張永光，李偉明，張艷梅，3，鄒 鈺，王曉鋒

(1.云南省健康發(fā)展研究中心，云南 昆明 650010；2.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南 昆明 650500；3.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650031)

云南省艾滋病疫情快速上升的趨勢雖然得到有效控制，已經(jīng)從曾經(jīng)的艾滋病重災區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐问痉秴^(qū)[1]，但在新的形勢下，艾滋病防治仍面臨著許多新的挑戰(zhàn)。在保證防艾經(jīng)費的同時提高防艾資金的管理及使用效率是值得關注和研究的課題之一。云南省從1997年開始對艾滋病防治專項經(jīng)費實行項目管理[2]，并按照省人民政府和省財政廳的要求，開展了效能政府和防艾財政資金使用情況的績效評價，同時也在第二輪、第三輪云南省防治艾滋病人民戰(zhàn)爭評估中進行了經(jīng)濟學分析和社會效益評價[3]。但由于缺乏可操作的防艾資金績效管理框架、操作規(guī)程和指標體系，與新形勢下開展財政預算項目績效管理的要求還存在較大差距。因此，本研究通過收集云南省防治艾滋病財政資金投入情況、防艾財政資金管理的政策依據(jù)，在此基礎上按照財政資金績效管理的新要求，訪談云南省防治艾滋病領域相關工作人員和專家，了解云南省防治艾滋病財政資金管理現(xiàn)狀，為有關部門進一步提高財政防艾資金使用效率、推進防艾財政資金績效管理改革提供參考。

1 云南省2012-2016年防艾財政資金投入情況

云南省的防治艾滋病財政資金投入包括中央財政投入、省級財政投入、州級財政投入和縣級財政投入，2012-2016年四級財政分別投入190,161萬元、46,325萬元、16,213.64萬元和26,564.2萬元。2012-2016年四級財政防治艾滋病財政資金投入總額呈逐年上升趨勢，分別投入38,989.70萬元、47,873.00萬元、56,582.30萬元、60,257.10萬元和75,559.84萬元，5年合計投入279,261.94萬元。2013-2016年投入增長率最高的是2016年、最低的是2015年，歷年增長率分別為22.78%、18.19%、6.49%和25.40%，年均增長率為17.99%，見表1。

表1 云南省2012-2016年防艾財政資金投入情況

2 云南省防艾財政資金管理的政策依據(jù)

云南省主要依靠國家和省級的政策文件對防艾財政資金進行管理，如：1997年頒布的《云南省艾滋病防治專項經(jīng)費項目任務管理辦法》、2004年頒布的《中央補助地方衛(wèi)生事業(yè)專項資金管理暫行辦法》和2005年頒布的《云南省艾滋病防治專項資金管理暫行辦法》。根據(jù)這些政策文件要求，云南省綜合考慮中央和省級防艾工作規(guī)劃、各地疫情、各地財力狀況等因素安排防艾財政資金，對艾滋病防治專項經(jīng)費的使用實行項目任務管理。云南省各級政府都明確1位政府領導負責防艾項目任務的實施，并落實與上級下達防艾經(jīng)費配套的專項資金，做到防治專項經(jīng)費必須專款專用。另外，每年常規(guī)財政資金下達后，云南省制定下發(fā)《中央防治艾滋病專項資金項目管理方案》《省級防治艾滋病專項資金項目管理方案》，規(guī)定工作目標、工作內(nèi)容、資金安排說明、項目監(jiān)督與評估等內(nèi)容，見表2。

表2 云南省常規(guī)防艾財政資金管理的政策文件

3 云南省防艾財政資金管理現(xiàn)狀

本研究按照資金管理方式的不同，將云南省的防治艾滋病財政資金分為常規(guī)防艾財政資金和防艾項目財政資金兩大類。常規(guī)防艾財政資金是指撥付給省防艾委成員單位、各州(市)防艾辦(局)、省衛(wèi)計委直屬相關單位的防治艾滋病經(jīng)費。防艾項目財政資金是指按照項目形式運作管理的經(jīng)費。財政資金績效管理一般包含4個步驟，分別為：工作目標設定、績效過程監(jiān)控、績效結(jié)果評價和評價結(jié)果運用[4]，本研究主要圍繞這4個環(huán)節(jié)展開訪談。

3.1 常規(guī)防艾財政資金管理現(xiàn)狀

3.1.1 對工作目標設定的評價

通過訪談發(fā)現(xiàn)，大部分州(市)和單位的防艾財政資金在工作目標設定方面還存在不足：一是無目標設定意識。每年年末，州(市)防艾辦都向省防治艾滋病局、縣(市、區(qū))也向州(市)防艾辦上報次年本地區(qū)的防艾工作計劃，但訪談對象反映工作目標一般設定得過于寬泛、籠統(tǒng)，無系統(tǒng)的可操作性、便于考核的工作目標體系。而來自各級防艾委成員單位、各級衛(wèi)生計生委直屬專業(yè)技術單位的訪談對象則存在不上報工作計劃，或工作計劃簡單化，工作目標更加寬泛、籠統(tǒng)的現(xiàn)象；二是目標設定科學性、合理性不足。大部分地區(qū)未充分考慮本地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展水平、疫情形勢等實際情況，或未充分立足本部門、本單位的職責分工，導致設定的工作目標不切合地區(qū)和部門實際，科學性、合理性不足。三是經(jīng)費安排與工作目標未緊密結(jié)合。按照財政資金績效管理的要求，經(jīng)費安排必須是和工作目標的設定一一對應的，即花多少錢必須獲得什么樣的成果，或者要取得什么樣的成果必須投入多少經(jīng)費。現(xiàn)階段經(jīng)費安排和工作目標設定很大程度上是分離的；四是工作目標設定缺乏上下互動。按照財政資金績效管理的要求，先由下級部門向上級部門上報工作目標設定和工作經(jīng)費申請，上級部門審核后提出修改意見，下級部門修改完善后再報上級部門，上級部門審核批準后執(zhí)行。通過訪談發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段缺乏這一由下而上、由上而下、再由下而上的互動過程，導致工作目標設定不夠合理。

3.1.2 對績效過程監(jiān)控的評價

通過訪談發(fā)現(xiàn)，雖然各級防治艾滋病工作委員會每年都組織防艾工作行政督導，專業(yè)技術機構也不定期地進行防艾業(yè)務督導，但更多的是工作績效監(jiān)控，沒有或較少資金使用監(jiān)控，對資金使用進度和工作績效的實現(xiàn)程度之間的關系評估更少涉及。另外，由于績效設定方面存在的不足，導致績效過程監(jiān)控成為“無的放矢”的工作，使得績效過程監(jiān)控在一定程度上流于形式，某些地方或部門出現(xiàn)了“侵占、節(jié)留、套用、挪用”的情況。

3.1.3 對績效結(jié)果評價的看法

現(xiàn)階段防艾業(yè)務工作主要依據(jù)責任目標進行考核評價。訪談發(fā)現(xiàn)，在防艾財政資金績效評價方面，主要依據(jù)財政部門制定的規(guī)范開展，部分訪談對象反映，由于評價指標體系過于寬泛，導致其針對性、可操作性不足，且在評價主體、評價依據(jù)、評價程序等方面離財政資金績效管理的要求還有較大差距。

3.1.4 對評價結(jié)果運用的看法

現(xiàn)階段得出績效評價結(jié)果后，結(jié)果運用的方式主要是由各級政府進行通報，在獎懲、問責、調(diào)整次年經(jīng)費安排等方面尚顯不足。

3.2 防艾項目財政資金管理現(xiàn)狀

3.2.1 對工作計劃與目標設定的評價

云南省各個防治艾滋病財政資金項目都采用了以目標為導向的項目管理辦法。工作計劃與目標設定通常都經(jīng)過了“從下到上→從上到下→從下到上”的過程，即先后由項目執(zhí)行單位和地區(qū)根據(jù)實際情況制定下一年度的計劃和目標，省級項目管理辦公室召開審定指導會議，組織各領域、各專業(yè)的專家指導執(zhí)行單位和地區(qū)對工作計劃與目標設定進行修改完善。受訪者普遍認為，通過幾上幾下的方式，充分激發(fā)和調(diào)動了項目執(zhí)行單位和地區(qū)的責任意識和主觀能動性，使各項目執(zhí)行單位和地區(qū)的具體目標與項目總目標保持統(tǒng)一。

3.2.2 對項目資金管理的評價

云南省各個防治艾滋病財政資金項目將財政資金管理融入到項目計劃制定與目標設定、項目活動實施、項目督導、項目評估驗收等項目管理的全過程中，較好的契合了財政防艾資金績效管理的精神內(nèi)核。同時，通過訪談也發(fā)現(xiàn)，部分項目縣對財政資金項目的經(jīng)費管理認識不到位，有的項目縣在進行資金管理時將各項目經(jīng)費與常規(guī)防艾經(jīng)費混合在一起使用，沒有將不同的項目經(jīng)費來源和支出分開記賬，不能體現(xiàn)出項目支持的作用，也無法體現(xiàn)項目工作與常規(guī)工作的區(qū)別，項目經(jīng)費與常規(guī)經(jīng)費使用領域、重點等方面的區(qū)別不清，造成有的工作防艾經(jīng)費重復投入及浪費，而有的薄弱環(huán)節(jié)和重點工作無任何經(jīng)費支持，最終也無法評估本項目的成效。

3.2.3 對項目督導評估的評價

云南省大部分項目成功將國際合作項目的模式和經(jīng)驗移植到財政資金管理中，其中比較突出的是督導考核的新模式。該模式借鑒了國際項目督導與評估的核心理念，形成了省、州(市)、縣三級督導工作網(wǎng)絡，造就了有別于常規(guī)財政資金的督導考核的模式。通過訪談發(fā)現(xiàn)，財政資金項目的督導評估的理念、督導評估的重點、督導評估的工具和方法與常規(guī)財政資金防治艾滋病督導檢查有著明顯的不同。訪談對象反映，這些不同表現(xiàn)為：常規(guī)財政資金防治艾滋病督導檢查是考核式的，考核條目的針對性不強，很多時候是走馬觀花式。而財政資金項目的督導評估工作既保持了傳統(tǒng)責任目標檢查考核的優(yōu)點，還增強了項目執(zhí)行單位和地區(qū)的內(nèi)部檢查和督導的頻率，督導評估的條目和方法也更具針對性。

3.2.4 對項目資金使用的評價

訪談發(fā)現(xiàn)，部分項目資金與常規(guī)防艾資金存在重疊使用問題，有的項目縣在年初做計劃時就將部分項目經(jīng)費用于支持一般性的常規(guī)防艾工作，并將項目工作簡單納入到日常工作之中，沒有體現(xiàn)出項目資金的投入對當?shù)毓ぷ鞯拇龠M作用。個別項目縣的部分項目經(jīng)費不是用于支持常規(guī)工作的難點和薄弱點拓展或深入開展工作，而是將當年30%的經(jīng)費用于支持疾控中心的常規(guī)工作；有的項目縣還存在將常規(guī)防艾工作任務沖抵項目工作指標的情況。防艾財政資金項目一般都鼓勵項目工作與常規(guī)工作的整合，通過項目工作促進常規(guī)工作，其核心是項目經(jīng)費與常規(guī)工作經(jīng)費的有機整合，如果將項目經(jīng)費再次用于有常規(guī)工作經(jīng)費投入的工作領域，勢必造成經(jīng)費的浪費，不能較好地發(fā)揮項目經(jīng)費的效益。

3.2.5 對項目資金撥付機制的評價

部分防治艾滋病財政資金項目雖然在協(xié)議中明確規(guī)定“為便于丙方(項目縣)按時開展工作，甲方(省級)按批準方案的預算經(jīng)費先按年度一次性撥付項目經(jīng)費給乙方(州級)，再由乙方將項目經(jīng)費拔給丙方”，但由于財政系統(tǒng)撥款機制的慣性影響，經(jīng)費不能及時到位。同時還發(fā)現(xiàn)，防治艾滋病項目財政資金大多由省級財政行政下?lián)苤林?市)財政，再由州(市)防艾辦提出下?lián)芤庖妼①Y金下?lián)苤量h(區(qū))財政，縣(區(qū))財政將資金轉(zhuǎn)到縣(區(qū))防艾辦，由此也導致了經(jīng)費到位緩慢。訪談對象反映，經(jīng)費下?lián)茌^慢的原因是：財政經(jīng)費的下?lián)芮酪匆?guī)定程序，因逐級下?lián)艿某绦蜉^多，導致經(jīng)費到位晚。如：在實際的財政經(jīng)費撥付中，上級經(jīng)費方案下發(fā)后，下一級的財政和衛(wèi)生行政部門再根據(jù)上級的方案和資金分配要求制定工作方案和資金分配方案，如此層層審批后資金最終才能撥付到項目管理單位?，F(xiàn)行的下?lián)芊椒ㄖ苯訉е陆?jīng)費未能及時到賬，縣級項目辦無法將項目經(jīng)費及時撥付給參與項目的多部門，導致多部門無法按計劃開展項目活動，影響項目順利實施。

3.2.6 對項目促進當?shù)胤腊ぷ鞯脑u價

項目實施中以目標為導向，以經(jīng)費管理為核心，將經(jīng)費管理融入到計劃的制定、多部門參與協(xié)議分包和管理、活動開展、專家技術支持、機構人員能力建設、監(jiān)督評估等項目管理的全過程中，改變了既往常規(guī)防艾工作的管理方式，有力促進了當?shù)胤腊ぷ?。比如，部分實施省級艾滋病綜合防治項目的訪談對象反映，在省級財政資金的支持下，將校內(nèi)校外青少年、流動人口、社區(qū)居民人群作為項目實施的重點人群及方向，并開展了積極的探索。同時對沒有日常防艾經(jīng)費支持的感染者關懷及心理支持作為項目探索的一個內(nèi)容。這些項目工作的開展是日常防艾工作的有力補充，也是對防艾工作中薄弱環(huán)節(jié)及難點工作的嘗試和探索。

4 結(jié)論

4.1 資金投入與實際需求有較大差距，加強績效管理成為必要選擇

雖然云南省近年來各級財政投入的防艾資金不斷增加，但面對存活人數(shù)大幅攀升、治療任務不斷加重、新情況不斷涌現(xiàn)的嚴峻形勢，云南省防艾財政資金投入仍顯不足，資金投入與學者測算的實際需求(每年約14億元)[5]有較大差距，有必要采用積極防艾財政資金績效管理方式，使有限的財政資金發(fā)揮最大的效益。第一，云南省是全國艾滋病肆虐流行的重災區(qū)，每年新報告HIV/AIDS病例持續(xù)穩(wěn)定在12,000例左右，累計存活感染者人數(shù)每年仍在以10,000例左右的規(guī)模持續(xù)大幅增長[6]，遠沒有達到新報告感染人數(shù)下降、累計存活感染者人數(shù)下降的良好局面，防艾財政資金仍需持續(xù)大量投入以進一步遏制艾滋病疫情的蔓延；第二，云南省艾滋病病毒感染者人數(shù)不斷累積，基數(shù)越來越大，隨著這些感染者相繼進入發(fā)病期，治療任務更加繁重。隨著我國防治艾滋病“四免一關懷”政策的實施，艾滋病病毒感染者的抗病毒治療全部免費，費用全部由政府買單。而且云南省正在推行“應治盡治、愿治盡治”的抗病毒治療策略，更多的感染者被納入到治療范圍中，這些因素導致艾滋病抗病毒治療對資金和衛(wèi)生資源提出了更大的需求；第三，云南省近年還出現(xiàn)了異性性傳播和同性性途徑傳播激增、老年人和青年學生占比持續(xù)增高等艾滋病流行的新情況、新苗頭[7]，防控難度進一步加大，對防控資金也提出了更高的要求。

4.2 云南省具備完善的推行財政資金績效管理模式的組織管理基礎

各級政府相繼成立的艾滋病防治領導小組(防治艾滋病工作委員會)及其辦公室有力地加強了領導，整合各方力量，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門關系，使云南省形成了政府領導、部門負責、全社會共同參與防治工作格局，建立了省、州、縣、鄉(xiāng)、村(社區(qū))綜合防治工作新網(wǎng)絡[8]；云南省將各項專業(yè)技術工作分配到省疾控中心、省艾滋病關愛中心、省婦幼保健院、省中醫(yī)中藥研究、省藥物依賴防治研究所、省健康教育所、省醫(yī)學信息研究所等專業(yè)技術單位，還成立涵蓋10多個專業(yè)的云南省艾滋病防治專家咨詢委員會，有力提高了預防和控制艾滋病的科學性。通過行政管理機制的加強和專業(yè)技術管理機制的優(yōu)化，構建了較為完善的行政管理與專業(yè)技術管理機制，防控有效、運行暢通的云南防治模式的長效工作機制進一步健全完善，使全省具備了完善的推行財政資金績效管理模式的組織管理基礎。

4.3 為推行財政資金績效管理模式積累了一些有益經(jīng)驗

云南省借鑒國際合作項目經(jīng)驗，改變既往防艾財政資金管理方式，探索實施了以項目為主的管理方式，這種管理方式體現(xiàn)了財政績效管理的內(nèi)涵，也取得了一些有益防艾資金管理的辦法和經(jīng)驗，為推行財政資金績效管理模式積累了一些有益經(jīng)驗。這些經(jīng)驗主要有：第一，在實施部分財政資金防艾項目時強調(diào)以目標管理為導向，將經(jīng)費管理融入到計劃的制定、多部門參與及協(xié)議管理、經(jīng)費撥付與管理、活動開展、專家支持、督導評估等過程之中，保證了資金分配、安排的科學性、合理性[2]；第二，通過構建行政管理與項目管理相結(jié)合的管理機制，通過項目協(xié)議、項目計劃書或工作方案的簽訂，保證項目實施的有效性；第三，通過較為全面的項目管理制度、財務管理、督導評估等工作，保證了項目資金的安全性；第四，將項目實施的結(jié)果和效果納入責任目標管理考核，體現(xiàn)到下一輪項目申請、資金安排中。

4.4 防艾財政資金管理效能有待進一步提升

云南省在防治艾滋病業(yè)務管理工作和財政資金管理工作方面重點實施了以項目運作為主的管理方式，也探索出了一些有益的防艾資金管理辦法和經(jīng)驗。但整體而言，現(xiàn)行的防艾財政資金管理模式從管理理念、管理辦法到具體操作等，都離完整有效的財政資金績效管理要求還有較大差距，防艾財政資金管理效能有待進一步提升。第一，績效目標管理方面。云南省絕大部分地區(qū)和單位尚無工作績效目標設定意識，目標設定的科學性、合理性不足，財政資金安排與工作績效目標未緊密結(jié)合；第二，績效監(jiān)控管理方面。云南省現(xiàn)階段績效監(jiān)控方式更多的是工作績效監(jiān)控，沒有或較少開展資金使用監(jiān)控，對資金使用進度和工作績效的實現(xiàn)程度之間的關系評估更少涉及，績效過程監(jiān)控一定程度上流于形式；第三，績效評價管理方面。由于評價指標體系過于寬泛，導致其針對性、可操作性不足，沒有達到績效評價的要求；第四，評價結(jié)果運用方面。云南省現(xiàn)階段結(jié)果運用的方式主要是由各級政府進行通報，在獎懲、問責、調(diào)整次年經(jīng)費安排等方面尚顯不足。