吳 婷，吳 洋，萬(wàn)崇華，何爭(zhēng)春，羅家洪，孟 瓊，任丹丹

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院/生命質(zhì)量與應(yīng)用心理研究中心，廣東 東莞 523808；2.昆明市健康教育所，云南 昆明 650034；3.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，云南 昆明 650504；4.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500)

白血病是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病以?xún)和颓嗄昃佣?，在我?guó)兒童及35歲以下的人群惡性腫瘤的死亡率中占第一位[1]。由于白血病惡性程度高、病情急、預(yù)后差及易復(fù)發(fā)等原因[2]，臨床醫(yī)生往往只能對(duì)患者的特異癥狀及體征進(jìn)行緩解，而忽視對(duì)患者的特異心理、社會(huì)功能等方面的生命質(zhì)量問(wèn)題。我國(guó)對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤患者的生命質(zhì)量的研究還不成熟，大部分是借用比較流行和公認(rèn)的權(quán)威測(cè)量量表，如美國(guó)癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)研制的白血病QOL評(píng)價(jià)測(cè)定量表(FACT-Leu)和歐洲癌癥研究和治療組織編制的慢性白血病患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-CLL16)。但生命質(zhì)量量表具有很強(qiáng)的文化依賴(lài)性，由于中外文化差異，國(guó)外的量表往往不適合中國(guó)患者。吳洋[3]等采用國(guó)際通用量表研制的程序化方法，并借鑒已有的白血病QOL量表，參考白血病各方面癥狀來(lái)研制特異?？欤贸霭?21 個(gè)條目的特異模塊。這些條目涵蓋了白血病患者的出血癥狀、感染癥狀、特殊心理問(wèn)題及其他特異癥狀等 4 個(gè)方面，最后通過(guò)進(jìn)一步的修正完善得出13個(gè)條目的特異模塊，并與我國(guó)已研制出的癌癥患者QOL測(cè)定量表體系共性模塊(QLICP-GM(V1.0))[4-6]結(jié)合形成完整的白血病特異量表(QLICP- LE(V1.0))。本文對(duì)白血病特異性量表QLICP-LE(V1.0)進(jìn)行信度、效度、反應(yīng)度的分析評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料收集

選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和云南省第一人民醫(yī)院作為調(diào)查點(diǎn)，對(duì)在其血液科住院治療的白血病患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查者以醫(yī)生的身份進(jìn)行調(diào)查，對(duì)QLICP-LE(V1.0)量表和FACT-Leu量表進(jìn)行解釋說(shuō)明并得到患者同意后將量表發(fā)給患者填寫(xiě)，等待患者完成量表后收回并仔細(xì)查看有無(wú)漏項(xiàng)。對(duì)每個(gè)調(diào)查對(duì)象在入院時(shí)進(jìn)行一次測(cè)定，并在入院后1～2天內(nèi)進(jìn)行重測(cè)，以便分析重測(cè)信度。

1.2 QLICP-LE(V1.0)的計(jì)分方法

QLICP-LE(V1.0)采取的是五點(diǎn)等距評(píng)分法，其計(jì)分依次計(jì)為1分、2分、3分、4分、5分。在量表中有正向條目和負(fù)向條目，正向條目得分越高代表生命質(zhì)量越好，而負(fù)向條目得分越高代表生命質(zhì)量越差。對(duì)于正向條目，原始得分即為條目得分；對(duì)于負(fù)向條目，需要對(duì)其進(jìn)行“正向變換”，即用6減去原始得分得到條目得分。首先分別計(jì)算各領(lǐng)域、側(cè)面、總量表的原始分RS(Raw Score)，同一領(lǐng)域/側(cè)面的各個(gè)條目得分之和構(gòu)成該領(lǐng)域/側(cè)面的原始分，5個(gè)領(lǐng)域得分之和構(gòu)成了總量表的原始分。為了便于相互比較，需要采用極差化方法將原始分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)得分SS(Standard Score)，即SS=(RS-Min)×100/R。其中SS為標(biāo)準(zhǔn)化分，RS為原始分，Min為該領(lǐng)域/側(cè)面/總量表得分的最小值，R為其得分極差，即最大值減去其最小值(R=Max-Min)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用Pearson積距相關(guān)系數(shù) 、Cronbach’α系數(shù)和 Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度、內(nèi)部一致性信度和分半信度。通過(guò)條目-維度雙變量相關(guān)性評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。用相關(guān)分析驗(yàn)證效標(biāo)效度，計(jì)算每一個(gè)領(lǐng)域的克朗巴赫系數(shù)α，計(jì)算各條目得分與其所屬方面得分間的相關(guān)系數(shù)以及兩個(gè)量表各領(lǐng)域間的相關(guān)系數(shù)。使用的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 22。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究對(duì)97名白血病患者進(jìn)行了QOL測(cè)定，其中男性52人(53.6%)，女性45人(46.4%)；年齡18～73歲，平均年齡為(40.1±14.9)歲，中位年齡為39.0歲；具有小學(xué)文化程度的有16人(16.5%)，具有初中文化程度的有39人(40.2%)，具有高中或中專(zhuān)文化程度的有19人(19.6%)，具有大專(zhuān)文化程度的有9人(9.3%)，具有本科及以上文化程度的有14人(14.4%)。

2.2 重測(cè)信度

各個(gè)領(lǐng)域的重測(cè)相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表1，可以發(fā)現(xiàn)均大于0.85，總量表為0.97。

2.3 內(nèi)部一致性信度和分半信度

QLICP-LE(V1.0)軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、共性癥狀與副作用、特異模塊5個(gè)領(lǐng)域的克朗巴赫系數(shù)α分別為0.79、0.87、0.69、0.65、0.71；分半信度分別為0.84、0.93、0.75、0.76、0.68；總量表的克朗巴赫系數(shù)α和分半信度分別為0.92和0.95；可見(jiàn)，除去共性癥狀與副作用的克朗巴赫系數(shù)α和特異模塊的分半信度稍低之外，其余均很好。從小方面層面看，α系數(shù)在0.38～0.92，多數(shù)大于0.60，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系之

注：“-”表示該側(cè)面條目少于2，不計(jì)算α值。

2.4 內(nèi)容效度

該量表內(nèi)容效度的評(píng)定是由基于中國(guó)文化背景研制的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系共性模塊QLICP-GM，與吳洋等學(xué)者采用國(guó)際通用量表研制的程序化方法，并借鑒已有的白血病QOL量表，參考白血病各方面癥狀開(kāi)發(fā)的白血病特異模塊兩者結(jié)合形成白血病生命質(zhì)量測(cè)定量表 QLICP-LE(V1.0)。這些條目包含了白血病患者的出血癥狀、感染癥狀、特殊心理問(wèn)題及其他特異癥狀等方面。因此認(rèn)為QLICP-LE(V1.0)具有較好的內(nèi)容效度。

2.5 結(jié)構(gòu)效度

通過(guò)條目-維度雙變量相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：除極個(gè)別條目外各條目得分與其所在領(lǐng)域得分之間的相關(guān)性較大，但與其他領(lǐng)域之間的相關(guān)性較小，各條目與各領(lǐng)域之間的相關(guān)系數(shù)具體見(jiàn)表2。

表2 QLICP-LE(V1.0)各個(gè)條目與各個(gè)領(lǐng)域間的相關(guān)系數(shù)

注：*P<0.05；**P<0.01

2.6 校標(biāo)效度

由于尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)的存在，以FACT-Leu中文版為效標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其各領(lǐng)域得分間的相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表3。由表可知，就量表的總分而言，QLICP-LE(V1.0)和FACT-Leu的得分相關(guān)系數(shù)為0.89。而且，總的來(lái)說(shuō)兩個(gè)量表相同和相似領(lǐng)域間的相關(guān)大于不相同和不相似領(lǐng)域間的相關(guān)。例如QLICP-LE(V1.0)的心理功能與FACT-Leu的情感狀況的相關(guān)系數(shù)為0.82，遠(yuǎn)大于其他領(lǐng)域間的相關(guān)。

2.7 反應(yīng)度

計(jì)算QLICP-LE(V1.0)反應(yīng)度，主要是對(duì)治療前和治療后測(cè)定的患者生命質(zhì)量各領(lǐng)域/側(cè)面得分及總量表得分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，并計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)SRM，結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 QLICP-LE(V1.0)與FACT-Leu各領(lǐng)域間的相關(guān)系數(shù)

表4 QLICP-LE(V1.0)用于白血病患者的生命質(zhì)量測(cè)定的反應(yīng)度分析

3 討論

3.1 關(guān)于信度

信度是指檢測(cè)量表所測(cè)得結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性，評(píng)價(jià)方法一般包括重測(cè)信度、內(nèi)部一致性信度和分半信度。重測(cè)信度是評(píng)估時(shí)間差異帶來(lái)的數(shù)據(jù)誤差，即用患者入院當(dāng)天第一次測(cè)量的數(shù)據(jù)與入院后2～3 d第二次測(cè)量數(shù)據(jù)相應(yīng)的領(lǐng)域/側(cè)面進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示各個(gè)領(lǐng)域的重測(cè)相關(guān)系數(shù)均大于0.85，總量表為0.97，可認(rèn)為QLICP-LE(V1.0)的重測(cè)信度較好。

內(nèi)部一致性信度一般用克朗巴赫α系數(shù)測(cè)量，取值在0～1間，α系數(shù)越高，信度越高，測(cè)量工具的內(nèi)部一致性越好，在實(shí)際應(yīng)用中一般認(rèn)為α>0.7表示內(nèi)部一致性好[7]。本次研究中QLICP-LE(V1.0)社會(huì)功能、共性癥狀與副作用領(lǐng)域克朗巴赫α系數(shù)小于0.7，除此之外均大于0.7，說(shuō)明QLICP-LE(V1.0)的內(nèi)部一致性信度較好。社會(huì)功能領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度較低可能是由于該領(lǐng)域包含內(nèi)容較多，結(jié)合起來(lái)顯得不一致。共性癥狀與副作用領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度較低可能是由于本次研究中所調(diào)查的患者樣本量較少而引起的。

分半信度是將測(cè)量工具的題項(xiàng)根據(jù)奇偶分成兩組，計(jì)算各組題項(xiàng)之間的相關(guān)系數(shù)，一般認(rèn)為分度系數(shù)應(yīng)大于0.7。本次研究中QLICP-LE(V1.0)除特異模塊領(lǐng)域外，均大于0.7。特異模塊領(lǐng)域分半信度較低，但是其克朗巴赫α系數(shù)大于0.7，尚可認(rèn)為QLICP-LE(V1.0)量表具有較好的信度。

3.2 關(guān)于效度

效度主要通過(guò)內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)效度3個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)。QLICP-LE(V1.0)采用國(guó)際通用量表研制的程序化方法，并借鑒已有的白血病QOL量表，各專(zhuān)家學(xué)者對(duì)每一個(gè)條目進(jìn)行討論、篩選和修正完善，最終達(dá)到專(zhuān)家的一致認(rèn)可。因此，可以認(rèn)為QLICP-LE(V1.0)具有較好的內(nèi)容效度。

結(jié)構(gòu)效度是指測(cè)量題項(xiàng)與測(cè)量變量之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，該研究主要是通過(guò)相關(guān)性分析來(lái)考評(píng)量表的結(jié)構(gòu)效度。根據(jù)有關(guān)學(xué)者研究的結(jié)果顯示：當(dāng)條目與領(lǐng)域、條目與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.3～0.8時(shí)，認(rèn)為該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度[8]。本研究中，QLICP-LE(V1.0)進(jìn)行條目—維度雙變量相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，除去個(gè)別條目外，其余條目均與所屬領(lǐng)域的相關(guān)性最高。關(guān)于個(gè)別條目均可解釋其結(jié)果，如條目“SLE13您擔(dān)心被感染嗎？”與心理功能領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)高于與特異模塊領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)，可能是因?yàn)閷?duì)于白血病患者來(lái)講，發(fā)燒和感染可能危及到患者的生命安全，因此有發(fā)燒和感染癥狀的患者，心理壓力多較大[9]，而這些心理與心理功能領(lǐng)域的相關(guān)性更緊密。由此認(rèn)為QLICP-LE(V1.0)量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

關(guān)于校標(biāo)效度，通常認(rèn)為校標(biāo)系數(shù)在0.4～0.8，其關(guān)聯(lián)程度較好[7]。由于該研究現(xiàn)缺乏測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，故選用FACT-Leu中文版為效標(biāo)，對(duì)QLICP-LE(V1.0)進(jìn)行校標(biāo)效度的考評(píng)。QLICP-LE(V1.0)共5個(gè)領(lǐng)域，除社會(huì)功能領(lǐng)域外，其余領(lǐng)域與FACT-Leu相對(duì)應(yīng)領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)均大于0.5且與相對(duì)應(yīng)領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)相對(duì)較大。QLICP-LE(V1.0)社會(huì)功能領(lǐng)域與FACT-Leu情感狀況的相關(guān)性最高為0.58，但FACT-Leu社會(huì)/家庭狀況與QLICP-LE(V1.0)社會(huì)功能領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)最高為0.35，認(rèn)為與FACT-Leu的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度尚可。

3.3 關(guān)于反應(yīng)度

反應(yīng)度在生命質(zhì)量量表的應(yīng)用研究中有著重要的作用，反應(yīng)度的評(píng)價(jià)傳統(tǒng)方法為配對(duì)t檢驗(yàn)。本研究主要是在患者入院當(dāng)天和出院當(dāng)天分別對(duì)患者進(jìn)行生命質(zhì)量得分測(cè)定，對(duì)各領(lǐng)域及側(cè)面、總量表進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和計(jì)算其SRM值來(lái)評(píng)價(jià)反應(yīng)度。對(duì)于SRM的判斷目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為SRM小于0.20表示反應(yīng)度較低，0.50～0.80表示反應(yīng)度較好，0.80以上表示反應(yīng)度非常好[10]。本研究結(jié)果顯示，QLICP-LE(V1.0)特異模塊及側(cè)面的反應(yīng)度范圍為0.36～0.69，共性模塊除基本生理功能以外，其他領(lǐng)域的反應(yīng)度較低，這可能是由于白血病的治療周期長(zhǎng)，患者的治療緩解率較低，預(yù)后較差且容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)[11]。本研究中白血病患者治療周期均為兩個(gè)月左右，短期治療只能緩解患者的特異癥狀，而對(duì)于患者的社會(huì)支持、特異心理等方面改善效果不顯著。