金銳

摘 要 在新醫(yī)改不斷推進(jìn)和深化的背景下，公立醫(yī)院如何通過(guò)內(nèi)部控制機(jī)制的有效運(yùn)行來(lái)滿足管理者的需求，已成為醫(yī)院發(fā)展的新課題。本文闡述公立醫(yī)院內(nèi)部控制的意義和作用，剖析現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題，最后針對(duì)問(wèn)題提出優(yōu)化措施和對(duì)策。內(nèi)部控制體系建設(shè)中，領(lǐng)導(dǎo)的重視起關(guān)鍵作用。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是實(shí)施內(nèi)部控制的依據(jù)，信息化建設(shè)是實(shí)施內(nèi)部控制的載體，而內(nèi)部監(jiān)督則是實(shí)施內(nèi)部控制的有效保障。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 措施

習(xí)近平總書(shū)記在十八屆中央紀(jì)委二次全會(huì)上指出，“要加強(qiáng)對(duì)權(quán)力運(yùn)行的制約和監(jiān)督，把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里，形成不敢腐的懲戒機(jī)制、不能腐的防范機(jī)制、不易腐的保障機(jī)制”。中央八項(xiàng)規(guī)定也要求行政事業(yè)單位通過(guò)建章立制，實(shí)現(xiàn)單位經(jīng)費(fèi)管理的規(guī)范化和制度化。公立醫(yī)院作為非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是提供公平醫(yī)療、服務(wù)病患的事業(yè)單位，在體現(xiàn)公益性的同時(shí)又如何將社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益有機(jī)融合呢？實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效途徑就是建立內(nèi)部控制體系，更好地規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，提高醫(yī)院內(nèi)部管理質(zhì)量，進(jìn)一步推進(jìn)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控的機(jī)制建設(shè)。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要意義

隨著公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)，2012年11月財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，要求事業(yè)單位2014年1月1日起全面開(kāi)展內(nèi)部控制管理工作。所謂內(nèi)部控制，是指單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過(guò)制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，防范和管控經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。顧名思義，公立醫(yī)院內(nèi)部控制就是一個(gè)目標(biāo)科學(xué)、過(guò)程規(guī)范、措施得當(dāng)?shù)墓芸伢w系，是實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的長(zhǎng)效保障機(jī)制。

公立醫(yī)院推行內(nèi)部控制的意義在于：一是提高運(yùn)行效率。建立完善的內(nèi)部控制管理體系，優(yōu)化辦事程序，是提升職能運(yùn)行能力和效率的重要措施。二是保證國(guó)有資產(chǎn)的安全完整。公立醫(yī)院承擔(dān)著管理和使用國(guó)有資產(chǎn)的職責(zé)，建立嚴(yán)密的制約機(jī)制，使交易在陽(yáng)光下進(jìn)行，規(guī)避違法亂紀(jì)行為，是防止國(guó)有資產(chǎn)流失的重要保障。三是節(jié)約管理成本。建立一套科學(xué)合理的控制制度，固化管理程序，更好地實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，節(jié)約不必要的開(kāi)支。四是其是反腐敗倡廉的重要舉措。完善的內(nèi)部控制體系，可以大大減少管理上的漏洞，降低貪污受賄的概率，形成不易腐的保障機(jī)制。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）對(duì)內(nèi)部控制的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺少宣傳

公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)往往圍繞醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療質(zhì)量的提升、科研教學(xué)的發(fā)展三方面展開(kāi)，導(dǎo)致很多醫(yī)院管理者意識(shí)不到內(nèi)控建設(shè)的重要性，認(rèn)為內(nèi)部控制既不能給醫(yī)院帶來(lái)聲譽(yù)和威望，又不能體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，相反還要投入大量的管理成本，忽略內(nèi)部控制體系建設(shè)?？刂骗h(huán)境是內(nèi)部控制的基本規(guī)則和構(gòu)架，直接影響企業(yè)員工對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。由于宣傳工作不到位，其他部門對(duì)內(nèi)控的認(rèn)知程度也不足，認(rèn)為內(nèi)控就是財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的工作，沒(méi)有意識(shí)到自己也是內(nèi)控實(shí)施的主體。甚至有人認(rèn)為內(nèi)部控制是對(duì)自己的監(jiān)督，故而產(chǎn)生抵觸情緒，不愿意配合內(nèi)控工作。

（二）內(nèi)控制度建設(shè)不完善，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不健全

由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)起步較晚，對(duì)業(yè)務(wù)流程以及風(fēng)險(xiǎn)的把控不到位、不全面，加上內(nèi)部管理機(jī)制不健全，大多數(shù)公立醫(yī)院都面臨著內(nèi)控制度缺失或不健全的問(wèn)題。部分醫(yī)院內(nèi)部控制手冊(cè)沒(méi)有依據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)動(dòng)態(tài)區(qū)分近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，內(nèi)控制度也未覆蓋業(yè)務(wù)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，造成內(nèi)控制度缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性、規(guī)范性。

（三）內(nèi)部控制管理重制度建設(shè)、輕執(zhí)行

部分公立醫(yī)院花費(fèi)大量人力、物力和財(cái)力委托第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所制定內(nèi)部控制管理手冊(cè)，卻因?yàn)槭聞?wù)所對(duì)醫(yī)院運(yùn)行情況不熟悉，沒(méi)有為醫(yī)院定制內(nèi)控管理的工作制度而是照搬模板，所以內(nèi)控手冊(cè)與醫(yī)院實(shí)際操作情況嚴(yán)重脫節(jié)而無(wú)法執(zhí)行，內(nèi)控手冊(cè)只能束之高閣。對(duì)內(nèi)部控制的執(zhí)行管理也沒(méi)有給予高度的重視。很多制定的內(nèi)控制度和流程執(zhí)行沒(méi)有落實(shí)到位，例如重點(diǎn)崗位輪崗、不相容職務(wù)分離、“三重一大”決策、采購(gòu)管理等制度都是形同虛設(shè)，有章不循、有據(jù)不依、先斬后奏的情況也屢見(jiàn)不鮮，內(nèi)控制度逐漸失去嚴(yán)肅性，內(nèi)控手冊(cè)成為擺設(shè)。

（四）內(nèi)部控制體系不健全，缺乏必要的約束機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制

首先，部分公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)不合理，沒(méi)有科學(xué)地設(shè)置績(jī)效考核體系，也沒(méi)有強(qiáng)化內(nèi)控責(zé)任的問(wèn)責(zé)機(jī)制，致使員工積極性不高、相互推諉、職責(zé)不明確、責(zé)任也無(wú)法落實(shí)到個(gè)人，缺乏有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，嚴(yán)重影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效能。

其次，大部分醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門都沒(méi)有設(shè)置內(nèi)控有效性的監(jiān)督評(píng)價(jià)這一職能。由于缺少內(nèi)部審計(jì)的支撐，內(nèi)部控制管理工作無(wú)法融入各個(gè)業(yè)務(wù)流程。即便醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)控監(jiān)督，無(wú)論是控制方法、控制手段還是控制力度都比較薄弱，主要是人工管控、事后抽查和傳統(tǒng)的管理方法。這種管理模式不僅耗費(fèi)大量的時(shí)間、精力和人員成本，而且無(wú)法提升醫(yī)院內(nèi)部控制工作的效率。由于內(nèi)部審計(jì)部門都是事后介入，雖說(shuō)“亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚”，畢竟問(wèn)題已經(jīng)產(chǎn)生，甚至有些還引發(fā)嚴(yán)重的后果，所以難以保證內(nèi)部控制實(shí)施的準(zhǔn)確性和有效性。

三、解決醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題的措施

（一）正確認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制，營(yíng)造控制環(huán)境氛圍

從控制環(huán)境的角度而言，公立醫(yī)院要建立高效、廉潔、節(jié)約的管理模式，就更需要加強(qiáng)內(nèi)部控制。一是增強(qiáng)醫(yī)院管理層內(nèi)控意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)內(nèi)控管理對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的重要價(jià)值，視內(nèi)部控制工作為優(yōu)化資源配置、降本增效、提升管理質(zhì)量、破除逐利機(jī)制、最終實(shí)現(xiàn)公益性的重要工作來(lái)抓。二是健全組織機(jī)構(gòu)，明確牽頭部門、監(jiān)督部門以及各職能部門的職責(zé)、權(quán)限，只有權(quán)責(zé)明晰才能各司其職，確保內(nèi)部控制工作有序開(kāi)展和實(shí)施到位。三是廣泛宣傳，營(yíng)造良好的氛圍。對(duì)全體員工開(kāi)展內(nèi)部控制的培訓(xùn)，提升其對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)知程度，讓每位員工都真正意識(shí)到內(nèi)部控制是幫助其優(yōu)質(zhì)高效完成工作的重要手段，激發(fā)每位員工內(nèi)部管理的積極性，營(yíng)造“人人重視內(nèi)部控制，人人參與內(nèi)部控制”良好的控制環(huán)境。

（二）完善內(nèi)部控制制度建設(shè)，提升風(fēng)險(xiǎn)防范水平

公立醫(yī)院要發(fā)展，必須建立科學(xué)可行的內(nèi)部控制管理體系，所以在內(nèi)控制度建設(shè)過(guò)程中，要兼顧醫(yī)院管理的特殊性，根據(jù)醫(yī)院不同發(fā)展階段，有針對(duì)性地建立內(nèi)控管理制度，把握內(nèi)控的重點(diǎn)和難點(diǎn)。一是完善內(nèi)控制度，合理改進(jìn)內(nèi)部審批制度。因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部人員對(duì)實(shí)際運(yùn)行情況比較熟悉，對(duì)各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的流程、運(yùn)行特點(diǎn)、主要風(fēng)險(xiǎn)都有更全面的把控，所以可以由適當(dāng)?shù)膬?nèi)部人員根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)實(shí)際情況參與并建立與之相匹配的內(nèi)部控制工作制度，委托專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的合理性;根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境的變化，及時(shí)調(diào)整和完善內(nèi)部控制制度。二是增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，建立有效的預(yù)警機(jī)制。應(yīng)強(qiáng)化管理者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，改變以往的在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后才采取應(yīng)對(duì)措施;在制定決策時(shí)就開(kāi)展必要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，通過(guò)對(duì)市場(chǎng)的調(diào)研，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和可行性研究，在充分衡量重要風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)后制定決策;同時(shí)還應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和應(yīng)對(duì)機(jī)制，綜合識(shí)別各種因素變化所隱含的潛在風(fēng)險(xiǎn)，面對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)，在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中全程重點(diǎn)監(jiān)控，做到防患于未然;確定業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度和業(yè)務(wù)的重要程度分別采取不同的應(yīng)對(duì)措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍之內(nèi)。

（三）促進(jìn)內(nèi)部控制的信息化建設(shè)，推行精細(xì)化管理

精細(xì)化管理是公立醫(yī)院提高核心競(jìng)爭(zhēng)力的有效手段，信息系統(tǒng)是醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理的有效工具。首先，公立醫(yī)院要做好內(nèi)部控制信息系統(tǒng)建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)?；贠A系統(tǒng)，運(yùn)用信息化的手段將內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面的控制關(guān)鍵點(diǎn)嵌入管理流程，把制度流程固化為信息流、業(yè)務(wù)流，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)控制部門授權(quán)審批、不相容職務(wù)分離、預(yù)算控制、業(yè)務(wù)審核的環(huán)節(jié)，最大限度地減少人為因素的影響，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制管理從“人控”到“機(jī)控”的轉(zhuǎn)變。其次，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，分析、整合不同渠道的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)信息共享，避免各部門獨(dú)自建立信息系統(tǒng)造成數(shù)據(jù)孤島、功能重復(fù)和數(shù)據(jù)混亂。內(nèi)控制度建設(shè)與信息化管理的融合，真正把權(quán)力曬在陽(yáng)光下，通過(guò)對(duì)權(quán)力運(yùn)行的實(shí)時(shí)監(jiān)控，既規(guī)范了經(jīng)濟(jì)行為，形成不能腐的防范機(jī)制，又優(yōu)化了內(nèi)部控制流程，降低管理成本，提升工作效能和管理質(zhì)量。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督，形成多方監(jiān)督機(jī)制，健全內(nèi)部控制監(jiān)督體系

首先，完善公立醫(yī)院的激勵(lì)和約束機(jī)制?？?jī)效管理是開(kāi)展內(nèi)部控制活動(dòng)的一種方式，也是績(jī)效管理過(guò)程的一種手段，獎(jiǎng)懲機(jī)制則是績(jī)效管理的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)建立和實(shí)施績(jī)效考評(píng)制度，將各責(zé)任單位和全體員工實(shí)施內(nèi)部控制管理的情況納入績(jī)效考評(píng)體系，強(qiáng)化內(nèi)部控制實(shí)施的激勵(lì)和約束機(jī)制，從體制上促進(jìn)內(nèi)部控制的有效實(shí)施。

其次，內(nèi)部控制系統(tǒng)的有效運(yùn)行離不開(kāi)內(nèi)、外部監(jiān)督體系。一是提升內(nèi)部審計(jì)部門地位。內(nèi)部審計(jì)部門是醫(yī)院構(gòu)建內(nèi)部控制體系的核心力量，應(yīng)參與公立醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督、評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)。內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)具有較強(qiáng)的獨(dú)立性和權(quán)威性，通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)控審計(jì)制度建設(shè)，增強(qiáng)行使監(jiān)督權(quán)的有效性，最大限度地發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督職能。二是完善內(nèi)部監(jiān)督制度。公立醫(yī)院構(gòu)建自上而下、從宏觀到微觀、相互輔佐、相互制衡的監(jiān)督體系。內(nèi)部審計(jì)部門運(yùn)用信息技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)督內(nèi)控運(yùn)行，通過(guò)持續(xù)性監(jiān)控、獨(dú)立評(píng)估或者兩者結(jié)合的模式，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制系統(tǒng)在監(jiān)督管理下的有效運(yùn)行。持續(xù)性監(jiān)控就是把內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的關(guān)口前移，從單純的事后評(píng)價(jià)向事前參與、事中控制過(guò)渡，監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)部日常管理和職責(zé)履行的情況，實(shí)施內(nèi)部控制全過(guò)程跟蹤的動(dòng)態(tài)管控和監(jiān)督評(píng)價(jià)。獨(dú)立評(píng)估的頻次和廣度視日常監(jiān)督的有效性而定。三是借助外部監(jiān)督的力量。公立醫(yī)院在加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的同時(shí)，外部監(jiān)督也是必不可少的。外部監(jiān)督包括財(cái)政審計(jì)、上級(jí)部門監(jiān)督、社會(huì)輿論的監(jiān)督等。發(fā)揮內(nèi)、外部監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)各種監(jiān)督功能交叉，形成多方監(jiān)管的合力，能更有效地防止腐敗案件的發(fā)生。

四、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期持久的工作，需要隨著醫(yī)院的發(fā)展不斷完善和持續(xù)優(yōu)化。只有適宜的內(nèi)部控制體系，才能促進(jìn)公立醫(yī)院管理水平提高和綜合實(shí)力增強(qiáng)。只有增強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性，才能進(jìn)一步推動(dòng)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

（作者單位為上海市肺科醫(yī)院）

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