鄧慧杰,謝繼青
20世紀(jì)60年代,美國首先提出靜脈用藥調(diào)配中 心 (pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)的概念[1],并成立第一個 PIVAS。后來歐洲發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院也陸 續(xù)成 立了 自己 的 PIVAS[2,3]。現(xiàn)在在中國,PIVAS也已經(jīng)發(fā)展成為現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分,對提高藥物治療水平和醫(yī)院管理水平起到了非常重要作用[4]。筆者所在醫(yī)院PIVAS于2006年7月正式運(yùn)行,隨著醫(yī)院進(jìn)一步建設(shè)和發(fā)展,原有的PIVAS已不能滿足臨床需要。2011年12月,籌建了新的PIVAS,新的靜配中心于2014年正式投入使用。2014年1月對醫(yī)囑審核系統(tǒng)進(jìn)行了優(yōu)化,之前使用的醫(yī)囑審核系統(tǒng)為His系統(tǒng),后來增加了新的醫(yī)囑審核軟件PIVAS MATE(BOLONG公司)與原有的His系統(tǒng)鑲嵌使用。
優(yōu)化后的醫(yī)囑審核系統(tǒng)應(yīng)用后,醫(yī)囑審核效率明顯提高,不合理醫(yī)囑漏檢率比優(yōu)化前明顯降低,現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院醫(yī)囑審核系統(tǒng)優(yōu)化前后不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析,并對藥師干預(yù)效果進(jìn)行討論。
將筆者所在醫(yī)院2013年1月—2018年12月靜脈調(diào)配中心審核調(diào)配的所有醫(yī)囑以及不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析。不合理醫(yī)囑參照其相應(yīng)的藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(17版)《臨床用藥須知》《中藥注射劑臨床合理使用手冊》《432種靜脈注射劑配伍指南》及其他參考文獻(xiàn)等資料。
采用統(tǒng)計學(xué)方法,比較PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)優(yōu)化前后(2013年和2014年)系統(tǒng)審核率、不合理醫(yī)囑漏審率,以評價PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)改進(jìn)優(yōu)化后的效果。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),取P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1不合理醫(yī)囑的數(shù)量及分類2013年1月—2018年12月靜脈調(diào)配中心共審核調(diào)配醫(yī)囑數(shù)為556062組,其中不合理醫(yī)囑數(shù)為4625組,占總審核醫(yī)囑數(shù)的8.3%。藥師及新軟件輔助下干預(yù)成功總數(shù)為4618組,占不合理醫(yī)囑數(shù)的99.85%。按照年度比較,尤其是2014年新的醫(yī)囑審核軟件投入使用后,不合理醫(yī)囑占總醫(yī)囑的比例呈逐年下降的趨勢,由2013年的1.65%降為2018年0.22%,下降幅度超過85%,藥師干預(yù)成功百分比也由2013年99.80%上升為2018年100%。一組醫(yī)囑可能存在多種不合理的情況,將每種不合理情況分別計數(shù),將2013年1月—2018年12月不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計,排名順序?yàn)槿苊接昧坎划?dāng) (29.60%)、溶媒選擇不當(dāng)(22.44%)、藥品超劑量 (12.06%)、配伍禁忌(10.38%)、醫(yī)囑開立錯誤 (9.69%)、頻次錯誤(6.38%)、遴選藥物不適宜(3.03%)、用藥途徑錯誤(2.59%)、用藥順序錯誤 (2.29%)和重復(fù)用藥(1.54%)。溶媒用量不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)占不合理醫(yī)囑比例超過50%,是不合理醫(yī)囑最主要的情況。2013年至2018年的不合理醫(yī)囑的數(shù)量、分類、比例及藥師干預(yù)情況見表1。
2.2不合理醫(yī)囑存在的問題不合理醫(yī)囑主要存在的問題為藥品超劑量、配伍禁忌、遴選藥物不適宜、溶媒選擇不當(dāng)、溶媒用量不當(dāng)、醫(yī)囑開立錯誤、用藥途徑錯誤、頻次錯誤、用藥順序錯誤和重復(fù)用藥等情況
2.2.1 常見藥品超劑量情況 (1)醫(yī)囑情況:鹽酸托烷司瓊注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml;存在問題:鹽酸托烷司瓊用量太大;推薦方案:鹽酸托烷司瓊推薦劑量為5 mg/d;醫(yī)囑處理情況:修改醫(yī)囑為鹽酸托烷司瓊注射液5 mg。(2)醫(yī)囑情況:胸腺肽注射液100 mg+5%葡萄糖注射液500 ml;存在問題:胸腺肽注射液劑量過大;推薦方案:胸腺肽注射液推薦劑量為20~80 mg/d;醫(yī)囑處理情況:修改醫(yī)囑為胸腺肽注射液80 mg。
2.2.2 常見配伍禁忌情況 (1)醫(yī)囑情況:中長鏈脂肪乳100 ml+濃氯化鈉注射液20 ml+復(fù)合磷酸氫鉀2 ml;配伍禁忌:濃氯化鈉超量會導(dǎo)致破乳;處理結(jié)果:撤銷醫(yī)囑。(2)醫(yī)囑情況:鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 ml+核黃素磷酸鈉注射液;配伍禁忌:鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液中不可用其他藥物,易產(chǎn)生沉淀;處理結(jié)果:撤銷醫(yī)囑。
表1 5年間不合理醫(yī)囑數(shù)量、分類、比例及藥師干預(yù)情況
2.2.3 常見遴選藥物不適宜情況 醫(yī)囑情況:注射用脂溶性維生素 (Ⅰ)10 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml;不適宜原因:用以滿足兒童每日對脂溶性的生理需要,但是患者為成年人;處理結(jié)果:修改醫(yī)囑為注射用脂溶性維生素(Ⅱ)。
2.2.4 常見溶媒選擇不當(dāng)情況 (1)醫(yī)囑情況:注射用枸櫞酸達(dá)卡巴嗪100 mg+0.9%氯化鈉注射液500 ml;不當(dāng)原因:注射用枸櫞酸達(dá)卡巴嗪不能用0.9%氯化鈉注射液做溶媒;推薦溶媒:5%葡萄糖注射液;醫(yī)囑處理情況:修改醫(yī)囑溶媒為0.5%葡萄糖注射液。(2)醫(yī)囑情況:注射用奧沙利鉑0.2 g+0.9%氯化鈉注射液500 ml;不當(dāng)原因:奧沙利鉑只能用葡萄糖注射液做溶媒;推薦溶媒:5%~10%葡萄糖注射液;醫(yī)囑處理情況:與科室醫(yī)師溝通,修改醫(yī)囑為500 ml的5%葡萄糖注射液。
2.2.5 常見溶媒用量不當(dāng)情況 (1)醫(yī)囑情況:鴉膽子油乳注射液30 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml;液體量情況:液體量少;推薦液體量:250~500 ml;醫(yī)囑處理情況:修改醫(yī)囑為液體為250 ml的0.9%氯化鈉注射液。(2)醫(yī)囑情況:白介素-2 200萬U+0.9%氯化鈉注射液250 ml;液體量情況:液體量少;推薦液體量:500ml;醫(yī)囑處理情況:修改為500 ml 0.9%氯化鈉注射液。
2.2.6 常見醫(yī)囑開立錯誤情況 (1)醫(yī)囑情況:注射用左卡尼汀2 g+注射用環(huán)磷腺苷葡胺90 mg+硝酸異山梨酯注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml;錯誤原因:注射用左卡尼汀應(yīng)單獨(dú)使用;處理結(jié)果:與醫(yī)師溝通,更改醫(yī)囑。(2)醫(yī)囑情況:注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉(1.25 g)1.25 g,3支醫(yī)囑劑量為3.375 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml;錯誤原因:三支藥物劑量應(yīng)為3.75 g,而不是3.375 g,醫(yī)囑開立劑量錯誤;處理結(jié)果:更改醫(yī)囑。
2.2.7 常見用藥途徑錯誤情況 (1)醫(yī)囑情況:前列地爾注射液5 μg+100 ml氯化鈉注射液;錯誤原因:前列地爾的用法用量為成人 1次/d,1~2 ml(前列地爾 5~10 μg)+10 ml生理鹽水(或 5%的葡萄糖)緩慢靜脈注射,或直接入小壺緩慢靜脈滴注,不能靜脈滴注;處理結(jié)果:撤銷醫(yī)囑。(2)醫(yī)囑情況:重組人干擾素α-2b注射液900 WU+0.9%氯化鈉注射液500 ml;錯誤原因:本品用法用量為皮下注射,說明書中沒有靜脈滴注的用法;處理結(jié)果:撤銷醫(yī)囑。
2.2.8 常見頻次錯誤情況 (1)醫(yī)囑情況:替加氟注射液1 g+5%葡萄糖注射液500 ml,2次/d;錯誤原因:替加氟推薦用法用量為1次/d;處理結(jié)果:更改醫(yī)囑頻次。(2)醫(yī)囑情況:注射用硫普羅寧1支+5%葡萄糖注射液250 ml,6次/d;錯誤原因:注射用硫普羅寧用法用量:靜脈滴注,2支/次,1次/d;處理結(jié)果:更改醫(yī)囑頻次。
2.2.9 常見用藥順序錯誤情況 醫(yī)囑情況:某腫瘤患者的醫(yī)囑先用了伊立替康,再下了亞葉酸鈣,最后又下了氟尿嘧啶。錯誤原因:藥品說明書指出,亞葉酸鈣應(yīng)該在鹽酸伊立替康輸注后立即給予,之后再立即給予氟尿嘧啶;據(jù)報道[5],給予伊立替康后再用亞葉酸鈣及氟尿嘧啶,SN-38的AUC較之相反順序下降約40%,且不良反應(yīng)的發(fā)生率更低,同時患者的耐受性增加。處理結(jié)果:更改用藥順序。
2.2.10 常見重復(fù)用藥情況 (1)醫(yī)囑情況:地塞米松片10 mg,地塞米松注射液10 mg+5%葡萄糖注射液100 ml;存在問題:重復(fù)用藥,口服和注射劑都是同一種藥;處理結(jié)果:撤銷一組地塞米松片,只留下注射液一組。(2)醫(yī)囑情況:10%葡萄糖注射液+濃氯化鈉注射液+5%葡萄糖注射液;10%葡萄糖注射液+濃氯化鈉注射液+5%葡萄糖注射液;存在問題:兩次一樣的醫(yī)囑,重復(fù)用藥;處理結(jié)果:撤銷一組。
2.3醫(yī)囑審核系統(tǒng)優(yōu)化后效果對比優(yōu)化前,藥師從HIS系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)囑后直接逐條進(jìn)行人工審核,工作量大并且容易出現(xiàn)漏審情況,優(yōu)化后由HIS系統(tǒng)發(fā)送給醫(yī)囑審核軟件系統(tǒng)PIVAS MATE,軟件系統(tǒng)首先對接收到的醫(yī)囑進(jìn)行自動審核篩選,主要依據(jù)為軟件工程師根據(jù)筆者所在醫(yī)院藥品標(biāo)準(zhǔn)說明書做成的醫(yī)囑審核平臺,將醫(yī)囑篩選出來,分三級顯示。一級為綠色,為合理醫(yī)囑;二級為黃色,存在可能的不合理情況,最后需藥師人工審核,按照患者實(shí)際情況判斷是否通過;三級為紅色,存在絕對配伍禁忌,會明確產(chǎn)生嚴(yán)重后果的不合理醫(yī)囑。軟件篩選出的二級和三級不合理醫(yī)囑均需藥師人為攔截,并通知臨床科室,與醫(yī)師溝通,請醫(yī)師調(diào)整、修改用藥醫(yī)囑,并做好人工記錄和軟件記錄的完善。審核完成后,藥師通過PIVAS MATE進(jìn)行后續(xù)的派批次、打印標(biāo)簽等操作。
醫(yī)囑審核系統(tǒng)優(yōu)化后,由全人工審核醫(yī)囑轉(zhuǎn)換為先系統(tǒng)審核后人工審核的方式,大大減少了審核人員的工作量,提高了工作效率和減少了漏審的可能。由表1可知,審核系統(tǒng)優(yōu)化前后1年的不合理醫(yī)囑比例就有所降低,隨后幾年,軟件應(yīng)用越來越熟練,不合理醫(yī)囑比例明顯降低。
2.3.1 醫(yī)囑審核效率 2013年,靜配中心調(diào)配醫(yī)囑總數(shù)為90089條,均為人工審核,而2014年,PIVAS系統(tǒng)優(yōu)化后,醫(yī)囑總數(shù)為91024條,系統(tǒng)審核通過數(shù)為46238條,通過率達(dá)50.8%,避免了人工重復(fù)審核,節(jié)約了時間,提高工作效率,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.3.2 不合理醫(yī)囑漏審率 2013年,靜配中心調(diào)配不合理醫(yī)囑總數(shù)為1482條,不合理醫(yī)囑漏審數(shù)為35條,而2014年,PIVAS系統(tǒng)優(yōu)化后,不合理醫(yī)囑總數(shù)為1425條,不合理醫(yī)囑漏審數(shù)為8條,PIVAS系統(tǒng)優(yōu)化后,不合理醫(yī)囑漏審率由2.36%降至0.56%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.4藥師干預(yù)措施及效果
2.4.1 藥師干預(yù)主要措施 藥師經(jīng)過審核后,認(rèn)為醫(yī)囑存在不合理性時,及時通過電話或書面形式通知醫(yī)師,并進(jìn)行商討,及時修改醫(yī)囑,并詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容及結(jié)果;若無法及時與醫(yī)師取得聯(lián)系,則暫緩醫(yī)囑調(diào)配;針對不合理醫(yī)囑每月進(jìn)行定期統(tǒng)計,按照科室分類,匯總后反饋至臨床科室及質(zhì)量控制部門,減少不合理醫(yī)囑情況的再次發(fā)生;加強(qiáng)與臨床科室的交流,針對合理用藥知識對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn),尤其注意新藥或者修改說明書的藥物的情況,及時通知臨床。
2.4.2 藥師干預(yù)效果及失敗的主要原因 經(jīng)藥師有效干預(yù)后,2014年—2018年筆者所在醫(yī)院不合理醫(yī)囑總數(shù)為3143條,藥師成功干預(yù)3139條,干預(yù)成功率為99.9%。審核發(fā)現(xiàn)問題多數(shù)臨床醫(yī)師均認(rèn)同藥師審核結(jié)果并及時修改醫(yī)囑。
藥師干預(yù)失敗的主要原因:與臨床溝通的方式和時間存在問題;患者病情特殊,確實(shí)需要特殊用藥;患者病情復(fù)雜,需領(lǐng)藥備用;臨床治療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新較快,醫(yī)師根據(jù)新指南或證據(jù)用藥,藥師知識儲備存在不足;醫(yī)師主觀意識較為強(qiáng)勢,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥,并不愿意修改醫(yī)囑等。
PIVAS服務(wù)工作任務(wù)繁重,時間緊迫,需要在限定的時間滿足全院患者的靜脈用藥需求,因此需要藥學(xué)人員在高壓力、高強(qiáng)度的條件下高效率、高質(zhì)量地完成靜脈用藥的配置工作[6],然而PIVAS能夠高效、高質(zhì)運(yùn)行離不開智能化、自動化的信息處理系統(tǒng)[7,8]。 結(jié)合筆者所在醫(yī)院實(shí)際工作情況,將新的醫(yī)囑審核軟件PIVAS MATE(BOLONG公司)與原有的His系統(tǒng)鑲嵌使用,優(yōu)化后,醫(yī)囑審核效率明顯提高,不合理醫(yī)囑漏檢率比優(yōu)化前明顯降低。對該院2013年—2018年不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計分析,按照年度比較,尤其是2014年新的醫(yī)囑審核軟件投入使用后,不合理醫(yī)囑占總醫(yī)囑的比例呈逐年下降的趨勢,藥師對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)效果明顯,藥師的干預(yù)可以有效降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率,提高靜脈合理用藥水平,最終保證患者用藥安全[9]。
經(jīng)過系統(tǒng)和藥師審核后仍然存在少部分漏審、由臨床科室的臨床藥師發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑,主要原因?yàn)镻IVAS的審方系統(tǒng)仍需改善,電子審方內(nèi)容有限,PIVAS藥師審核的電子醫(yī)囑只能關(guān)注溶媒、用法用量、配伍禁忌、重復(fù)給藥等情況,無法根據(jù)患者的實(shí)際病情和癥狀及所有合并用藥信息進(jìn)行更加全面合理安全的用藥審核;PIVAS藥師知識儲備不足,循證用藥能力較弱,需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識、定期參加合理用藥培訓(xùn)和講座。藥師還應(yīng)加強(qiáng)與臨床科室交流、溝通減少干預(yù)失敗的情況發(fā)生。