祝平 余海云

妊娠期肺栓塞(PE)和深靜脈血栓形成(DVT)合稱為妊娠期靜脈血栓栓塞癥(PA-VTE).DVT的發(fā)生貫穿于整個孕期,發(fā)病高峰為孕晚期及產(chǎn)褥期,預(yù)防治療不及時可導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生[1].PE是導(dǎo)致孕產(chǎn)死亡的第七大主要原因,占孕產(chǎn)婦死亡的9%[2].研究表明,肺栓塞經(jīng)積極治療病死率可從40%降至1%[3].如何積極有效的DVT治療及預(yù)防肺栓塞的發(fā)生越來越受到產(chǎn)科、血管外科醫(yī)師的重視.現(xiàn)將本院收治的8例圍產(chǎn)期靜脈血栓栓塞癥病例資料進(jìn)行回顧性分析,以探討圍產(chǎn)期合并靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診治與預(yù)防措施.

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2017年12月本院共分娩8098例孕產(chǎn)婦,發(fā)生圍產(chǎn)期靜脈血栓栓塞癥患者8例,其中DVT 6例、DVT伴PE 1例、單發(fā)PE 1例.孕周28~42周,平均(35.8±3.62)周;年齡26~42歲,平均(31.6±3.28)歲;初產(chǎn)婦5例、經(jīng)產(chǎn)婦2例,產(chǎn)前發(fā)生2例、產(chǎn)后發(fā)生6例,產(chǎn)后病例中包括陰道分娩后1例、剖宮產(chǎn)術(shù)后5例.產(chǎn)前發(fā)生的孕周分別為31+3周、35+5周.產(chǎn)后發(fā)生時間2~72h,產(chǎn)后2h發(fā)生1例,2~24h發(fā)生4例,24~72h發(fā)生1例.合并肥胖3例,妊娠期糖尿病2例,子癇前期2例,體外受精-胚胎移植(IVF-ET)3例.雙胎1例,單胎7例.VTE發(fā)生部位在左下肢4例(其中伴肺栓塞1例)、右下肢1例、雙下肢1例、盆腔血管1例、肺栓塞1例.有剖宮產(chǎn)病史1例,否認(rèn)有血栓家族史.

1.2 臨床表現(xiàn) 主訴以小腿脹痛為主的4例、小腿腫脹為主的2例、以左側(cè)腰痛為主的1例.肺栓塞2例的主訴主要是胸悶、無明顯胸痛,其中1例在平產(chǎn)后2h突發(fā)胸悶、呼吸困難,而無下肢腫脹、疼痛、發(fā)熱等癥狀.查體:尺測患肢較健肢增粗約2~3cm,腓腸肌壓痛陽性.實驗室檢查:8例血液檢查示血小板、纖維蛋白生成增多,纖溶活性降低;凝血功能檢測D-二聚體定量4.07~45.5mg/L[參考值:≤28~34W(0.00~3.25mg/L),≥35W(0.00~3.5mg/L)];肺栓塞患者動脈血氣分析表現(xiàn)為低氧血癥.7例均通過彩超診斷,加壓彩超提示下肢靜脈內(nèi)徑增寬、內(nèi)有稍強(qiáng)回聲團(tuán),遠(yuǎn)端靜脈可見強(qiáng)光點漂浮.2例肺栓塞CT肺動脈血管造影提示肺動脈腔充盈缺損.病例資料詳見表1.

表1 8例PA-VTE患者的病例資料

1.3 治療措施 診斷明確后給予一般治療、抗凝治療、下腔靜脈濾器置入等.一般治療:臥床休息、抬高患肢、適當(dāng)使用利尿藥.抗凝治療:根據(jù)妊娠不同時期選用合適劑量的抗凝藥物.在此處理的基礎(chǔ)上,觀察患肢的腫脹、顏色、疼痛情況及胸悶、胸痛、呼吸困難、氧分壓等全身變化情況,結(jié)合妊娠不同時期決定進(jìn)一步治療方案.

2 結(jié)果

產(chǎn)前2例在低分子肝素抗凝并行臨時下腔靜脈濾器(IVCF)置入等治療后行剖宮產(chǎn)終止妊娠,產(chǎn)后繼續(xù)肝素皮下注射,14d后取出IVCF,復(fù)查治愈.1例陰道分娩后2h發(fā)生PE,因發(fā)生突然、病情進(jìn)展迅速,經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救后,肺動脈CT確診,給予抗凝等相關(guān)治療后治愈.剖宮產(chǎn)后發(fā)生5例,均采用一般治療和抗凝治療,其中1例因已伴發(fā)肺栓塞,為防止肺栓塞加劇行臨時下腔靜脈濾器置入,1例因肥胖、年齡38歲等高危因素,為防止肺栓塞發(fā)生行IVCF置入,治療后恢復(fù)良好.8例均未采用溶栓及取栓治療.

3 討論

3.1 PA-VTE預(yù)防 靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素,而孕產(chǎn)婦三種因素同時存在.雖然目前尚未明確哪種因素與PAVTE發(fā)生直接相關(guān),但目前認(rèn)為年齡(>35歲)、肥胖(體重指數(shù)≥30)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠、輔助生殖技術(shù)、有剖宮產(chǎn)史等是發(fā)生血栓的高危因素[4].因此,本院從2018年1月起對每個孕婦尤其有高危因素孕婦都進(jìn)行危險因素、風(fēng)險程度的評估.評估使用2015年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會指南中妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險因素評分表,最后根據(jù)得到的累積分推薦不同的VTE預(yù)防措施.不同孕婦不同孕期區(qū)別對待,鼓勵產(chǎn)前能活動的患者多活動,臥床患者采用腓腸肌按壓1次/2h、下肢穿彈力襪等措施;產(chǎn)后包括采用剖宮產(chǎn)術(shù)后24h強(qiáng)行患者下床活動、術(shù)后6h拔除導(dǎo)尿管、鼓勵患者采用術(shù)后鎮(zhèn)痛等措施;對有血栓高危因素的孕婦采用療程為10d的術(shù)后低分子肝素預(yù)防性抗凝治療.療效評估有待進(jìn)一步總結(jié).

3.2 PA-VTE診斷 圍產(chǎn)期DVT患者主要以下肢腫脹、脹痛、不能下床走路為主訴,產(chǎn)科DVT患者肢體腫脹常與孕期本身浮腫難以區(qū)別,容易忽略,但單側(cè)發(fā)生DVT的患肢腫脹較健側(cè)更明顯,有些臨床癥狀表現(xiàn)不典型的患者,如不明原因的腹痛或腰痛應(yīng)警惕DVT的發(fā)生,在本次病例中即有1例是以左側(cè)腹痛為主要表現(xiàn)的.從孕期發(fā)生的時間分布上分析,產(chǎn)后發(fā)病率(占62.5%)明顯高于產(chǎn)前,這與張穎[5]報道,產(chǎn)后VTE的發(fā)病率為產(chǎn)前的2~5倍相一致;從整個孕期分布分析,8例均發(fā)生在圍產(chǎn)期,這與DVT易發(fā)生于圍產(chǎn)期相一致.產(chǎn)后VTE發(fā)生的時間分析,2~72h,1例肺栓塞患者2h發(fā)作的臨床表現(xiàn)為呼吸困難,并且病情發(fā)展較快,要注意與羊水栓塞綜合癥相鑒別,因臨床表現(xiàn)相似,疾病進(jìn)展快,如未作出及時診斷,就會延誤搶救時機(jī),甚至為引起孕婦死亡.輔助檢查中下肢深靜脈超聲檢查是VTE的首選檢查方法,因敏感度、特異度高且無創(chuàng),已逐步代替下肢深靜脈造影,據(jù)郎景和[6]報道,下肢血管加壓超聲檢查,診斷下肢近端靜脈血栓的敏感度為98%,特異度為95%,本次分析7例均通過彩超診斷.對疑似肺栓塞的患者,行CT肺動脈血管造影檢查是適合的,但對于基層醫(yī)院來說,由于設(shè)備條件的限制,推廣相對困難,更需要有經(jīng)驗醫(yī)師來進(jìn)行診斷.

3.3 PA-VTE治療 一旦確診需積極治療,治療包括一般治療、抗凝、下肢靜脈濾器、溶栓等,并根據(jù)不同孕期采用相應(yīng)的方法.對于抗凝藥物的選用,需要考慮母親和胎兒雙方面因素,由于低分子肝素和普通肝素均不通過胎盤而作為推薦抗凝藥物,而低分子肝素使用簡單、效果似乎更好且安全性更高,作為優(yōu)先選擇[7],在本院治療8例均采用低分子肝素鈣針,用量調(diào)節(jié)是根據(jù)患者的體重或監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能(D-二聚體、APTT)等相關(guān)檢查,2例因需要終止妊娠,防止因椎管內(nèi)置管麻醉而導(dǎo)致增加血腫的風(fēng)險,故在剖宮產(chǎn)前24h改用普通肝素,至分娩后12h,再用低分子肝素治療.產(chǎn)后5例選用華法林抗凝、3例選用利伐沙班抗凝治療.抗凝治療時間主要依據(jù)臨床癥狀消失,彩色B超檢查無復(fù)發(fā)后停止,8例療程均為3個月.下肢靜脈濾器能有效地阻止脫落的栓子隨血流進(jìn)入周圍臟器,預(yù)防致死性肺栓塞的發(fā)生,但因安全及有效性的臨床試驗存在局限性,如何平衡需要更多的臨床證據(jù)[1].根據(jù)Salonen等[8]提出因產(chǎn)前需停用抗凝藥及分娩時因靜脈系統(tǒng)快速減壓導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變,可能造成栓子脫落,增加妊娠晚期及產(chǎn)褥期發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險.本次 4例采用了下肢靜脈濾器置入,產(chǎn)前2例,在征得患者及家屬同意后行置入術(shù),1例是產(chǎn)后伴發(fā)肺栓塞,已發(fā)生輕度的肺動脈高壓,為防止肺栓塞加劇,取得家屬同意后行置入術(shù),1例因肥胖(BMI=32.8)、年齡38歲等高危因素,為防止肺栓塞行置入術(shù).全部為臨時性,14d后均順利取出.效果滿意,未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥.對導(dǎo)管直接溶栓治療,因增加出血風(fēng)險與發(fā)生PE風(fēng)險而未被AT-10指南推薦,全身溶栓治療因母親出血風(fēng)險較高,對于不伴有低血壓的PE患者,建議先抗凝治療而非溶栓[7],所以對本次監(jiān)測8例患者,因發(fā)現(xiàn)及時都未出現(xiàn)持續(xù)和嚴(yán)重的低血壓,故未進(jìn)行溶栓治療.