張夢芹 楊洋 蔣永潑 蔡敏杰 徐穎鶴 林榮海*

急危重患者由于應(yīng)激狀態(tài)下人體血液重新分布,胃腸道血供相對不足,因此常伴有不同程度的腸道功能障礙.腸道功能障礙常表現(xiàn)為腸蠕動異常以及腸道黏膜屏障的破壞,一旦出現(xiàn)功能障礙,易引起腸道菌群破壞,菌群失調(diào),內(nèi)毒素吸收入血,腸道內(nèi)營養(yǎng)吸收障礙,最終導(dǎo)致危重患者病死率升高[1].腸道功能障礙被認為是全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭的重要始動因素之一[2].危重患者早期腸道功能復(fù)蘇有利于患者后期恢復(fù),提高生存率[3].目前,早期胃腸道復(fù)蘇主要采用腸內(nèi)營養(yǎng)及抑酸等治療,但單純的西醫(yī)治療仍無法在較短的時間內(nèi)有效改善危重患者的胃腸道功能.而我國中醫(yī)藥應(yīng)用于危重癥患者胃腸道功能障礙治療有一定的療效.因此,本資料采用大承氣湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對2016年6月至2017年5月期間在本院住院的危重患者進行臨床隨機對照研究,探究大承氣湯對危重患者的胃腸道保護作用及可能機制.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心前瞻性隨機臨床對照研究.納入自2016年6月至2017年5月,急性胃腸損傷(AGI)評分≥1分入住本科重癥患者,最后隨訪時間是2017年11月16號.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號:ChiCTR-INR-17010741),共納入患者共98例,男55例,女43例;年齡29~91歲,平均(67.47±16.23)歲.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)無法經(jīng)口進食需腸內(nèi)營養(yǎng)支持;(3)預(yù)期生存期≥7d;(4)無大承氣湯用藥禁忌證;(5)AGI評分≥1分;(6)患者或家屬同意加入本研究并簽署知情文書.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥;(2)哺乳期婦女及孕婦;(3)7d內(nèi)出院或死亡者;(4)未能按計劃完成治療的患者.

1.2 分組及治療方式 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的危重患者采用隨機數(shù)字法隨機分為對照組和治療組.其中對照組46例,治療組52例.治療組患者入院后先經(jīng)鼻飼管給予大承氣湯(大黃12g,厚樸15g,枳實12g,芒硝9g,浙江省臺州醫(yī)院中藥房濃煎至100ml),10ml/h,經(jīng)胃管鼻飼管給予10h,然后予百普力(紐迪希亞制藥有限公司,江蘇無錫)10ml/h行腸內(nèi)營養(yǎng),患者無腹脹、反流等情況,給予繼續(xù)加大,3d內(nèi)達到目標(biāo)熱卡25Kcal/(kg.d),治療7d,仍無法達到目標(biāo)熱卡60%,再考慮給予腸外營養(yǎng).對照組患者在入院后開始第1周使用安慰劑(生理鹽水)鼻飼10ml/h持續(xù)10h+百普力(紐迪希亞制藥有限公司,江蘇無錫)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療同實驗組.

1.3 主要觀測指標(biāo) 患者入院當(dāng)天在未進行治療前、治療后第3天及治療后第7天,對研究患者進行胃腸道功能AGI分級、APACHEII評分并檢測記錄前白蛋白、乳酸、降鈣素原(PCT)水平.

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件.分類變量使用χ2檢驗,等級變量使用Mann-Whitney-U檢驗,連續(xù)變量使用單因素方差分析檢驗.P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間APACHEII評分比較 見表1.

表1 兩組患者不同時間APACHEII評分比較[分,(±s)]

表1 兩組患者不同時間APACHEII評分比較[分,(±s)]

組別 入院時 第3天 第7天治療組 17.01±7.11 14.42±6262 13.42±6.60對照組 16.94±6.78 14.52±6.54 13.33±5.99 P值 0.957 0.941 0.940

2.2 兩組患者不同時間AGI評分比較 見表2.

表2 兩組患者不同時間AGI評分比較(n)

2.3 兩組患者不同時間前白蛋白水平比較 見表3.

表3 兩組患者不同時間前白蛋白水平比較[mg/dl,(±s)]

表3 兩組患者不同時間前白蛋白水平比較[mg/dl,(±s)]

分組 入院時 第3天 第7天治療組 16.73±9.45 14.49±6.88 19.25±9.16對照組 13.93±6.12 12.33±4.40 12.63±5.41 P值 0.090 0.072 0.000

2.4 兩組患者不同時間PCT及乳酸水平比較 見表4.

表4 兩組患者不同時間PCT及乳酸水平比較(±s)

表4 兩組患者不同時間PCT及乳酸水平比較(±s)

分組 PCT(ng/ml) 乳酸(mmol/L)入院時 第3天 第7天 入院時 第3天 第7天治療組 9.27±26.75 4.52±12.03 2.77±8.1 2.20±1.96 1.26±0.91 0.87±0.46對照組 12.38±33.65 7.27±16.46 6.24±8.54 1.98±1.74 1.33±0.82 1.21±0.81 P值 0.612 0.344 0.042 0.562 0.688 0.011

3 討論

急重癥患者常伴有腸道功能障礙[4],以腸道食物消化、營養(yǎng)吸收障礙及腸道黏膜屏障功能障礙為特點.臨床可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良,腸蠕動減弱乃至腸麻痹導(dǎo)致腹脹、腹腔內(nèi)高壓,長期腸麻痹致腸梗阻.腸道功能障礙是引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥及多器官功能障礙的重要因素之一[2,5].急重癥患者的胃腸道功能障礙的治療得到了國內(nèi)外臨床醫(yī)師廣泛的認可.危重癥患者胃腸功能障礙的病理生理機制與我國《傷寒論》所述"陽復(fù)太過,臟病還腑";"陽明之為病,胃家實是也"相似.大承氣湯亦是《傷寒論》所記載的重要方劑之一,有通里攻下、峻下熱結(jié)的療效.

危重癥患者體內(nèi)代謝有其自身特點:(1)危重癥患者由于機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或者難以控制的感染以及休克等應(yīng)激狀態(tài)下,體內(nèi)代謝處于高分解低合成狀態(tài),糖原、蛋白質(zhì)及脂肪在體內(nèi)大量分解.在該狀態(tài)下的患者蛋白質(zhì)分解率可比正常狀態(tài)下增加40%~50%[6],機體處于嚴(yán)重的氮負平衡狀態(tài);(2)受神經(jīng)、內(nèi)分泌及炎癥介子(IL-1、IL-6)等大量釋放及血液中高水平的兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等的影響,機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞,導(dǎo)致無氧代謝亢進,機體內(nèi)大量酸性代謝物聚集,引發(fā)酸中毒;(3)胰高血糖素分泌增加,雖然血糖升高,但體內(nèi)葡萄糖利用率降低,進一步阻礙胃腸道的能量代謝;(4)靜息狀態(tài)下能量消耗急劇增加,氧需求增加[7].

營養(yǎng)不良可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮,加重腸道黏膜功能障礙[8].而重癥患者中胃腸道功能障礙又致使住院期間營養(yǎng)吸收不良,進一步惡化患者營養(yǎng)狀態(tài),因此危重患者的腸道功能與臨床預(yù)后密切相關(guān).研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善危重患者的營養(yǎng)狀態(tài),改善腸道功能,顯著降低急重癥患者的感染率及死亡率[9].單純西醫(yī)治療重癥患者腸道功能障礙仍不能很好的實現(xiàn)恢復(fù)胃腸道動力,促進胃腸道黏膜營養(yǎng)吸收,調(diào)節(jié)胃腸道pH及腸道菌群.因此中西醫(yī)整合研究胃腸動力問題非常有必要,甚至是醫(yī)學(xué)進步的革命性階段[10].關(guān)波等[11]研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯能顯著的促進大鼠的胃腸道蠕動.何運梯等[12]回顧性分析112例危重患者胃腸道功能狀態(tài)報道大承氣湯能夠有效的減少危重患者腸道功能障礙的發(fā)生,維持患者胃內(nèi)pH.楊潤華等[13]通過研究不同時期服用大承氣湯對危重患者腸道復(fù)蘇的影響發(fā)現(xiàn),早期應(yīng)用大承氣湯有利于腸道功能恢復(fù).本研究發(fā)現(xiàn),大承氣湯治療組患者治療后第7天AGI評分較對照組顯著好轉(zhuǎn),且前白蛋白較對照組顯著升高(P<0.05),提示大承氣湯可以促進胃腸蠕動的恢復(fù)、減輕患者腹脹、促進排便排氣,改善危重患者腸道吸收功能,減少住院期間危重患者營養(yǎng)條件惡化的發(fā)生率.

胃腸道內(nèi)有龐大數(shù)量的菌群,正常狀態(tài)下,這些菌群參與調(diào)節(jié)人體營養(yǎng)代謝有利于機體的營養(yǎng)吸收、免疫調(diào)節(jié)、參與藥物代謝、參與維持腸道黏膜屏障的完整性.對于危重患者應(yīng)激狀態(tài)下機體血液重新分配、氧耗增加.由于胃腸道是低氧條件敏感性器官,低氧低血供條件下致胃腸道血供、氧分不足,腸道黏膜糜爛、潰瘍,腸道蠕動能力減弱乃至麻痹引發(fā)腸梗阻.腸道內(nèi)環(huán)境改變,腸道菌群無氧代謝增加,毒害代謝產(chǎn)物急劇積累.在腸道黏膜破損、通透性增加及腸蠕動減弱的條件下,這些內(nèi)毒素及菌群通過腸道進入機體血液,激活機體免疫系統(tǒng),引起嚴(yán)重全身炎癥性反應(yīng).

大承氣湯可以促進胃腸蠕動,清除腸道內(nèi)瘀滯的毒性代謝產(chǎn)物,維持腸道菌群的動態(tài)平衡,能夠改善胃腸道黏膜的血供狀態(tài),減小腸道黏膜的通透性,下調(diào)TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥介質(zhì)的釋放,減輕腸道局部炎癥反應(yīng),從而對胃腸道黏膜起到保護作用.

本資料結(jié)果顯示,接受大承氣湯治療后的患者,炎癥反應(yīng)指標(biāo)PCT較對照組明顯較低.進一步證實了大承氣湯可以降低體內(nèi)炎癥反應(yīng),有免疫調(diào)節(jié)的功效,其機制可能是通過改善胃腸道蠕動,增加腸道排空,減少毒性代謝產(chǎn)物在腸內(nèi)的滯留和吸收,維持腸道菌群的平衡,促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,上調(diào)NK、CD3+、CD4+細胞計數(shù),增強機體自身免疫,以及減少IL-6、IL-1β、TNF-α等炎癥介質(zhì)的釋放.此外,本研究還發(fā)現(xiàn)大承氣湯治療組患者的乳酸水平明顯低于對照組患者,表明大承氣湯促進急重癥患者的胃腸道功能恢復(fù),增加胃腸道的營養(yǎng)及水分吸收,有利于患者液體平衡,減少住院期間靜脈液體補充量.

綜上所述,早期應(yīng)用大承氣湯可以對急危重患者的腸道功能起到治療作用,恢復(fù)患者腸道功能,減輕全身炎癥反應(yīng),其機制可能是促進腸道蠕動、調(diào)節(jié)腸道菌群、減少內(nèi)毒素的吸收;減輕局部炎癥、減少炎癥因子的釋放、保護腸道黏膜屏障.