俞衛(wèi)華，金美芳，沈小華

(杭州市五云山療養(yǎng)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310008)

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》指出：我國成人糖尿病患病率達(dá)9.7%；隨著我國居民平均壽命的延長，≥60歲老年人糖尿病患病率達(dá)到20%以上，是<40歲人群患病率的5～6倍[1-2]，且每年約有1/3的糖尿病患者因沒有采取積極處理措施，而發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥甚至危及生命[3]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)是糖尿病治療“五駕馬車”的基礎(chǔ)，但因飲食是一個長期形成的生活習(xí)慣，改變飲食習(xí)慣并非易事，出現(xiàn)“知易行難”病例較為多見。既往研究表明，慢性疾病患者中只有30%的人有自我管理的意愿，采取模式大都為被動接受管理，干預(yù)效果不理想[4]。據(jù)此，我院在為糖尿病患者作醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)的過程中導(dǎo)入健康教練技術(shù)，旨在提高患者自我飲食管理能力，最終達(dá)到有效控制血糖水平，降低健康風(fēng)險的目的，收效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年2月在杭州市五云山療養(yǎng)院進(jìn)行療養(yǎng)的老年2型糖尿病患者310例，均符合WHO 2型糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)(1999)[5]，排除患有心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、有精神疾病、意識不清或生活不能自理者或已存在糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者。將納入研究的病例隨機(jī)分為觀察組與對照組各155例。研究過程中，觀察組中因腦出血意外2例、無法配合精細(xì)化營養(yǎng)管理10例、轉(zhuǎn)院2例造成失訪，對照組中因急性膽囊炎發(fā)作1例、腦出血意外2例、糖尿病酮癥酸中毒1例、提前轉(zhuǎn)院4例造成失訪，最終完成288例有效病例資料采集。對照組有效例數(shù)147例，其中男117例，女30例，年齡60～79歲，平均70.12±5.35歲，平均病程11.25±3.18年；觀察組有效例數(shù)141例，男110例，女31例，年齡60～77歲，平均年齡69.32±7.55歲，平均病程11.55±3.03年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 常規(guī)健康宣教 所有患者均接受常規(guī)集體健康宣教，內(nèi)容包括糖尿病病因與臨床表現(xiàn)、低血糖的預(yù)防、并發(fā)癥的危害、血糖的監(jiān)測、藥物和飲食治療、運動指導(dǎo)等，結(jié)合如快走、太極拳、脊柱保健操、八段錦、空竹、啞鈴等運動管理。

1.3 教練式醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù) 觀察組患者在飲食方面給予教練式醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)。第一階段，院內(nèi)教練式干預(yù)：①入院初期由有教練資質(zhì)的營養(yǎng)護(hù)士對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估、膳食習(xí)慣調(diào)查；②教練式營養(yǎng)訪談，協(xié)商制定個體化營養(yǎng)食譜；每周1次，每次50 min，共2次；③營養(yǎng)技能培訓(xùn)。體驗正念就餐：放慢就餐速度，改變進(jìn)食順序為膳食纖維高的蔬菜、富含蛋白質(zhì)和脂肪的食物、富含碳水化合物主食類交替食用；④病友團(tuán)體輔導(dǎo)：運用游戲化策略，結(jié)合食物仿真模型和食物秤、飲食紅黃綠燈食物選擇卡及美國糖尿病協(xié)會推薦的餐盤模型等教具進(jìn)行營養(yǎng)團(tuán)體輔導(dǎo)，每周1次，每次30 min。院外教練式干預(yù)即居家營養(yǎng)支持性管理：療養(yǎng)14天出院后行持續(xù)家庭營養(yǎng)支持管理，運用微信、電話等形式互動，鼓勵患者記錄健康日志，包括飲食日記、運動方式、時間、強(qiáng)度、血壓、血糖等信息。

1.4 觀察指標(biāo) (1)膳食營養(yǎng)工作滿意度?；颊叱鲈寒?dāng)天，由療區(qū)護(hù)士發(fā)放滿意度調(diào)查問卷[6]。問卷內(nèi)容包括對兩種方法的血糖控制情況滿意度、營養(yǎng)師和醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)教育教授能力滿意度、糖尿病餐滿意度(口味、品種、搭配)、實施飲食計劃合理性滿意度、營養(yǎng)師/醫(yī)護(hù)人員工作態(tài)度及溝通交流能力滿意度等。依據(jù)醫(yī)院“糖尿病飲食就餐滿意度安全管理指標(biāo)”要求，問卷采取兩分法，A=滿意，B=不滿意，總分100分，≥90分為滿意，<90分為不滿意；總滿意度=滿意問卷的份數(shù)/調(diào)查份數(shù)×100%。(2)患者生理指標(biāo)：①兩組患者干預(yù)前及干預(yù)兩周后空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)指標(biāo)(≤6.1 mmol/L為正常)，早、中、晚餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2hPG)指標(biāo)(≤7.8 mmol/L為正常)；②兩組患者干預(yù)3個月后糖化血紅蛋白[HbA1c(%)，理想值<7.0%][7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，正態(tài)分布且方差齊性的兩組定量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者血糖情況 兩組患者干預(yù)前FPG及2hPG、HbA1c(%)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)兩周后，對照組FPG、2hPG及HbA1c(%)較前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組FPG、2hPG及HbA1c(%)均較干預(yù)前改善，且顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后 FPG、2hPG及HbA1c(%)比較

注：a與同組干預(yù)前比較，P<0.05；b與干預(yù)后對照組比較，P<0.05。

2.2 干預(yù)后患者滿意度 對照組發(fā)放問卷147份，回收130份，回收率為88%。觀察組發(fā)放141份，回收134份，回收率為95%。干預(yù)后觀察組滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)后膳食滿意度對比[n(%)]

3 討論

2015年國際健康教練認(rèn)證(national consortium for credentialing health and wellness coaches，NCCHWC)指出，健康教練技術(shù)是幫助客戶獲得所需知識、技能、工具和自信，從而成為自我健康的積極參與者，主動識別健康目標(biāo)的一項技術(shù)[8]。隨著后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，過多關(guān)注患病的原因往往容易增加患者的“無用感”，這種缺陷分析的傳統(tǒng)方法難以讓患者得到行為改變的動力。而健康教練技術(shù)基于解決導(dǎo)向，不僅要向患者提供能力范圍內(nèi)的正確知識和信息，同時要求與患者共同建構(gòu)目標(biāo)，在管理過程當(dāng)中不斷強(qiáng)化患者行為改變的動機(jī)，從而讓患者始終處于改變中[9]。糖尿病病情控制與生活方式密切相關(guān)，常因其病程長而難以堅持改變自己生活方式，導(dǎo)致血糖控制不佳而合并多種并發(fā)癥，甚至致殘、致死。教練式醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)是運用健康教練技術(shù)結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)手段，幫助老年患者設(shè)定可行的健康目標(biāo)，其核心在于如何激發(fā)患者持續(xù)地改變不良行為[10]。在干預(yù)過程中更關(guān)注保持與患者的合作關(guān)系，通過協(xié)商“控制總能量、調(diào)整營養(yǎng)素成分比例”營養(yǎng)目標(biāo)基礎(chǔ)上，鼓勵糖尿病患者發(fā)現(xiàn)自我改變資源，而不是直接給予營養(yǎng)處方，從而達(dá)到控制血糖平穩(wěn)的目的。

本研究中，觀察組FPG、餐后2hPG、HbA1c 較干預(yù)前均有明顯改善，且明顯優(yōu)于對照組。在教練式營養(yǎng)干預(yù)過程中，護(hù)士、營養(yǎng)師始終發(fā)揮指導(dǎo)和支持的教練職責(zé)，通過個性化教練，授人以漁，讓患者和家屬達(dá)到理論與實踐知行合一，提升飲食自我管理能力，從而更好控制血糖。另外觀察組餐后2hPG值較干預(yù)前明顯下降，這與教練們指導(dǎo)患者正念就餐，細(xì)嚼慢咽，改變進(jìn)餐順序的就餐模式有關(guān)。相關(guān)研究顯示，正念式就餐減少了總能量的攝入，降低食物的血糖生成指數(shù)(glycemic index，GI)[11]，而且混合食物有利于延長碳水化合物的吸收，延緩胃排空，從而能控制餐后血糖的上升[12]。

本研究中觀察組對膳食營養(yǎng)工作的滿意度明顯高于對照組。因健康教練式營養(yǎng)干預(yù)更具個性化，營養(yǎng)配餐根據(jù)患者個人需求量身打造的，以一種全新視角看待患者在飲食管理中的作用，強(qiáng)調(diào)了患者在飲食管理中的主導(dǎo)地位，貼近患者需求，讓其充分感受到被尊者和關(guān)愛，融洽了醫(yī)患關(guān)系，提升了醫(yī)護(hù)交流能力也增進(jìn)患者對飲食干預(yù)信心，最終提升了患者對糖尿病餐以及飲食計劃實施的滿意度。另外，觀察組患者在營養(yǎng)教育教授能力和血糖控制滿意度方面也顯著高于對照組。對照組的餐食由護(hù)士、營養(yǎng)師監(jiān)督時血糖控制尚可，一旦角色轉(zhuǎn)變，由于工作量和生活方式改變以及家庭成員(尤其家庭烹飪者)對糖尿病飲食知識缺乏，易出現(xiàn)飲食偏差，不能遵從飲食營養(yǎng)醫(yī)囑，導(dǎo)致血糖波動。觀察組采取教練式營養(yǎng)教授，在患者自我管理支持過程中可幫助達(dá)成：(1)掌握新信息；(2)掌握慢性病新防治技能；(3)促進(jìn)健康行為；(4)獲取問題解決技巧；(5)幫助調(diào)試情緒；(6)定期隨訪提醒；(7)持久性鼓勵[13]等7個方面目標(biāo)，既強(qiáng)化理論知識，也增加了管理支持的互動性和趣味性，患者更易接受，從而能取得更好的血糖控制效果。

此外，患者出院后居家式持續(xù)性隨訪管理支持，是對在院管理支持的延續(xù)性照護(hù)?；颊咄ㄟ^記錄飲食日記，一方面強(qiáng)化自我管理，鞏固已有技能知識，另一方面也便于健康教練能有效了解患者出院后的自我管理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者居家營養(yǎng)管理誤區(qū)。

綜上所述，教練式醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)有利于幫助老年糖尿病患者提高自我營養(yǎng)管理支持，提高糖尿病患者對膳食營養(yǎng)工作總體滿意度，有利于控制血糖水平。國外有研究報道[14]，健康教練技術(shù)在慢性病管理中取得了較大成功，但在我國尚未得以廣泛應(yīng)用。本研究樣本為來院療養(yǎng)的老年糖尿病患者，樣本有一定的局限性，還需在更多年齡層間開展研究，最終建立一套適合我國糖尿病患者的營養(yǎng)干預(yù)方案。