金科 ，褚榮濤 ，孫成法 ，張志越 ，程序曲 ，施振華 ，支文勇 ，趙富文

1.江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇太倉(cāng) 215400；2.江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇常熟 215500

垂體瘤是比較常見的顱內(nèi)腫瘤，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%～15%，人群發(fā)生率一般為1/10萬(wàn)。常有內(nèi)分泌紊亂，頭痛，視力、視野障礙等臨床表現(xiàn)[1-2]。該院從2007年1月—2017年12月共收治76例垂體瘤患者，在顯微鏡及內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤，手術(shù)效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男31例，女45例，年齡18～73歲主要臨床表現(xiàn)為視力下降和或視野缺損33例，頭痛頭暈45例，性功能減退22例，閉經(jīng)泌乳不育或月經(jīng)不規(guī)則26例，肢端肥大7例，Cushing病容2例，意外發(fā)現(xiàn)2例。經(jīng)病理確診無(wú)功能腺瘤23例，功能性腺瘤53例。其中生長(zhǎng)激素腺瘤12例，術(shù)前GH 3.725～23.41 ng/mL泌乳素腺瘤35例，術(shù)前PRL 98.23～425.12 ng/mL促性腺激素腺瘤4例，1例雌二醇為75.23 pg/mL，余3例激素正常。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤2例，晨8時(shí)皮質(zhì)醇 、ACTH 分 別 為 308 ng/mL，150 ng/L；449 ng/mL，117 ng/L。該次研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者以及家屬完成知情同意書簽署。

1.2 影像學(xué)資料

CT及MR檢查：腫瘤直徑＜10 mm 29例 （微腺瘤），10～30 mm 37 例（大腺瘤），＞30 mm 10 例（巨腺瘤）。垂體瘤位于鞍隔內(nèi)40例，突破鞍膈向鞍上生長(zhǎng)36例，其中2例向海綿竇兩側(cè)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)不同程度包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。

1.3 方法

均行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)、內(nèi)分泌檢查，雙眼視力、視野檢查，鞍區(qū)MRI平掃+增強(qiáng)，蝶竇薄層掃描了解蝶竇氣化情況，該組蝶竇都呈鞍型。GH腺瘤患者應(yīng)注意心臟疾患?；颊咝g(shù)前3 d起口服強(qiáng)的松5 mg tid，呋麻滴鼻液滴鼻，術(shù)前1 d剪鼻毛。經(jīng)口全麻插管成功后取仰臥位，頭高腳低位15°，頭部后仰約15°，使鼻腔縱軸垂直地面。腫瘤對(duì)稱者取右側(cè)鼻腔或?qū)挻髠?cè)進(jìn)入，腫瘤位于偏側(cè)時(shí)，從對(duì)側(cè)鼻孔進(jìn)入。碘伏棉簽消毒鼻腔，1:10萬(wàn)腎上腺素棉片收斂鼻腔粘膜。使用德國(guó)目樂手術(shù)顯微鏡，Zeppelin公司0°、30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及監(jiān)視系統(tǒng)。在中上鼻甲交界處鼻中隔黏膜切開長(zhǎng)約1 cm。沿鼻中隔分離鼻粘膜，置入擴(kuò)鼻器。將軟骨推向?qū)?cè)，咬除垂直板，剝離直至蝶竇前壁。內(nèi)鏡下辨認(rèn)蝶篩隱窩和蝶竇開口，以犁骨中線為基準(zhǔn)，咬骨鉗咬開蝶竇，骨窗約1.5 cm×1.5 cm。骨蠟止血，切除蝶竇內(nèi)粘膜并電凝止血。仔細(xì)辨認(rèn)鞍底，骨鑿鑿開，咬除骨窗，直徑約1 cm。鞍內(nèi)穿刺，無(wú)回血，“十”字切開硬膜。部分患者鞍底骨質(zhì)菲薄或腫瘤組織已經(jīng)破入蝶竇腔，用吸引器輕觸即可打開鞍底。顯微鏡及內(nèi)鏡輔助下用取瘤鉗、刮匙、吸引器切除腫瘤。嚴(yán)密止血，殘腔內(nèi)填塞止血紗布、明膠海綿，人工硬膜生物膠封閉鞍底，蝶竇內(nèi)明膠海綿填塞。取出擴(kuò)鼻器，鼻粘膜，鼻中隔軟骨及骨性鼻中隔予復(fù)位。雙側(cè)鼻腔予凡士林紗條或膨脹海綿填塞。術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)液，預(yù)防感染等治療。平臥3 d左右，鼻腔填塞物3 d后拔除?？诜?qiáng)的松5 mg tid，出院后逐步減量，共服1個(gè)月。

所有患者術(shù)后出院前復(fù)查MRI，以后每半年復(fù)查一次。功能性腺瘤患者術(shù)后即復(fù)查內(nèi)分泌情況。所有患者出院后每個(gè)月門診隨訪，復(fù)查癥狀恢復(fù)情況及激素水平，激素水平正?；虍惓＝?jīng)糾正后每6個(gè)月復(fù)診1次。MRI復(fù)查未見腫瘤殘余，定義為全切，見少量殘余定義為次全切。隨訪3～24月，平均12.1個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例全切除70例（92.1%，70/76），次全切除6例。頭痛頭暈好轉(zhuǎn)45例（100.0%），性功能減退好轉(zhuǎn)22例（100.0%），視力視野障礙恢復(fù)好轉(zhuǎn) 27例（81.8%，27/33），見表1。全切除患者同次全切除患者在癥狀好轉(zhuǎn)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.806,0.478,1.012，P＞0.05）。

表1 所有患者癥狀好轉(zhuǎn)情況對(duì)比分析[n(%)]

無(wú)功能腺瘤組：微腺瘤3例均全切；大腺瘤12例，10例全切，2例次全切。視力視野障礙9例，術(shù)后恢復(fù)好轉(zhuǎn)7例；巨腺瘤8例，全切7例，次全切1例。視力視野障礙8例，術(shù)后恢復(fù)好轉(zhuǎn)6例。該組腫瘤全切率86.9%（20/23），視力視野恢復(fù)好轉(zhuǎn)率76.4%（13/17）。

功能性腺瘤組：微腺瘤26例均全切；大腺瘤25例，全切22例，次全切3例。視力視野障礙14例，術(shù)后恢復(fù)好轉(zhuǎn)13例。巨腺瘤2例均全切。視力視野障礙2例，術(shù)后恢復(fù)好轉(zhuǎn)1例。術(shù)后激素水平均恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn)。停經(jīng)泌乳，月經(jīng)不規(guī)則35例都治愈。肢端肥大癥狀改善3例（42.8%，3/7）。Cushing病容均好轉(zhuǎn)（100.0%，2/2）。

術(shù)后發(fā)生尿崩5例，病程3～7 d，予雙克、卡馬西平或彌凝、尿崩停好轉(zhuǎn)。低鈉血癥4例，予補(bǔ)充鈉鹽好轉(zhuǎn)。腦脊液漏4例，2例適當(dāng)頭高位臥床2周好轉(zhuǎn)，1例腰大池引流好轉(zhuǎn)，1例再次手術(shù)，取自體脂肪修補(bǔ)鞍底好轉(zhuǎn)。12例出現(xiàn)垂體功能低下，1例陽(yáng)痿，雄激素低下，予補(bǔ)充睪酮，5例出現(xiàn)甲減，T3、TSH偏低，予補(bǔ)充甲狀腺素片，6例皮質(zhì)醇、ACTH偏低，予強(qiáng)的松替代治療。4例出現(xiàn)術(shù)后血糖偏高 （非糖尿病患者，血糖＞10 mmol/L），1例予胰島素，1例予飲食控制，2例口服拜糖平好轉(zhuǎn)，出院時(shí)血糖已正常并停藥。所有手術(shù)均順利完成，無(wú)死亡病例。無(wú)遲發(fā)型蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率（38.2，29/76）。尿崩及腦脊液漏均發(fā)生于大腺瘤或巨腺瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。低鈉血癥、垂體功能低下、高血糖的發(fā)生和腫瘤大小無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高血糖及垂體功能低下在功能性腺瘤中更易發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

6例次全切者予伽瑪?shù)吨委煟壳拔匆姀?fù)發(fā)。術(shù)后PRL仍偏高者口服溴隱亭至正常范圍。4例不孕患者均懷孕生子。

3 討論

垂體瘤是自垂體前葉、后葉、顱咽管上皮殘存細(xì)胞出現(xiàn)的腫瘤，對(duì)患者健康帶來(lái)一定損害，臨床多需實(shí)施手術(shù)治療。經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)是垂體瘤患者的常用手術(shù)方式之一，存在良好治療效果，近年來(lái)，顯微鏡及內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)在垂體瘤患者臨床治療中也逐漸被使用[3-4]。

對(duì)垂體瘤患者實(shí)施顯微鏡及內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療的時(shí)候，需要注意以下要點(diǎn)。①當(dāng)垂體瘤患者腫瘤位于偏側(cè)的時(shí)候，多建議自對(duì)側(cè)鼻孔進(jìn)入，維持手術(shù)縱軸于同一直線上，進(jìn)而有助于手術(shù)操作。②手術(shù)之前需要對(duì)垂體瘤患者腫瘤部位予以明確，對(duì)硬膜切開的時(shí)候接近腫瘤。手術(shù)過程中需要自垂體瘤患者中線入路，防止對(duì)垂體瘤患者鞍旁血管神經(jīng)帶來(lái)一定損害，維持垂體瘤患者鼻中隔黏膜的完整[5]。③對(duì)垂體瘤患者蝶篩隱窩予以尋找，明確垂體瘤患者蝶竇開口位置，對(duì)蝶竇前壁予以除去，防止對(duì)垂體瘤患者蝶竇外側(cè)壁相關(guān)視神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈或海綿竇等帶來(lái)一定損害和不良影響[6]。④若垂體瘤患者竇腔存在骨化不佳情況，其間隔相對(duì)較為復(fù)雜，對(duì)垂體瘤患者鞍底結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)存在一定難度，手術(shù)中建議于C臂機(jī)觀察下，于垂體瘤患者鞍底部位采取剝離匙實(shí)施定位[7-12]。⑤需求將垂體瘤患者腫瘤組織盡量全部除去。如果垂體瘤患者的腫瘤體積并不是太大，對(duì)垂體瘤患者鞍底硬膜的切開需要和腫瘤大小、腫瘤部位予以結(jié)合，保證能夠獲得良好手術(shù)視野以及方便手術(shù)操作，不可以太高或是太偏著外面，防止垂體瘤患者海綿竇出現(xiàn)大出血情況。也不可太多將垂體瘤患者鞍底前上骨質(zhì)除去。如果垂體瘤患者的腫瘤體積相對(duì)比較大，盡量將垂體瘤患者鞍底予以廣泛切開，兩側(cè)直到垂體瘤患者海綿竇內(nèi)側(cè)壁的位置，上面到達(dá)鞍結(jié)節(jié)部位。⑥對(duì)垂體瘤患者的硬膜予以充分切開，明確其硬膜顏色情況，如果是深藍(lán)色代表是海綿間竇。對(duì)側(cè)方腫瘤采取00鏡或是300鏡觀察下予以去除。⑦如果腫瘤往鞍上浸潤(rùn)情況比較多，建議將鞍結(jié)節(jié)除去，使鞍結(jié)節(jié)硬膜掀起，采取300鏡輔助或是直視之下將其除去[13-15]。⑧對(duì)侵襲性腺瘤，手術(shù)過程中需于內(nèi)鏡下下明確腫瘤和腫瘤附近殘存垂體情況，實(shí)施擴(kuò)大切除操作，采取刮匙對(duì)腫瘤侵襲位置予以清除[13]。⑨切掉腫瘤之后予以充分止血，對(duì)鞍內(nèi)出血適宜壓迫止血[16]，因?yàn)殡娮茣?huì)引發(fā)正常垂體組織受損，盡量不要采取大功率實(shí)施燒灼止血[17]。⑩由于垂體瘤患者鼻腔被填塞，當(dāng)垂體瘤患者完全清醒后，將其氣管中、口咽部相關(guān)滲血及分泌物除去，再將氣管插管拔掉，防止出現(xiàn)窒息情況，而且，術(shù)后規(guī)避呼吸道感染[18]，同時(shí)，術(shù)后對(duì)患者實(shí)施預(yù)防感染治療等。

該次研究中，所有病例全切除70例，次全切除6例，頭痛頭暈好轉(zhuǎn)45例，性功能減退好轉(zhuǎn)22例，視力視野障礙恢復(fù)好轉(zhuǎn)27例，全切除患者同次全切除患者在癥狀好轉(zhuǎn)率方面無(wú)明顯差異，表明經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)實(shí)施可行性。

綜上所述，顯微鏡及內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療的垂體瘤患者療效較好，垂體瘤患者手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后垂體瘤患者恢復(fù)較快，垂體瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，存在臨床推廣應(yīng)用意義。