張延霞，張延紅，劉 蕾，魯克學(xué)

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成為全球最常見的肝病。世界范圍內(nèi)普通人群NAFLD發(fā)病率為28.01/1000人·年～52.34/1000 人·年［1，2］。 已證實(shí) NAFLD 相關(guān)危險(xiǎn)因素包括肥胖、2型糖尿病、高血壓病、血脂異常等［3］。研究表明，NAFLD的發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗、代謝綜合征、糖尿病、氧化應(yīng)激和脂毒性等多方面因素有關(guān)［4］。約50%～70%的2型糖尿病患者合并肝脂肪變性［5］，對(duì)于合并2型糖尿病和（或）胰島素抵抗患者發(fā)生NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)更高［6］。而非糖尿病患者糖化血紅蛋白水平升高常伴有胰島素抵抗，因此，該研究探討非糖尿病老年患者的糖化血紅蛋白水平與非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2014年6月—2019年1月在筆者所在醫(yī)院干部病房住院不合并糖尿病的老年患者共136例，分為觀察組（非酒精性脂肪性肝病組）65例和對(duì)照組（肝臟正常組）71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無(wú)糖尿病病史；（2）OGTT 排除糖尿?。?］，即空腹血糖＜7.0 且餐后 2 h 血糖＜11.1 mmol/L；（3）無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量＜140 g/W；（4）無(wú)病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等肝臟特定疾??；（5）無(wú)肝衰竭、肝硬化、肝癌等終末期肝病及心功能不全、腎功能不全。NAFLD診斷采用《2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)非酒精性肝病診療指南》［8］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肝臟B超將其分為觀察組（非酒精性脂肪性肝病組）和對(duì)照組（肝臟正常組）。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2方法記錄兩組患者空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、尿酸。同時(shí)做OGTT（抽血檢測(cè)空腹血糖，口服75 g葡萄糖粉后2 h抽血檢測(cè)2hPG）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；對(duì)非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或H檢驗(yàn)；對(duì)分類變量采用卡方檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic多元回歸分析，自變量選擇采用 “后退逐步法”，變量入選水準(zhǔn)為α=0.05，結(jié)果以O(shè)R （95%CI）表示，分析各因素與NAFLD的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1兩組臨床指標(biāo)比較M（P25，P75）比較，與對(duì)照組相比，觀察組HbA1c、LDL-C、空腹血糖水平顯著升高（P＜0.05）；兩組總膽固醇、三酰甘油、HDLC、尿酸及2hPG水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。見表1。

2．2多因素Logistic回歸分析以非酒精性脂肪性肝病為因變量，HbA1c、空腹血糖和LDL-C等為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示非糖尿病老年患者HbA1c和空腹血糖水平升高與非酒精性脂肪性肝病獨(dú)立相關(guān)（P＜0.05），見表2。

3 討論

NAFLD與肥胖、血脂代謝紊亂、2型糖尿病等代謝綜合征相關(guān)，被認(rèn)為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)形式，近年來研究提示，胰島素抵抗是代謝綜合征與NAFLD共同的病理基礎(chǔ)［9］。越來越多證據(jù)提示NAFLD是一種涉及多種器官調(diào)控的多系統(tǒng)性疾?。?0］。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（x±s）

表2 NAFLD患者危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析

HbA1c反映患者近2～3個(gè)月的血糖水平。研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c與血糖、血脂等代謝指標(biāo)異常存在相關(guān)性，非糖尿病患者其他疾病，如高血壓、冠心病等也與 HbA1c 密切相關(guān)［11，12］。 所以，HbA1c 與多種疾病均有一定關(guān)系，其共同機(jī)制可能與胰島素抵抗IR有關(guān)。吳媛媛等［13］報(bào)道HbA1c與胰島素抵抗具有相關(guān)性，不同糖耐量患者HbA1c與胰島素抵抗均呈現(xiàn)正相關(guān)，且隨著病情發(fā)展，相關(guān)性更明顯；控制患者HbA1c水平，能使患者IR及胰島β細(xì)胞功能得到改善，血糖和血脂代謝能漸恢復(fù)正常，相關(guān)疾病病情逐步好轉(zhuǎn)。所以，HbA1c水平升高與IR相關(guān)。而胰島素抵抗亦是NAFLD的病理基礎(chǔ)，因此，胰島素抵抗是NAFLD與HbA1c水平升高的共同病理變化。李軍等［14］研究結(jié)果顯示，HbA1C 水平的越高，胰島素抵抗愈嚴(yán)重，從而導(dǎo)致胰島β細(xì)胞從早期抵抗到后期的胰島素分泌不足的進(jìn)展過程，使肝臟血脂代謝發(fā)生紊亂而導(dǎo)致NAFLD。該研究結(jié)果與以上相符，非糖尿病老年患者的HbA1c水平升高與非酒精性脂肪性肝病獨(dú)立相關(guān)，是NAFLD的危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能通過以下兩種途徑，一是非糖尿病患者隨著HbA1c升高，相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路因HbA1c和其糖基化產(chǎn)物與其受體結(jié)合而被激活，多種蛋白基因表達(dá)發(fā)生改變，導(dǎo)致胰島素抵抗，并刺激體內(nèi)脂肪酸與游離脂肪酸生成增加，而肝臟氧化磷酸化及分解能力不足，造成脂肪代謝異常，過多的脂肪酸聚集于肝臟發(fā)展為 NAFLD［15，16］；二是 HbA1c 升高可能還增高細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)張力，使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的酶活性增大，抑制胰島素受體信號(hào)的傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致胰島素抵抗，造成胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，發(fā)生血脂代謝紊亂，過多的脂肪聚集于肝臟導(dǎo)致NAFLD發(fā)生。所以，因胰島素抵抗的存在，HbA1c水平升高參與NAFLD的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)NAFLD又能加重IR，血糖血脂代謝更加紊亂，使HbA1c水平進(jìn)一步升高，從而導(dǎo)致HbA1c水平升高與NAFLD二者之間的惡性循環(huán)。

因此，對(duì)于老年非糖尿病患者，應(yīng)重視HbA1c的檢測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)引起NAFLD的危險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，使 HbA1c水平控制在合理范圍，預(yù)防胰島素抵抗的發(fā)生，降低老年患者的血脂代謝負(fù)荷，有效預(yù)防NAFLD的發(fā)生，在臨床實(shí)踐中具有重要意義。