宋 濤，黃希寶，張 瑩，宋昕玥

(1.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國俄亥俄大學(xué)Fisher商學(xué)院，美國 俄亥俄州 OH43210)

2013年，湖北省出臺了《湖北省衛(wèi)生計生委辦公室印發(fā)<關(guān)于開展健康管理試點工作的指導(dǎo)意見>的通知》(鄂衛(wèi)生計生辦發(fā)﹝2013﹞2號)(以下簡稱“意見”)以及配套的實施方案，標志著湖北省健康管理的試點工作正式啟動。試點工作開展以來，全省各個地區(qū)出臺了很多值得借鑒的政策和措施，有力地推動了健康管理工作的探索。尤其是宜昌市和武漢市黃陂區(qū)的改革，在社會上引起了較大的反響和好評，受到了社會各界的關(guān)注[1]。本文比較兩地健康管理試點實施情況的異同，以期為進一步推動湖北省的健康管理改革提供參考。

1 宜昌和黃陂兩地健康管理試點改革的主要工作

1.1 宜昌近年來健康管理試點的主要工作

湖北省健康管理試點伊始，宜昌市政府成立了由分管副市長任組長，市發(fā)改委、財政局等相關(guān)部門為成員單位的宜昌市健康管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建宜昌市健康管理中心，形成了“政府主導(dǎo)、部門配合、專業(yè)機構(gòu)支撐、社會廣泛參與”的多方協(xié)作，共同推進健康管理試點工作體系。2013年9月，由宜昌市委編辦下文，市疾病預(yù)防控制中心增掛宜昌市健康管理中心牌子。同時將市健康管理技術(shù)指導(dǎo)辦公室掛靠市健康管理中心，負責(zé)全市健康管理業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)的組織協(xié)調(diào)工作。隨后，市衛(wèi)計委組建健康管理專家委員會，負責(zé)為全市健康管理工作提供技術(shù)支撐[2]。

宜昌市抓住機遇，主動將健康管理融入經(jīng)濟社會發(fā)展大局。將健康管理融入“大城建設(shè)”“健康城市”和“智慧城市”建設(shè)，以“健康宜昌”“幸福宜昌”為平臺全面推進健康管理工作，尤其是依托宜昌“智慧城市信息惠民工程”建設(shè)和全人群公共服務(wù)平臺，建設(shè)人口健康信息系統(tǒng)，全面打造智慧醫(yī)療，整體搭建健康管理大數(shù)據(jù)中心。2016年，宜昌市健康管理大數(shù)據(jù)中心正式啟動建設(shè)工作，搭建健康管理大數(shù)據(jù)中心，構(gòu)建健康信息的大健康服務(wù)模式，逐步實現(xiàn)全人群覆蓋、全生命周期服務(wù)“互聯(lián)網(wǎng) + 健康管理”模式[3]。

同時，宜昌市重視技術(shù)創(chuàng)新和支撐作用。在完善以全生命周期工作體系的基礎(chǔ)上，建立市健康管理中心、三級綜合醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一體的“健康服務(wù)聯(lián)合體”，以糖尿病、高血壓、腦卒中等慢性病為主要防控任務(wù)。與此同時，宜昌市創(chuàng)新性地建立了以職業(yè)病為主要防控任務(wù)，健康管理機構(gòu)、綜合醫(yī)療機構(gòu)、安監(jiān)部門、企業(yè)單位“四位一體”的職業(yè)病“健康服務(wù)聯(lián)合體”。

1.2 黃陂近年來健康管理試點的主要工作

黃陂區(qū)強化政府的領(lǐng)導(dǎo)，建立政府主導(dǎo)的工作機制，成立以區(qū)一把手為組長的健康管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，將健康管理作為醫(yī)改的重要抓手，納入國民經(jīng)濟總體發(fā)展規(guī)劃；明確了30個政府部門的職能與任務(wù)，制發(fā)區(qū)人民政府健康管理工作方案，各部門出臺相關(guān)政策文件予以配合，形成一個涵蓋全社會、覆蓋專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)和各單位、發(fā)揮不同的功能的健康管理網(wǎng)絡(luò)[4]。

其次，黃陂區(qū)注重健康融入所有政策的推動，明確提出健康融入所有政策目標；建立政府主導(dǎo)的社會合作體系、以愛衛(wèi)會為核心的政府部門協(xié)作體系和衛(wèi)生系統(tǒng)技術(shù)支撐體系；整合政府管理平臺、愛衛(wèi)辦和健康湖北領(lǐng)導(dǎo)小組等工作平臺以及具體項目平臺；全面整合健康湖北、健康城市、衛(wèi)生城市創(chuàng)建；通過醫(yī)養(yǎng)融合、醫(yī)防結(jié)合整合健康服務(wù)鏈；通過健康管理聯(lián)合體建設(shè)推進基本公共健康服務(wù)的整合；以政策體系、管理制度和技術(shù)規(guī)范建設(shè)來推進健康管理和健康融入所有政策的改革[5]。

第三，黃陂區(qū)強化服務(wù)體系建設(shè)，以健聯(lián)體建設(shè)為核心推進綜合改革。在疾控中心加掛區(qū)健康管理中心的牌子，強化健康管理中心的核心地位；建立以區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為龍頭的兩大健聯(lián)體，完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。同時，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民簽約服務(wù)，在全區(qū)實施新農(nóng)合資金總額預(yù)付、費用前置用于健康管理，實現(xiàn)醫(yī)保防聯(lián)動，降低醫(yī)療費用，提高全民健康狀況及健康管理服務(wù)質(zhì)量[6]。各街道、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立健康管理門診(室)；全區(qū)機關(guān)事業(yè)單位將職工健康管理融入單位發(fā)展規(guī)劃，城鄉(xiāng)社區(qū)建立健康管理志愿者隊伍，以此形成了單位和社區(qū)健康管理的長效機制。重視家庭個人自管，街鄉(xiāng)組建健康管理服務(wù)團隊，為每戶居民制定家庭健康提升計劃書，提出針對每個家庭成員的個性化健康管理計劃，指導(dǎo)家庭和個人實現(xiàn)健康自管[4]。黃陂的健康管理工作，讓預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針落在了實處，為建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略提供了可借鑒的模式[7]。

2 兩地改革的相同之處

2.1 政府在制度創(chuàng)新中發(fā)揮了重要的推動作用

如果把宜昌和黃陂的健康管理改革看作一系列的制度變遷過程，其過程中，兩地的改革都是政府及相關(guān)行政部門(主要是衛(wèi)生計生)推動的強制性制度變遷，政府在改革和決策中均發(fā)揮了非常重要的作用。如果把政府和衛(wèi)生部門的工作緊密聯(lián)系起來看，政府的推動力實際上是促進衛(wèi)生體系改革最重要內(nèi)生動力之一。

2.2 充分發(fā)揮了關(guān)鍵“人”的內(nèi)生動力作用

作為改革的發(fā)動者和驅(qū)動者，上至政府主要領(lǐng)導(dǎo)，下至衛(wèi)計委和疾病預(yù)防控制中心的主要領(lǐng)導(dǎo)，都能高瞻遠矚，通過不同的形式推動了健康管理為箭頭的改革，帶動了地方衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。實際上，這些關(guān)鍵人物起到的是政治型企業(yè)家的作用，正是由于他們在改革創(chuàng)新中所體現(xiàn)的創(chuàng)業(yè)、創(chuàng)新的精神和動力，推動了改革的創(chuàng)新和持續(xù)發(fā)展并在改革中扮演了極其重要的角色，是改革另一重要內(nèi)生動力之一[8]。

2.3 兩地的改革都以健康管理及其相關(guān)技術(shù)為切入點

從技術(shù)和政策層面探索了區(qū)域衛(wèi)生與健康發(fā)展的工作思路，較好地把握和利用了技術(shù)在制度變遷中的驅(qū)動和催化劑作用。如健康教育干預(yù)技術(shù)的創(chuàng)新、疾病和健康信息收集技術(shù)的普及、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的使用等。

2.4 重視健康融入所有政策在推進改革中的指引作用

在推進健康融入所有政策的過程中采取了適宜的利益協(xié)調(diào)策略，充分整合資源，將健康管理融入相關(guān)職能部門和“健康城市”，讓健康管理融入政府決策規(guī)劃體系，協(xié)同推進了區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生與健康工作。

2.5 政策創(chuàng)新的系統(tǒng)性

兩地健康管理試點改革是系統(tǒng)的政策創(chuàng)新過程，從相繼出臺的健康管理相關(guān)政策和措施來看，既涉及到城市發(fā)展的宏觀發(fā)展問題，也涉及到具體的服務(wù)技術(shù)創(chuàng)新。正是由于持續(xù)的制度創(chuàng)新，才使得兩地能夠由被動的試點到主動的探索創(chuàng)新并結(jié)合本地特色做了大量開創(chuàng)性的工作。

2.6 外部政策的驅(qū)動起到了重要的推動作用

兩地改革的啟動和初始階段，主要來自于省衛(wèi)生計生委率先出臺的健康管理相關(guān)政策和文件[9]。這種外部力量的推動，不但提供了政策支持，重要的是通過培訓(xùn)以及試點地區(qū)的交流、學(xué)習(xí)等活動，改變了地方政府、衛(wèi)生行政部門及服務(wù)提供機構(gòu)對健康管理的認識和制度創(chuàng)新的意識，也是包括宜昌和黃陂在內(nèi)的湖北省健康管理試點改革的另一重要動力[10]。

3 兩地改革的不同和路徑依賴

兩地的改革，都充分利用了本地以往衛(wèi)生工作積累的經(jīng)驗，并充分發(fā)揮原有的資源和特色，表現(xiàn)出路徑依賴的特點。譬如宜昌是省域中心城市，而黃陂是(武漢)市轄區(qū)，兩地擁有的資源和改革的路徑不竟相同。

3.1 制度變遷的原動力不同

如果把兩地的改革都看做政府體系推動的變革，那么從強制性制度變遷的角度看，黃陂的健康管理改革中，區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)作為制度變遷的初級行動團體，直接推動了區(qū)域范圍內(nèi)的改革；而宜昌的改革中，衛(wèi)生計生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)共同扮演了次級行動團體的作用，他們首先通過適當?shù)那罢靶愿母锖托袆?，用“成績”游說作為初級行動團體的政府，進而將健康管理等工作融入政府推進的健康城市、智慧城市以及其他方面的城市發(fā)展，并成功推動了當前的改革[11]。

3.2 兩地改革的政治型企業(yè)家來自于不同的領(lǐng)域

黃陂的改革中，區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生計生行政部門的主要領(lǐng)導(dǎo)扮演了政治型企業(yè)家的角色，他們主要從行政層面推動了衛(wèi)生工作的創(chuàng)新和發(fā)展，這種自上而下通過行政機制直接推動，通常是中國各個領(lǐng)域改革的主要動力和手段，也體現(xiàn)了政府及主要領(lǐng)導(dǎo)在改革中極其重要的推動作用。而宜昌的健康管理改革，主要是從職業(yè)病、結(jié)核病等疾病的統(tǒng)一管理開始探索。也就是說，宜昌疾控機構(gòu)的主要領(lǐng)導(dǎo)作為另一種政治型企業(yè)家，最初更多地利用了本地技術(shù)層面改革的成果并以此游說地方政府，并最終推動了健康管理改革和地方衛(wèi)生事業(yè)的融合創(chuàng)新發(fā)展。

3.3 政策創(chuàng)新的差異

黃陂在健康管理試點改革過程中的政策創(chuàng)新主要反映在：以衛(wèi)生城市創(chuàng)建為基礎(chǔ)推動的健康融入所有政策工作。建立了以政府為主導(dǎo)的30多個部門系統(tǒng)協(xié)作分工體系，該體系在健康管理的改革中起到非常重要的推手作用。改革的深入推進階段，黃陂率先推進健康管理聯(lián)合體建設(shè)，并在全區(qū)實施新農(nóng)合資金總額預(yù)付、費用前置用于健康管理，獲得廣泛的社會認同[4]。而宜昌市緊緊圍繞建設(shè)省域副中心城市和長江中上游區(qū)域性中心城市的總體要求，將健康管理融入健康城市和“智慧醫(yī)療”建設(shè)。同時探索以“健康服務(wù)聯(lián)合體”為載體、健康信息化為平臺的“互聯(lián)網(wǎng) + 健康管理模式”，將健康管理信息化建設(shè)融入宜昌智慧城市信息網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，極大地推動了地方健康信息化的發(fā)展，也為疾病預(yù)防控制機構(gòu)在國家機構(gòu)改革的大背景下做出了有益的探索[3]。

3.4 技術(shù)創(chuàng)新的切入點不同

從技術(shù)層面來看，黃陂的改革主要集中在以醫(yī)院和衛(wèi)生院為切入核心的以點帶面的健康管理技術(shù)創(chuàng)新。譬如，黃陂最早從衛(wèi)生院引入健康管理自助設(shè)備，探索健康和疾病信息的收集和篩查等技術(shù)創(chuàng)新。而宜昌健康管理改革目前來看最大的特色在于其信息化的利用，依托其“智慧城市信息惠民工程”和全人群公共服務(wù)平臺建設(shè)，整合全員人口信息庫、居民健康檔案庫、電子病歷庫等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，搭建健康管理大數(shù)據(jù)中心，構(gòu)建健康信息的大健康服務(wù)模式[1]。

4 兩地健康管理試點改革的啟示

首先，地方政府作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要決定性外部環(huán)境，是衛(wèi)生事業(yè)的改革中決定性的因素之一；尤其是在健康中國建設(shè)和醫(yī)改深入推進的階段，需要認識到僅靠市場機制本身無法解決衛(wèi)生服務(wù)公平競爭的問題。所以，需要強調(diào)的是：無論是改革的不完善或者市場本身的缺陷，都需要一個“積極”的政府來推動事業(yè)的發(fā)展，也包括為市場機制發(fā)揮應(yīng)有的作用而提供完善合理的制度安排[12]。

其次，衛(wèi)生行政部門及相關(guān)業(yè)務(wù)機構(gòu)，在當前黨和國家機構(gòu)改革的大背景下，應(yīng)明確其首要責(zé)任是對地方人民健康負責(zé)，對地方黨和政府負責(zé)，應(yīng)當主動作為，擴充視野，主動創(chuàng)新，站在推動地方社會經(jīng)濟發(fā)展的角度，祛除本位主義，從戰(zhàn)略層次長遠謀劃包括健康管理在內(nèi)的衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。并運用戰(zhàn)略規(guī)劃下的行動主動融入和游說地方政府支持和推進衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，從而獲得更大力度的改革支持和合力。

再次，要重視改革的動力。結(jié)合當前黨選拔人才的精神，應(yīng)培養(yǎng)和優(yōu)先選拔使用那些具有創(chuàng)新精神的政治型企業(yè)家，他們是衛(wèi)生事業(yè)改革最重要的原動力之一。同樣，也要重視技術(shù)創(chuàng)新在改革中的驅(qū)動作用，尤其是健康管理和信息技術(shù)的結(jié)合。如物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和生物技術(shù)的創(chuàng)新，必然會從更深層次推進健康管理和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

另外，要重視改革的路徑依賴和方法，制定符合本地特色的創(chuàng)新政策。宜昌和黃陂在健康管理的改革過程中，都充分利用了各自的相對優(yōu)勢推動了改革，節(jié)約了制度創(chuàng)新的交易成本，這種實事求是的做法同樣不能忽視，在具體的操作過程中更值得各地借鑒和學(xué)習(xí)。

最后，要重視不同創(chuàng)新機制的作用。雖然政府在兩地的健康管理改革中起到了不可替代的作用，但是需要認識到政府機制本身是有其局限性的，尤其是在社會經(jīng)濟處于轉(zhuǎn)型時期，單靠一種機制很難解決所有的問題。從健康管理行業(yè)的整體發(fā)展來看，如何解決政府自身的不足，譬如通過市場這只“看不見的手”發(fā)揮其在提高資源配置效率中的作用還需要進一步的探討。而作為改革中的焦點，政府既要善于利用其它機制來彌補政府機制的不足，更需要加強自身的治理能力，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的正常運行提供有效的制度和規(guī)則，在改革中承擔(dān)更多的責(zé)任[13]。