劉伶竹

【摘 要】目的：探討循證藥學(xué)對(duì)臨床抗生素合理應(yīng)用的影響。方法：在醫(yī)院2016年9月至2018年9月期間診治的需進(jìn)行抗生素治療的住院患者中選取120例作研究對(duì)象，按摸球法隨機(jī)分組：對(duì)照組（n=60）采取常規(guī)方法用藥，研究組（n=60）以循證藥學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行用藥，就2組患者治療效果、臨床癥狀改善情況、抗生素的起效時(shí)間及使用時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：①研究組患者經(jīng)抗生素治療后的整體治療有效率（96.7%）遠(yuǎn)高于對(duì)照組（82.0%）（X2=6.519，P=0.011）;②治療后，2組患者的高熱、炎癥、血象異常、咳喘四項(xiàng)臨床癥狀嚴(yán)重程度總評(píng)分均低于治療前（t=180.748、47.438，P=0.000），其中研究組總評(píng)分低于對(duì)照組（t=17.664，P=0.000）;③研究組患者的藥物起效時(shí)間、使用時(shí)間均短于對(duì)照組（t=9.112、9.393，P=0.000）。結(jié)論：循證藥學(xué)對(duì)臨床抗生素合理應(yīng)用有正性影響，可改善治療效果，控制臨床癥狀，且療程短、起效快，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】循證藥學(xué);抗生素;合理應(yīng)用;起效時(shí)間;臨床癥狀

伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展、廣譜性抗生素大量使用，臨床抗生素合理應(yīng)用問題日益受到社會(huì)各界關(guān)注。近期，相當(dāng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始在設(shè)立藥師一職，以求解決抗生素不合理應(yīng)用情況，但在臨床實(shí)踐中，多數(shù)藥師未能接受過系統(tǒng)化學(xué)教育，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，容易產(chǎn)生畏懼心理，在與臨床醫(yī)師進(jìn)行工作交流期間，理論、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏，無法達(dá)到合理應(yīng)用抗生素的目標(biāo)。因此，醫(yī)院在設(shè)立藥師職位的同時(shí)，還應(yīng)改變以往的藥學(xué)服務(wù)模式，建議采取循證藥學(xué)服務(wù)模式，其可確?？股睾侠響?yīng)用，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)、療程長(zhǎng)等一系列不合理應(yīng)用所致不良事件。當(dāng)前，已有研究證明，循證藥學(xué)在臨床合理用藥方面效果肯定，可有效預(yù)防重復(fù)用藥、藥物配伍不合理等情況，保證患者用藥安全、有效[1]。因此，筆者推測(cè)循證藥學(xué)在促進(jìn)抗生素臨床合理應(yīng)用中也有一定可行性，但上述思路是否正確？有待進(jìn)一步證明。為此，筆者開展了本次分組對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)一組有抗生素治療需求的住院患者進(jìn)行隨機(jī)分組，以不同方法指導(dǎo)應(yīng)用抗生素，并以治療效果、臨床癥狀改善情況、抗生素的起效時(shí)間及使用時(shí)間作為結(jié)果判定指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次課題研究均在醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核、監(jiān)督下進(jìn)行：納入有抗生素治療需求的住院患者120例，納入時(shí)間是2016年9月至2018年9月，按摸球法隨機(jī)分成對(duì)照組、研究組，均60例。其中，對(duì)照組患者實(shí)行常規(guī)方式用藥：男30例，女30例;年齡為18～75歲，平均年齡為（44.6±3.6）歲;疾病類型：呼吸系統(tǒng)感染19例，敗血癥12例，泌尿系統(tǒng)感染10例，皮膚組織感染10例，膽道感染9例;研究組患者以循證藥學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行用藥：男31例，女29例;年齡為19～75歲，平均年齡為（44.7±3.1）歲;疾病類型：呼吸系統(tǒng)感染18例，敗血癥13例，泌尿系統(tǒng)感染9例，皮膚組織感染11例，膽道感染9例;兩組患者除用藥方式不同外，其余病歷資料如疾病類型、性別分布以及年齡等均保持了同質(zhì)性（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀與體征分析等明確診斷為感染性疾病;②患者均安排住院治療，且既往病歷資料完整;③參與本研究前未接受過其他治療干預(yù);④患者、家屬對(duì)本研究過程、目的、注意事項(xiàng)等均知情同意;

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情惡化，抗生素治療無效;②用藥期間擅自減少藥量、私自拔管等不遵醫(yī)囑者;③患者無法獨(dú)立思考、正常溝通者。

1.3 方法

對(duì)照組：應(yīng)用常規(guī)方法使用抗生素治療，即由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、抗生素使用說明書、既往治療經(jīng)驗(yàn)制定具體的抗生素使用方案，包括用藥劑量、次數(shù)、療程等;

研究組：以循證藥學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行用藥，即按照提出問題、檢索循證依據(jù)、分析評(píng)價(jià)循證依據(jù)、參考循證依據(jù)用藥、評(píng)價(jià)臨床用藥工作的步驟，合理應(yīng)用抗生素，保證患者采取抗生素治療的安全性、有效性，操作流程如下：

（1）提出問題：建立循證藥學(xué)小組，以集體討論方式總結(jié)既往抗生素臨床不合理應(yīng)用情況，確定需要干預(yù)的內(nèi)容、需要解決的問題，遵照循證醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)一步確定要解決的問題。

（2）檢索循證依據(jù)：探索科學(xué)的依據(jù)是解決臨床合理應(yīng)用抗生素問題的前提與基礎(chǔ)，小組成員根據(jù)問題癥結(jié)制定針對(duì)性的檢索策略，以收集、檢索文獻(xiàn)方式探查循證依據(jù)。其中，文獻(xiàn)檢索范圍包括國內(nèi)外全部已發(fā)表文獻(xiàn)，包括中國期刊數(shù)據(jù)庫、衛(wèi)生部發(fā)布的各種法規(guī)、本組入選對(duì)象疾病治療用藥指南以及說明書、《新編藥物學(xué)》等，原始研究、濾過和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)可通過谷歌、百度等電子搜索引擎檢索專業(yè)期刊與國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行，但需要核實(shí)資料來源、出處;其中，Cochrane圖書館為循證醫(yī)學(xué)最常用的資料庫之一，也是當(dāng)前最全面的薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫，經(jīng)專家嚴(yán)格篩選、評(píng)價(jià)出的最新證據(jù)推薦給臨床醫(yī)師，幫助實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。然而，并非所有抗生素均可收集到證據(jù)，部分資料無法得到，要求醫(yī)師和藥師自行建立證據(jù)，比如藥物耐受性，不同地區(qū)、醫(yī)院之間存在差異，這些資料無法獲得，要求自己建立，而在尋找科學(xué)依據(jù)過程中，對(duì)于提高藥師素質(zhì)、促進(jìn)醫(yī)院藥物學(xué)發(fā)展十分有益。

（3）分析評(píng)價(jià)循證依據(jù)：循證醫(yī)學(xué)尚無專業(yè)證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，目前主要采取循證醫(yī)學(xué)對(duì)于研究證據(jù)分級(jí)與評(píng)價(jià)方法，其可靠性從高到低可將證據(jù)分成五級(jí)，其中I級(jí)者為全部隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或者M(jìn)eta分級(jí);II級(jí)者為單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果;III級(jí)者為設(shè)立了對(duì)照組、但未使用隨機(jī)方法分組實(shí)驗(yàn);IV級(jí)者為專家意見以及描述性研究比如系列報(bào)道、個(gè)案報(bào)告、臨床事例等。療效評(píng)價(jià)應(yīng)重視臨床治療有效性、安全性和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，對(duì)抗生素用藥是否合理進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，在臨床實(shí)踐中尤其重視衛(wèi)生部制定的各種法規(guī)，這是因?yàn)樾l(wèi)生部頒布的法規(guī)本身是經(jīng)循證后確定的，對(duì)規(guī)范臨床用藥具備明顯約束力。此外，臨床實(shí)踐指南具有重要參考意義，是針對(duì)某一特定問題、并以循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)、系統(tǒng)制定出的指導(dǎo)性意見，可幫助臨床醫(yī)師與藥師作出恰當(dāng)處理方案。

（4）參考循證依據(jù)用藥：將評(píng)價(jià)分析的證據(jù)用于臨床用藥干預(yù)中，并審慎評(píng)價(jià)、應(yīng)用所獲得的證據(jù)，且獲得循證依據(jù)后，應(yīng)向醫(yī)師、護(hù)理人員、病人闡述自己觀點(diǎn)，獲得大家一致認(rèn)可與配合后，可增加說服力，體現(xiàn)臨床藥師工作能力。

（5）評(píng)價(jià)臨床用藥工作：記錄臨床用藥的干預(yù)過程，并觀察其用藥干預(yù)前后的臨床效果與安全性，對(duì)其做好公正評(píng)價(jià)，從而為往后的抗生素治療干預(yù)行為積累臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷提高合理應(yīng)用抗生素的能力。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者用藥后，疾病相關(guān)體征、臨床癥狀的檢查結(jié)果變化，評(píng)估其整體治療效果：①治療3d后，患者疾病相關(guān)體征、臨床癥狀的檢查結(jié)果與健康人群相一致，視為顯效;②治療3～7d后，患者疾病相關(guān)體征、臨床癥狀的檢查結(jié)果與健康人群相一致，視為有效;③治療7d后，患者疾病相關(guān)體征、臨床癥狀的檢查結(jié)果均明顯改變，甚至病情加重，視為無效[2];整體治療有效率=顯效人數(shù)與有效人數(shù)之和/總?cè)藬?shù)×100%。

（2）觀察患者臨床癥狀改善情況，其臨床癥狀改善情況包括高熱、炎癥、血象異常、咳喘，按無、輕度、中度、重度四級(jí)評(píng)分方式進(jìn)行評(píng)分，依次是0分、1分、2分、3分，總分?jǐn)?shù)是14分，評(píng)分越高，表示患者臨床癥狀越重。

（3）觀察兩組患者使用抗生素后的起效時(shí)間、使用時(shí)間，其中起效時(shí)間指的是患者用藥后至臨床癥狀明顯改善時(shí)間，使用時(shí)間是用藥后直至治愈的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異表示為P<0.05：（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）行t檢驗(yàn)，（%）行X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

研究組患者經(jīng)抗生素治療后的整體治療有效率是96.7%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的82.0%（P<0.05），詳見表1。

2.2 臨床癥狀改善情況

治療后，2組患者的高熱、炎癥、血象異常、咳喘四項(xiàng)臨床癥狀嚴(yán)重程度總評(píng)分均低于治療前，其中研究組總評(píng)分低于對(duì)照組，上述臨床癥狀嚴(yán)重程度總評(píng)分組間和組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)性意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 抗生素藥物起效時(shí)間、使用時(shí)間

研究組患者的藥物起效時(shí)間、使用時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），詳見表3。

3 討論

抗生素是在二十世紀(jì)二十年代發(fā)現(xiàn)的，提取自高等動(dòng)植物、微生物等中，是一種可干擾細(xì)胞發(fā)育的化學(xué)物質(zhì)，可劃分為抗腫瘤、抗微生物兩種，是一名英國細(xì)菌學(xué)家在實(shí)驗(yàn)期間無意中發(fā)現(xiàn)，而隨后經(jīng)科學(xué)家不斷研究，將其中有效物質(zhì)提取出來，成為了細(xì)菌感染治療的高效藥物[3～5]?？股鼐哂蝎@取方便、應(yīng)用范圍廣泛、臨床療效良好等優(yōu)越性，迄今發(fā)現(xiàn)的抗生素已經(jīng)達(dá)到了上萬種，而抗生素種類不同，所致療效也有差異[6～8]。因此，抗生素作為一種特殊藥品類型，要求針對(duì)患者病情進(jìn)行合理應(yīng)用，以此控制其感染，若出現(xiàn)不合理應(yīng)用情況，可引發(fā)一系列問題，比如耐藥性增加、過敏反應(yīng)等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)耳鳴、心悸、頭暈?zāi)垦?、呼吸困難、腹瀉、血壓下降等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[9～10]。因此，合理應(yīng)用抗生素已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的難題之一[11]。

然而，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況得知，藥師綜合素質(zhì)的上升空間很大，無法僅依賴藥師專業(yè)技能實(shí)現(xiàn)抗生素合理應(yīng)用的目標(biāo)，而應(yīng)借助良好的藥學(xué)服務(wù)[12～13]。循證藥學(xué)是一種以證據(jù)作為基礎(chǔ)的藥學(xué)模式，又名“遵循證據(jù)的藥學(xué)”，要求藥師在收集、評(píng)價(jià)科研證據(jù)、評(píng)估證據(jù)科學(xué)性的基礎(chǔ)上，制定合理的藥物治療決策，從而提高用藥合理性[14～15]。因此，相當(dāng)部分學(xué)者認(rèn)為，循證藥學(xué)是彌補(bǔ)國內(nèi)藥師特別是年輕藥師“經(jīng)驗(yàn)欠缺”、“畏難情緒”等缺陷的重要方式，藥師在循證藥學(xué)指導(dǎo)下制定抗生素使用方案，期間強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù)，而非直覺所得的臨床經(jīng)驗(yàn)，可有理有據(jù)地指出抗生素不合理應(yīng)用的原因所在，并提出最佳方案[16～18]。同時(shí)，藥師在抗生素應(yīng)用過程中利用循證藥學(xué)，基本精神、核心內(nèi)容即尋找、分析、運(yùn)用證據(jù)，要求藥師應(yīng)用新技巧，廣泛收集有效資料，使用正確評(píng)價(jià)方法，篩選出最有效證據(jù)，用于指導(dǎo)抗生素的臨床應(yīng)用，可提高藥師綜合能力，幫助其獲得扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，并培養(yǎng)其縝密邏輯思維、統(tǒng)計(jì)分析能力、溝通能力、使用互聯(lián)網(wǎng)快速獲得信息能力[19]。

基于上述分析，我院在臨床應(yīng)用抗生素中引入循證藥學(xué)服務(wù)，獲得良好效果，而為證明其優(yōu)越性，筆者開展了本次分組對(duì)照試驗(yàn)，獲得了理想結(jié)果：研究組經(jīng)抗生素治療后的整體治療有效率高達(dá)96.7%，高于對(duì)照組，這一點(diǎn)與汪元元[20]的研究結(jié)果（觀察組治療有效率是96.0%，高于對(duì)照組的68.0%）相一致，且該組治療后的項(xiàng)臨床癥狀嚴(yán)重程度總評(píng)分低于對(duì)照組，藥物起效時(shí)間、使用時(shí)間較短，直觀體現(xiàn)了循證藥學(xué)在抗生素合理應(yīng)用中的積極作用，可改善療效、縮短療程、早期見效，值得推廣。

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