康永磊

經(jīng)口氣管插管行機械通氣是重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）搶救重癥患者的有效措施，但由于插管、鼻飼等因素使得唾液分泌減少、口腔環(huán)境改變，加上氣管插管及牙墊的存在又會增大口腔護理的難度，易引起牙斑菌大量繁殖，引發(fā)口臭、潰瘍等多種口腔并發(fā)癥，甚至導致呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生，影響患者的預后［1，2］。 研究顯示［3］，口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生直接關聯(lián)，而合理有效的口腔護理方案對預防VAP的發(fā)生有積極作用。然而，目前臨床尚缺乏針對經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理操作標準，關于口腔護理方法、時間及護理液選擇等，國內報道不盡相同［4，5］。該研究將Beck口腔評分應用于老年重癥氣管插管患者綜合口腔護理中，規(guī)范口腔護理流程，取得良好的口腔護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年4月—2018年4月入住筆者所在醫(yī)院ICU的老年重癥氣管插管患者120例。 納入標準：（1）經(jīng)口氣管插管患者；（2）通氣時間≥96 h；（3）年齡≥60 歲；（4）插管前無口腔疾患。排除標準：（1）近期存在氣管插管史者；（2）插管前有肺部感染者；（3）無牙齒者；（4）氣管插管拔除后患者；（5）晚期惡性腫瘤患者。應用簡單隨機分組方法分為對照組（n=60）和觀察組（n=60），兩組一般資料均衡可比（P＞0.05，表1）。該研究征得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均對研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法兩組均采用相同的日常護理方法。對照組采用傳統(tǒng)的口腔護理模式，參照《基礎護理學》［6］中相關方法進行常規(guī)口腔評估，口腔護理每日4次，采用負壓吸引式牙刷刷牙法聯(lián)合棉球擦拭法進行口腔護理。觀察組實施基于Beck口腔評分的口腔護理，具體如下。

1.2.1 操作前評估 于每日首次口腔護理前，采用改良Beck口腔評分［7］對患者口腔狀況進行評估。評分為 5 分、6～10 分、11～15 分、16～20 分分別表示口腔功能完好、輕度受損、中度受損、重度受損。

1.2.2 口腔護理方法 實施系統(tǒng)全面的口腔護理流程，具體操作：于口腔護理前，檢查氣管插管距門齒的刻度和氣囊是否存在漏氣，測定氣囊壓力并調節(jié)到30 cmH2O，將床頭抬高30°。由兩名護士配合操作，一人固定好管道，另一人執(zhí)行操作。將口咽部、聲門下分泌物吸除干凈后，松開氣管插管固定帶。將負壓吸引式牙刷（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）接以負壓，牙刷蘸取0.12%的氯己定漱口液（深圳南粵藥業(yè)有限公司），于牙齒內面、外面、咬合面進行全面輕刷，每個位置至少刷5次，牙刷保持與牙齒成45°。在刷牙的同時，采用注射器往口腔緩緩注入0.12%的氯己定漱口水，對口腔進行全面沖洗，邊刷洗邊予以負壓吸引，預防漱口液誤吸。先將氣管插管移到近側進行遠側清潔，再同法行近側清潔，依次完成頰面、舌面、硬腭和氣管插管的清潔，之后以潤唇膏進行潤唇。按評分結果，每日進行負壓吸引式牙刷刷牙2～3次，并配以棉球擦拭、護理液沖洗等口腔護理。按評分情況予以口腔、嘴唇的濕潤護理。

1.2.3 口腔護理頻率 口腔護理實施頻次由Beck口腔評分決定：評分為5分，每日進行2次負壓吸引式牙刷刷牙；6～10分，每日進行2次負壓吸引式牙刷刷牙，同時每隔4h進行1次口腔、嘴唇的濕潤護理；11～15分，每日進行3次負壓吸引式牙刷刷牙，每隔2 h予以1次口腔、嘴唇的濕潤護理；16～20分，每4 h進行1次口腔護理，其中每班進行1次負壓吸引式牙刷刷牙，每1 h予以1次口腔、嘴唇的濕潤護理。

1.3觀察指標

1.3.1 口腔衛(wèi)生狀況 分別于口腔護理第1、3、5天進行口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評分，量化評分標準參照文獻［8］制定：口臭情況按無口臭、幾乎聞不到口臭、口臭程度輕微但可聞及、中度口臭、強烈口臭、惡臭分別計0～5分；菌斑指數(shù)按牙面無菌斑、牙面散有點狀菌斑、牙面有帶狀菌斑（寬度≤1 mm）、菌斑著色帶＞1 mm但覆蓋區(qū)＜1/3牙冠頸、菌斑覆蓋牙冠1/3～2/3、菌斑覆蓋牙冠＞2/3分別計 0～5分；軟垢指數(shù)按無軟垢、軟垢覆蓋區(qū)≤1/3牙面頸、軟垢覆蓋區(qū)為牙面頸的1/3～2/3、軟垢覆蓋區(qū)＞2/3分別計0～3分。

1.3.2 口腔功能評定 分別于第1、3、5天進行改良Beck口腔評分。

1.3.3 記錄兩組患者ICU入住期間VAP發(fā)生情況VAP診斷參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》［9］中相關標準。

1.4統(tǒng)計學處理使用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料描述為（x±s），重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1口腔衛(wèi)生指標評分兩組第1天口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。第3、5天時，觀察組口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 Beck口腔評分觀察組第3、5天時的Beck口腔評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 VAP發(fā)生率觀察組發(fā)生VAP 9例，發(fā)生率為 13.33%（8/60）；對照組發(fā)生 VAP 18例，發(fā)生率為30.00%（18/60）；兩組VAP發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.910，P=0.027＜0.05）。

表2 兩組護理不同時間點口腔衛(wèi)生指標評分比較（x±s，分）

表3 兩組護理不同時間點Beck口腔評分（x±s，分）

3 討論

VAP是機械通氣患者常見且嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，易造成患者脫機困難，延長ICU留置時間及住院時間，增加治療費用，甚至導致病死率增高。研究證實［10］，VAP病原菌主要源于口腔，口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生有著直接關聯(lián)。定植于氣管插管患者口咽部的細菌可經(jīng)誤吸抵達肺內，重癥患者尤其是老年患者，由于肺部防御機制薄弱，對病原菌清除能力不足，細菌易于肺內定植而導致感染［11］。研究表明［12］，實施有效的口腔衛(wèi)生管理可有效地降低VAP發(fā)生率。因此，加強口腔護理以預防氣管插管患者VAP發(fā)生尤為重要。

正確全面的口腔評估有助于口腔護理干預的實施，對提高護理工作的針對性、增強口腔護理效果有著重要意義。然而，目前國內尚未形成口腔評估的統(tǒng)一標準，國內外報道關于口腔護理頻次、護理液選擇等也不盡相同。近年來，多種口腔護理評估工具得到開發(fā)、應用，極大地促進了口腔護理工作的規(guī)范化。Beck口腔評估工具是由Beck等［13］針對腫瘤患者開發(fā)設計，Ames等［7］對其進行修訂提出了針對ICU重癥患者改良Beck口腔評分，刪除了聲音、吞咽功能等評價指標，改進為口唇、舌頭、唾液、牙齒、牙齦及黏膜等，使其更適宜于ICU重癥氣管插管患者的評估。改良Beck評分操作簡便，評估者能夠快速全面掌握患者口腔狀況，既可實現(xiàn)口腔狀況連續(xù)性評估，又可很好地進行口腔護理效果評價。蘇利娟等［14］研究表明，基于改良Beck口腔對ICU昏迷患者進行口腔護理，相比于傳統(tǒng)口腔護理可取得更好的護理效果。該研究將改良Beck口腔評分應用于老年重癥氣管插管患者口腔護理中，亦取得良好的效果。

該研究顯示，觀察組第3、5天時口臭、菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)評分及Beck口腔評分均明顯低于對照組，表明基于改良Beck口腔評分的口腔護理能夠改善患者的口腔衛(wèi)生狀況。在該研究中，兩組雖均采用負壓吸引式牙刷刷牙法+沖洗方式進行護理，但對照組是采取主觀的口腔評估方法，刷洗具有盲目性，故口腔護理效果不理想。牙菌斑肉眼難以觀察，而以改良Beck口腔評分作為評估工具，將牙菌斑進行量化評分，在菌斑顯示劑作用下，使得菌斑著色，更直觀呈現(xiàn)出菌斑所在部位及數(shù)量，使口腔護理更加全面，同時在刷洗時可根據(jù)牙菌斑著色程度來選擇目標部位進行刷洗，調整刷洗時間及力度，確?？谇蛔o理的針對性。因此，基于改良Beck口腔評分的口腔護理能夠改善患者的口腔衛(wèi)生狀況。

口咽部定植菌移行感染是VAP的危險因素［15］。這些病原菌主要存在于口咽分泌物中，并可沿氣道下行致使肺部感染。牙菌斑為口腔病原菌定植的重要部位，單純口腔沖洗+擦拭等方式無法徹底清除牙菌斑，難以清潔口咽區(qū)環(huán)境［16］。該研究采用的負壓吸引式牙刷由可調式刷柄及軟質材料的牙刷刷頭組成，便于在患者口腔內靈活刷洗，易于貼近牙齒各部位，從而可更好地清除牙縫的污垢及齒面的牙菌斑；同時在刷牙過程中配合氯己定進行沖洗，予以邊沖洗邊吸引，使被刷掉的牙菌斑得以及時沖洗掉。此外，0.12%氯己定具有抗菌抑菌作用，藥物作用聯(lián)合機械性刷洗有助于徹底清潔口腔。該研究顯示，觀察組VAP發(fā)生率為13.33%，明顯低于對照組的30.00%，表明基于改良Beck口腔評分的口腔護理能夠有效地預防患者VAP發(fā)生。

綜上所述，應用改良Beck口腔評分指導老年重癥氣管插管患者的口腔護理，可提高口腔護理效果，改善患者口腔衛(wèi)生狀況，降低VAP發(fā)生率，值得臨床推廣。