吳玉琴 ，王云 ，范琳 ，賈宇秋

1.泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇泰州 225300；2.泰州市人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇泰州 225300

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)系神經(jīng)內(nèi)科常見病，致殘率及致死率均很高，且預(yù)后與及時(shí)規(guī)范的治療、護(hù)理、康復(fù)有密切關(guān)聯(lián)。該病為腦動(dòng)脈血管病變，當(dāng)患者腦動(dòng)脈由于粥樣硬化（血栓形成）或其他病因（栓子）導(dǎo)致腦動(dòng)脈閉塞后，相應(yīng)供血區(qū)域腦神經(jīng)元出現(xiàn)缺血、缺氧，從而形成各類功能性障礙，而吞咽功能障礙就是其典型功能性障礙之一。文獻(xiàn)報(bào)道[1]吞咽障礙在急性腦梗死患者中較普遍，發(fā)病率高達(dá)30%～45%，這種并發(fā)癥將影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命。所以，對于急性腦梗死伴吞咽困難患者，臨床應(yīng)準(zhǔn)確判斷、及時(shí)處理，以避免營養(yǎng)不良、體質(zhì)下降、吸入性肺炎等不良后果[2]。選取時(shí)間段2017年10月—2018年10月為研究時(shí)段，對28例急性腦梗死伴吞咽障礙患者進(jìn)行了針對性的康復(fù)護(hù)理，并與常規(guī)護(hù)理病例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)內(nèi)科病房收住的56例急性腦梗死伴吞咽障礙患者，按照入院順序單雙號(hào)分為對照組和康復(fù)組，每組28例。對照組中，男16例，女12例；年齡在 36～87 歲，平均為（62.21±2.11）歲；文化程度：20例學(xué)歷大專以下，8例學(xué)歷大專及以上。康復(fù)組中男15例，女 13例；年齡在 41～86歲，平均為（61.26±2.22）歲；文化程度：23例學(xué)歷為大專以下，5例為大專及以上。兩組間年齡、性別、文化程度間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT及MRI影像學(xué)檢查證實(shí)，急性腦梗死診斷依據(jù)全國第四屆腦血管會(huì)議所制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②吞咽功能評估應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表（SSA）工具，分值為18～46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差（分別根據(jù)唾液、食物、水、口腔等的誤咽分為7級(jí)）。將評分＞22分者納入研究。所有患者均簽署知情同意書；該次研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神障礙及癡呆患者；合并昏迷患者；不同意納入該研究者。

1.2 方法

對兩組患者均采取抗栓、穩(wěn)定血壓、降顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥等基礎(chǔ)干預(yù)方案,掌握患者的全面資料，實(shí)施飲食指導(dǎo)、心理照護(hù)等健康教育。

康復(fù)組在康復(fù)師的指導(dǎo)下，針對患者的個(gè)性化的康復(fù)要求，增加康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容，并制定計(jì)劃。具體康復(fù)內(nèi)容:①床邊放置健康宣教路徑單，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，建立良好關(guān)系，每天早中晚3次到患者床邊看望，每次的時(shí)間控制為10 min，如為患者及家屬講解吞咽障礙產(chǎn)生的原因、危害、相關(guān)的注意事項(xiàng)，講解成功治療的案例，提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②責(zé)任護(hù)士協(xié)助并觀察患者進(jìn)餐情況，保持病房潔凈、舒適，減少周邊噪音，為患者營造一個(gè)良好的環(huán)境，避免導(dǎo)致患者產(chǎn)生嗆咳癥狀，依據(jù)患者的病況，為患者選擇最佳的進(jìn)食體位，在進(jìn)食時(shí)，盡量坐著，不要半坐臥或側(cè)臥，盡量避免食物漏出導(dǎo)致誤咽癥狀，在選擇食物時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，由營養(yǎng)師為患者提供飲食計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行飲食指導(dǎo)[3]。③康復(fù)師查看患者身體康復(fù)速度，物理康復(fù)師引導(dǎo)患者實(shí)施頭頸部控制鍛煉，主要活動(dòng)頸部，進(jìn)行點(diǎn)頭-仰頭-左右擺頭-聳肩等，每次鍛煉的時(shí)間控制在20 min，每天鍛煉1次；實(shí)施咀嚼肌和頰肌鍛煉，引導(dǎo)患者進(jìn)行咬合、鼓腮等鍛煉，每天鍛煉兩次，每次的時(shí)間控制為20 min；舌肌鍛煉，引導(dǎo)患者張口，伸出舌頭，左右擺動(dòng)、前后伸展，以加強(qiáng)舌肌力量和靈活性，假如患者的舌頭不能自主活動(dòng)，需要護(hù)理人員用紗布纏繞舌頭后，應(yīng)用手指輔助鍛煉，每天鍛煉10次，每次時(shí)間控制為5 min；在進(jìn)餐前，引導(dǎo)患者實(shí)施空吞咽鍛煉，每天鍛煉3次，每次的時(shí)間控制為10 min。家屬可以配合參與康復(fù)訓(xùn)練過程，鼓勵(lì)患者完成訓(xùn)練計(jì)劃，增強(qiáng)其對康復(fù)的信心[4]。④患者飲食前，應(yīng)進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練，飲食完成后，再次實(shí)施空吞咽訓(xùn)練，確?；颊唢嬍惩耆氏?，然后再繼續(xù)飲食；在進(jìn)餐前，應(yīng)作左右方向轉(zhuǎn)頭和空吞咽訓(xùn)練，每次實(shí)施3次訓(xùn)練動(dòng)作；引導(dǎo)患者在進(jìn)行吞咽行為時(shí)，頸部盡量前屈，以便食物能更好的咽下。⑤責(zé)任護(hù)士與康復(fù)師配合，在不影響生命體征前提下，予以肢體功能康復(fù)鍛煉，實(shí)施24 h離床措施，訓(xùn)練日常生活的適應(yīng)能力及運(yùn)動(dòng)能力。

1.3 觀察指標(biāo)

對康復(fù)組及對照組在干預(yù)前、后分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損、吞咽功能、運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力的評分。采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表（NIHSS）[5]評估患者神經(jīng)功能缺損，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。吞咽功能評分依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表（SSA）進(jìn)行評分。運(yùn)動(dòng)能力評分依據(jù)運(yùn)動(dòng)能力評分量表 （簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定表），分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表示運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)，反之，表示運(yùn)動(dòng)能力越弱。依據(jù)日常生活能力評分量表（ADL）評價(jià)患者日常生活能力，0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活能力越強(qiáng)。平均住院時(shí)間10～14 d，入院時(shí)及出院前1 d分別進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評估[6]。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

無效：SSA分值與治療前相比無明顯差異；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)；顯效：吞咽障礙緩解2級(jí)或以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，用其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前的神經(jīng)功能缺損、吞咽功能、運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力評分間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；在實(shí)施干預(yù)措施后，于患者出院前1 d評估兩組患者吞咽功能，顯示康復(fù)組總有效率（顯效率+有效率）顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。另外，分析顯示，兩組的神經(jīng)功能缺損吞咽功能評分干預(yù)后顯著低于干預(yù)前，運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力評分明顯高于干預(yù)前，康復(fù)組的神經(jīng)功能缺損和吞咽功能評分顯著低于對照組，運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力評分則均顯著高于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組干預(yù)前后吞咽障礙療效比較[n(%)]

表2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損、吞咽功能、運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力評分比較[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損、吞咽功能、運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力評分比較[（±s），分]

組別神經(jīng)功能缺損干預(yù)前 干預(yù)后吞咽功能干預(yù)前 干預(yù)后運(yùn)動(dòng)能力干預(yù)前 干預(yù)后日常生活能力干預(yù)前 干預(yù)后康復(fù)組（n=2 8）對照組（n=2 8）t值P值2 4.2 4±0.2 6 2 4.2 3±0.2 5 0.5 4 6＞0.0 5 1 1.2 4±0.6 4 1 7.5 4±0.4 2 5.6 2 4＜0.0 5 2 2.3 5±0.1 5 2 2.3 6±0.1 6 0.5 2 5＞0.0 5 1 5.2 5±0.2 4 1 7.0 2±0.2 1 5.2 3 5＜0.0 5 6 2.5 4±3.2 6 6 2.5 5±3.2 4 0.5 1 3＞0.0 5 8 5.2 4±1.2 6 7 3.2 4±2.2 5 5.2 1 4＜0.0 5 6 3.4 5±3.4 2 6 3.4 4±3.4 3 0.5 2 8＞0.0 5 8 4.2 4±1.2 3 7 2.5 4±2.2 4 5.2 1 7＜0.0 5

3 討論

吞咽障礙是腦梗死急性期常見并發(fā)癥。急性腦梗死伴吞咽障礙的產(chǎn)生在于相應(yīng)腦神經(jīng)元的缺血性損害（皮質(zhì)延髓束、舌咽及迷走神經(jīng)核），導(dǎo)致吞咽功能性障礙。急性腦梗死合并有吞咽障礙者，易出現(xiàn)繼發(fā)性損害（營養(yǎng)不良、抗病能力及康復(fù)效果下降、誤吸、窒息、吸入性肺炎等），從而明顯影響腦梗死疾病本身的恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。而對此類患者進(jìn)行早期積極的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可顯著改善吞咽功能，減少進(jìn)一步的并發(fā)癥狀。從周業(yè)青等[7]研究分析中可以看出：給予急性腦梗死腦卒中患者吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練，既提高臨床療效，又改善了患者的吞咽功能，為患者早期康復(fù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，該次研究結(jié)果與周業(yè)青研究存在共性，周業(yè)青等人研究結(jié)果顯示：康復(fù)組患者治療有效率85.4%，而對照組61.2%，該次研究結(jié)果顯示：康復(fù)組患者的治療有效率92.86%，對對照組67.86%（P＜0.05）。根據(jù)吞咽障礙治療情況來講，可分為3個(gè)方面：①補(bǔ)償性策略：通過改變食物經(jīng)過口腔、咽的途徑或方向，減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略：在訓(xùn)練過程中，患者不真正進(jìn)食，通過類似的動(dòng)作訓(xùn)練提高吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉控制能力；③直接策略：訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)患者直接作吞咽動(dòng)作，以改善吞咽的病理生理機(jī)能[8]。

該研究數(shù)據(jù)顯示：相對比對照組，干預(yù)后康復(fù)組患者的神經(jīng)功能缺損狀況、吞咽功能更優(yōu)（P＜0.05）。分析原因如下：針對急性腦梗塞并存在吞咽功能障礙的患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，在康復(fù)醫(yī)師的輔助作用下，采取并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，實(shí)施營養(yǎng)支持，根據(jù)患者實(shí)際情況制定針對性的康復(fù)能力，能夠有效避免患者出現(xiàn)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象，對提高患者康復(fù)能力具有積極影響。此外該次研究結(jié)果表示，康復(fù)組患者的日常能力以及運(yùn)動(dòng)能力和對照組相比較具有明顯優(yōu)勢，相關(guān)指標(biāo)評分組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和朱剛瑛[9]等研究結(jié)果顯示具有共性，朱剛瑛研究結(jié)果顯示：護(hù)理前上肢及下肢功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后觀察組患者的（40.53±5.62）分與（27.90±2.12）分更高，且其神經(jīng)功能評分（8.11±2.16）分比對照組（13.11±3.24）分低，P＜0.05；與對照組日常生活能力評分（72.35±18.32）分比，觀察組（84.14±18.21）分更高，P＜0.05。 分析原因如下：康復(fù)護(hù)理是除一般基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容外，對患者采用各種專門的護(hù)理技術(shù)，以恢復(fù)殘余機(jī)能。針對急性腦梗死伴吞咽障礙形成的原因，康復(fù)護(hù)理為針對性極強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)措施，在改善患者心理狀況，提升患者依從性后，減少病程中并發(fā)癥發(fā)生率、減輕吞咽功能障礙，提高身體康復(fù)速度。在該次研究實(shí)驗(yàn)過程中應(yīng)用康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，其中針對患者實(shí)施針對性的健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，提高了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，其次結(jié)合患者個(gè)性特點(diǎn)，從改變患者進(jìn)食體位，食物性狀等方面，采取康復(fù)指導(dǎo)患者吞咽功能相關(guān)肌群，進(jìn)行進(jìn)餐動(dòng)作指導(dǎo)訓(xùn)練，進(jìn)一步提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理在急性腦梗死伴吞咽障礙患者護(hù)理中的應(yīng)用效果顯著，明顯促進(jìn)了疾病的轉(zhuǎn)歸。因此康復(fù)護(hù)理值得在急性腦梗死伴吞咽障礙患者護(hù)理中應(yīng)用。