陳政，張振，馮偉，孟凡來(lái)，韓詩(shī)卉，林斌，石鑫

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800，1.普外科，2.麻醉科，3.病理科）

胰十二指腸切除術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，乳糜瘺就是并發(fā)癥之一，相關(guān)研究報(bào)道乳糜瘺發(fā)生率可以高達(dá)10.8%，最近已經(jīng)引起足夠的重視[1-2]。加速康復(fù)外科理念已逐步在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用，指南建議術(shù)后早期進(jìn)食能夠加速患者康復(fù)[3-5]，但目前有相關(guān)研究顯示胰腺術(shù)后早期經(jīng)口或?qū)Ч苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致乳糜瘺的發(fā)生[1，6-8]，可見(jiàn)胰十二指腸切除術(shù)后早期進(jìn)食是否切實(shí)可行和是否會(huì)導(dǎo)致乳糜瘺的發(fā)生尚存有爭(zhēng)議[9]，并影響臨床決策和加速康復(fù)外科措施的踐行。因此本研究回顧我院2014年6月至2018年6月123例胰十二指腸切除術(shù)患者臨床資料，探討胰十二指腸切除術(shù)后早期進(jìn)食是否會(huì)誘發(fā)和加重乳糜瘺，并進(jìn)一步明確其危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年6月至2018年6月期間123例患者接受胰十二指腸切除術(shù)，為排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式及成分對(duì)研究結(jié)果的影響，28例接受鼻空腸或空腸造口營(yíng)養(yǎng)治療的患者予以排除，因此共有95例患者納入研究。其中男54例，女41例，年齡47～77歲，平均（63.5±7.5）歲；術(shù)后病理學(xué)診斷：胰頭腺癌44例，膽總管下端癌26例，壺腹部癌12例，十二指腸癌5例，胰頭黏液性囊腺瘤3例，胰頭黏液性囊腺癌2例，胰島素瘤3例。手術(shù)方式：Whipple 88例，PPPD 7例。其中46例患者接受術(shù)后早期進(jìn)食（早期進(jìn)食組），49例患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療（對(duì)照組）。

圍手術(shù)期采用個(gè)體化的ERAS理念措施：重視影像學(xué)的精準(zhǔn)評(píng)估，術(shù)中患者穿抗血栓壓力帶、空氣保溫毯，術(shù)中解剖離斷器械為超聲刀聯(lián)合電刀，精細(xì)手術(shù)，力爭(zhēng)每一步處理滿意、不留隱患，胰頭癌行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃，完整切除鉤突，淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除，選擇性行胰管空腸黏膜端側(cè)吻合或胰腺空腸端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛（地佐辛、芬太尼透皮貼、塞來(lái)昔布膠囊）、預(yù)防惡心嘔吐（甲磺酸托烷司瓊、甲氧氯普胺）、不常規(guī)泵生長(zhǎng)抑素、依據(jù)患者食欲飲水、進(jìn)食，食物種類由溫水、米面粥類到逐步添加蒸煮的雞蛋等含蛋白質(zhì)食物，最后過(guò)度至正常飲食。術(shù)后早期活動(dòng)，重視預(yù)防DVT（抗血栓壓力帶、下肢氣壓泵、阿司匹林、華法令），術(shù)后定時(shí)進(jìn)行引流液生化檢測(cè)：腹水常規(guī)、乳糜實(shí)驗(yàn)、培養(yǎng)和淀粉酶，依據(jù)引流情況及超聲、CT等檢查結(jié)果調(diào)整和拔除引流管，重視出院指導(dǎo)、患者教育及復(fù)診隨訪工作。

1.2 早期進(jìn)食及乳糜瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法

早期進(jìn)食：術(shù)后48 h內(nèi)恢復(fù)飲水和進(jìn)食；超過(guò)48 h進(jìn)食的患者納入對(duì)照組。術(shù)后并發(fā)癥診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組：胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)（2017）進(jìn)行診斷[1]。乳糜瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后≥3 d從引流管、引流管口或傷口引出乳糜樣液體，2016年6月前采用乳糜定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，之后采用定量檢測(cè)（甘油三酯＞1.2 mmol/L），不論引流液量的多少即診斷為乳糜瘺；依據(jù)胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)（2017）將乳糜瘺分為A、B和C三級(jí)[1-2]。乳糜瘺的治療：主要是禁食聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療或飲食控制即限制富含長(zhǎng)鏈脂肪酸食物攝入；重視影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估；參照引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，不常規(guī)應(yīng)用抗生素；保持引流通暢，延長(zhǎng)引流管時(shí)間，帶管出院回家；引流液少于10 mL考慮拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

123例胰十二指腸切除術(shù)患者中共有46例（早期進(jìn)食組）患者耐受術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，不能耐受早期進(jìn)食的77例患者中僅有28例耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，有49（63.6%）例（對(duì)照組）接受全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。早期進(jìn)食組的術(shù)后住院時(shí)間為（13.6±7.8）d，短于對(duì)照組（17.8±12.4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047），表明早期進(jìn)食能夠加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。具體見(jiàn)表1。

表1 早期進(jìn)食組和對(duì)照組的觀察參數(shù)對(duì)照表

兩組各有10例患者發(fā)生乳糜瘺（P=0.874），早期進(jìn)食組有7例為A級(jí)，3例為B級(jí)，對(duì)照組分別為6例和4例，嚴(yán)重程度分級(jí)比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.639），但是早期進(jìn)食組乳糜瘺診斷時(shí)間顯著早于對(duì)照組[（4.6±0.7）dvs（6.7±0.9）d，P=0.001]。單因素分析顯示乳糜瘺和惡性腫瘤、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃和清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)有相關(guān)性（P＜0.05），而和術(shù)后早期進(jìn)食沒(méi)有相關(guān)性（P=0.874），表明早期進(jìn)食不是乳糜瘺危險(xiǎn)因素。多因素分析進(jìn)一步表明腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃和清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2 乳糜瘺危險(xiǎn)因素分析

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)自1941年Whipple首次報(bào)道以來(lái)，雖然死亡率已降至5%以下，但是仍有很高的并發(fā)癥發(fā)生率[1]。乳糜瘺已經(jīng)被國(guó)際胰腺病研究組（ISGPS）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組新納入胰十二指腸切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥范疇[1-2]。相關(guān)研究報(bào)道術(shù)后早期進(jìn)食能夠誘發(fā)乳糜瘺，但本研究顯示胰十二指腸切除術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能夠縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)，并不會(huì)誘發(fā)和加重乳糜瘺。對(duì)比上述研究，我們認(rèn)為可能的原因是，Malik等[6]的研究中患者并不是經(jīng)口進(jìn)食日常淀粉類食物，而是采取早期空腸營(yíng)養(yǎng)，其營(yíng)養(yǎng)液富含長(zhǎng)鏈甘油三酯，而長(zhǎng)鏈甘油三酯經(jīng)腸淋巴回流，易加重乳糜瘺。而本研究中患者遵循平素飲食習(xí)慣，早期經(jīng)口自主進(jìn)食米、面淀粉類食物，這些食物能夠緩解患者焦慮不適，刺激和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)沒(méi)有大量長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝入不增加乳糜淋巴回流量，因此既能夠加速患者康復(fù)，又不會(huì)顯著增加腹腔淋巴液流量和壓力，能夠避免暫時(shí)閉合的淋巴管斷端開放從而誘發(fā)乳糜瘺。Abu等[8]和Kim等[10]的研究也都是采取術(shù)后早期管飼營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)而得出早期進(jìn)食導(dǎo)致乳糜瘺發(fā)生的結(jié)論。綜上可見(jiàn)，早期進(jìn)食本身沒(méi)有問(wèn)題，但食物的種類是關(guān)鍵。我們認(rèn)為早期進(jìn)食的初期并不是以增加患者營(yíng)養(yǎng)為主要目的，而僅僅是讓患者盡早回歸到日常生活形式上去，以此減少胃腸應(yīng)激、促進(jìn)胃腸等功能恢復(fù)，進(jìn)而加速康復(fù)?？梢?jiàn)，胰十二指腸切除術(shù)后飲食指導(dǎo)是必要的，術(shù)后早期進(jìn)食淀粉類食物有利于患者康復(fù)，不會(huì)誘發(fā)和加重乳糜瘺。

因缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰十二指腸切除術(shù)后乳糜瘺發(fā)生率報(bào)道差異較大[11-12]。van der Gaag等[13]回顧1996年至2007年609例胰十二指腸切除術(shù)患者病例資料，有66例（10.8%）患者發(fā)生乳糜瘺，Abu等[8]研究報(bào)道乳糜瘺發(fā)生率為16.3%，2016年Strobel等[14]回顧分析了3 324例胰腺手術(shù)患者，146例行胰十二指腸切除術(shù)患者發(fā)生乳糜瘺，占比12.5%。本研究中95例患者中有20例診斷為乳糜瘺，總發(fā)生率為21.1%，發(fā)生率稍高于文獻(xiàn)報(bào)道。分析其主要原因可能為：（1）胰十二指腸切除術(shù)乳糜瘺發(fā)生率高于其他術(shù)式。Paiella等[15]依據(jù)ISGPS乳糜瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析945例胰腺手術(shù)患者，60.5%（26/43）的乳糜瘺患者發(fā)生在PD術(shù)后，遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后的30.2%。Kuboki等[16]也得出相似的結(jié)論，PD術(shù)后乳糜瘺占比70.6%（12/17），沒(méi)有一例發(fā)生在部分胰腺切除術(shù)后。上述研究包括部分胰腺切除和遠(yuǎn)端胰腺切除等術(shù)式，而本組全部為胰十二指腸切除術(shù)，因此乳糜瘺發(fā)生率高于上述研究。（2）惡性腫瘤和廣泛淋巴清掃是乳糜瘺的危險(xiǎn)因素。Assumpcao等[7]研究揭示胰腺術(shù)后乳糜瘺患者中93.4%為惡性腫瘤患者。本研究中93.7%的患者診斷為惡性腫瘤并行根治性切除聯(lián)合淋巴清掃術(shù)，胰頭癌占比高達(dá)46.3%，胰頭癌惡性程度高，更易侵犯周圍淋巴和需要廣泛的淋巴清掃，同時(shí)胰腺頭頸部臨近乳糜池，易于損傷，因此更易發(fā)生乳糜瘺。（3）本研究為回顧性研究，早期臨床工作中沒(méi)有常規(guī)對(duì)引流液的甘油三酯進(jìn)行定量檢測(cè)，僅進(jìn)行乳糜定性實(shí)驗(yàn)，造成診斷標(biāo)準(zhǔn)、門檻降低，乳糜瘺患者增多，并且主要體現(xiàn)在A級(jí)患者數(shù)量和比例增大；Paiella等[15]應(yīng)用ISGPS診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)其A級(jí)瘺僅占23.3%。Abu等[8]報(bào)道乳糜瘺發(fā)生率為16.3%，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為每日引出牛奶樣液體大于200 mL或者甘油三酯大于1.5 mmol/L（131 mg/dL），明顯高于ISGPS和本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此發(fā)生率降低，但不能反映真實(shí)情況，有鑒于此，國(guó)際胰腺病研究組（ISGPS）才對(duì)其進(jìn)行規(guī)范，以利于反映真實(shí)發(fā)生率和研究交流。

早期進(jìn)食不是乳糜瘺危險(xiǎn)因素，擴(kuò)大淋巴清掃尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃是乳糜瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Assumpcao等[7]研究表明淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和乳糜瘺有相關(guān)性，Pan等[17]研究顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃是術(shù)后乳糜瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的研究和上述結(jié)論相符合。清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)越多提示清掃范圍越廣泛，由于乳糜池和大的淋巴管臨近胰腺頭頸部，因此行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)易于損傷，而擴(kuò)大淋巴清掃將會(huì)更多地切斷和損傷淋巴管，都會(huì)導(dǎo)致淋巴液的漏出?？梢?jiàn)，預(yù)防術(shù)后乳糜瘺的關(guān)鍵不是什么時(shí)候進(jìn)食，而是要術(shù)中精細(xì)操作、避免損傷乳糜池和妥善處理大的淋巴管。

綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)后早期進(jìn)食有一定的個(gè)體耐受差異，但針對(duì)耐受患者早期進(jìn)食安全可行，能夠加速患者康復(fù)，并不會(huì)誘發(fā)和加重乳糜瘺，擴(kuò)大淋巴清掃尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃是胰十二指腸術(shù)后乳糜瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。