胡安華 李征宇

摘 要 膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退化性改變?yōu)楹诵模奂瓣P(guān)節(jié)骨質(zhì)、滑膜和關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的全方位慢性退化性炎癥。推拿手法能充分拉伸肌肉韌帶，緩解肌肉緊張，解除組織嵌頓，增寬關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，松解粘連，整復(fù)骨錯(cuò)縫，解除絞索，較快消除疼痛和功能障礙，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。本文對(duì)近5年來(lái)推拿手法治療KOA的臨床療效進(jìn)行綜述，以期為治療KOA的方案選擇提供新思考。

關(guān)鍵詞 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；推拿手法；文獻(xiàn)綜述

中圖分類號(hào)：R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）18-0032-03

Clinical Research Progress of Massage in the Treatment of Knee Osteoarthritis

HU Anhua1， 2， LI Zhengyu1

（1. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2 Jingan-Temple Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Knee osteoarthritis is a chronic progressive degenerative inflammation with degenerative changes of articular cartilage as the core， involving the bone， synovium of joint， articular capsule and other structures. Massage manipulation can quickly eliminate pain， dysfunction， and restore joint function through stretching muscles and ligaments， relieving muscle tension and tissue incarceration， widening joint space， reducing intra-articular pressure， releasing adhesion， repairing bone dislocation and relieving strangulation. This article reviews the clinical effects of massage manipulation on knee osteoarthritis in the past five years， thus providing new ideas for the future treatment of knee osteoarthritis.

KEY WORDS knee osteoarthritis； manipulation； review

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），又稱老年退化性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等，是以膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定疼痛，或活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部和（或）周圍有聲響等為主要表現(xiàn)的活動(dòng)障礙類疾病。X線片輔助檢查可提示膝關(guān)節(jié)有不同程度的骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)間隙變窄等退化性改變。隨著老齡化的不斷加深，KOA發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病機(jī)制不明確[1]，尚缺乏有效治療藥物[2]。推拿治療KOA療效確切，具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)明顯不良反應(yīng)，易與其他治療方法相結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)[3]。本文將近5年推拿手法治療KOA的不同方案以及臨床療效綜述如下。

1 特殊推拿法

王宏南[4]將158例KOA患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)推拿組和七步推拿組各79例，傳統(tǒng)推拿組采用《推拿學(xué)》教材所示手法[5]；七步推拿組手法分為七步：腘部松解法、拿法、抱推法、循經(jīng)點(diǎn)穴法、髕周松解法、推髕伸膝法、拔膝側(cè)牽法；2個(gè)療程后，評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的臨床癥狀、體征以及膝關(guān)節(jié)功能等，結(jié)果顯示，七步推拿組有效率為96.20%，明顯高于傳統(tǒng)推拿組的81.01%（P<0.05），且在改善膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、WOMAC評(píng)分方面也優(yōu)于傳統(tǒng)推拿組。馬高亮等[6]采用常規(guī)推拿手法加多角度拔伸微調(diào)推拿手法治療KOA，與單純常規(guī)推拿手法進(jìn)行對(duì)照研究，3個(gè)月后，療效評(píng)定顯示治療效果明顯優(yōu)于單純常規(guī)推拿（P<0.05），推測(cè)KOA是由于多種因素相互作用，破壞了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使得上下關(guān)節(jié)面的解剖位置發(fā)生微小移動(dòng)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的各類癥狀。

2 推拿為主配合其他治療

郭妍玲[7]采用中醫(yī)傳統(tǒng)？法、揉法、點(diǎn)按法等推拿手法，以“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”為原則選取穴位，配合患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈膝、仰臥直腿收縮等功能鍛煉法治療KOA患者61例，治療效果優(yōu)良率達(dá)69.5%，隨訪1年，復(fù)發(fā)率較低。潘迅[8]收治KOA患者60例，采用針灸推拿結(jié)合微波方法治療，有效率為96.7%，優(yōu)于對(duì)照組膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射法的73.4%，且復(fù)發(fā)率也更低（P<0.05）。

3 推拿配合外用中藥

羅斌等[9]對(duì)100例KOA患者分別采用熏洗方1（退化較輕）和熏洗方2（退化較重），并結(jié)合推拿手法揉捏、提扣、圈晃、點(diǎn)穴等四步法治療，總有效率為93%。鄭杰文[10]治療80例KOA患者，對(duì)照組采用針灸、按摩結(jié)合理療治療，試驗(yàn)組外加自擬方外敷中藥治療，試驗(yàn)組總有效率為95%，優(yōu)于對(duì)照組的85%（P<0.05），且療效滿意率也高于對(duì)照組（P<0.05），提示針灸、按摩、理療與外敷中藥聯(lián)合使用能夠發(fā)揮不同方案的優(yōu)勢(shì)，取得更好效果。

4 推拿聯(lián)合溫針灸治療

徐秋娥[11]將80例KOA患者隨機(jī)分為溫針聯(lián)合推拿治療組與單純溫針灸治療組各40例，溫針推拿組在溫針基礎(chǔ)上外加松解法、推髕法、膝關(guān)節(jié)屈伸法推拿，溫針推拿組治愈率和總有效率分別為55%和95%，均顯著高于溫針灸組的20%和77.75%（P<0.05），可能與推拿手法能解痙止痛、促進(jìn)軟骨代謝、調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡有關(guān)。劉小婷等[12]將200例重度KOA患者隨機(jī)分為溫針配合推拿試驗(yàn)組和單純溫針對(duì)照組各100例，治療8 d后，結(jié)果提示試驗(yàn)組的治愈率和總有效率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

5 口服藥物聯(lián)合推拿治療

唐中堯等[13]選取63例KOA患者采用鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射作為對(duì)照組，67例口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊配合艾灸、推拿治療為治療組，結(jié)果顯示治療組總有效率95.5%，優(yōu)于對(duì)照組的88.9%（P<0.05）。陳子前等[14]選取70例KOA患者隨機(jī)分為兩組，觀察組為口服身痛逐瘀湯加減聯(lián)合推拿及雙氯滅痛片治療，對(duì)照組單純使用口服雙氯滅痛片聯(lián)合推拿治療，結(jié)果顯示，觀察組的治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)功能喪失評(píng)分以及IL-1、TNF分泌水平均明顯低于治療前（P<0.05），提示聯(lián)合治療可抑制IL-1和TNF等炎癥因子的表達(dá)。

6 關(guān)節(jié)腔注射藥物結(jié)合針灸推拿治療

湯杰杰[15]選取100例門診收治KOA患者，采用針灸推拿聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射，治療6周后總有效率為82%，明顯優(yōu)于對(duì)照組單純針灸推拿治療的68%（P<0.05）；且疼痛程度、關(guān)節(jié)屈曲度、腫脹程度及不穩(wěn)定感的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。周利民[16]將172例KOA患者隨機(jī)分為針灸推拿對(duì)照組85例，針灸推拿結(jié)合關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療組87例，針灸推拿1次/d，關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射1次/周，均為3周1療程；治療組有效率為93.1%，明顯高于對(duì)照組的82.3%（P<0.05）；且疼痛感、腫脹感、晨僵現(xiàn)象等評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。周文軍[17]將100例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組采用常規(guī)針灸結(jié)合推拿治療，針灸推拿20～30 min，1次/d；觀察組同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射，1次/周，均為3周1療程；結(jié)果顯示觀察組有效率為96%，優(yōu)于對(duì)照組的84%；且疼痛情況、腫脹情況及晨僵情況的評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

7 關(guān)節(jié)腔注射配合推拿治療

姜洪林等[18]將90例KOA患者隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組各45例，對(duì)照組僅注射玻璃酸鈉，隔周1次；試驗(yàn)組則在2次注射間隔中，加入常規(guī)？法、按揉法、彈撥法推拿，再運(yùn)髕骨，配合膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)周圍擦法推拿；3個(gè)月后試驗(yàn)組總有效率為93.33%，優(yōu)于對(duì)照組的77.78%（P<0.05）。黃驥[19]選?、瘛笃贙OA患者78例，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，觀察組配合中醫(yī)輔助推拿治療；8周治療后觀察組總有效率92.31%，優(yōu)于對(duì)照組的84.62%（P<0.05）。莫達(dá)志等[20]對(duì)43例KOA患者行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療作為對(duì)照組，120例觀察組患者在注射玻璃酸鈉的同時(shí)配合推拿治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率83.33%，高于對(duì)照組的69.77%（P<0.05）。

8 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展、人口老齡化日益加劇，KOA發(fā)病率逐年上升[21]，尋求一種有效的治療方法已成為廣大醫(yī)務(wù)人員的當(dāng)務(wù)之急?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于KOA的治療以藥物、手術(shù)等為主，患者主觀接受度較低[22]。中醫(yī)中藥治療KOA，治療方法形式多樣：中藥內(nèi)服、藥物熏蒸、針刺療法、灸法治療、推拿手法、物理治療、傳統(tǒng)功法、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、針刀治療等，且都具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉、效等特點(diǎn)。推拿手法更以其安全、簡(jiǎn)單、便捷、有效的特點(diǎn)在廣大老年患者群體中接受度較高，并且可以反復(fù)操作，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、維持膝關(guān)節(jié)功能、改善KOA預(yù)后[23]。綜觀近5年推拿療法治療KOA的文獻(xiàn)，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施仍有許多不足，具體體現(xiàn)在①大部分研究中，試驗(yàn)設(shè)計(jì)未具體闡述何種隨機(jī)方式；②大部分研究采用的均為小樣本試驗(yàn)，研究質(zhì)量不高；③試驗(yàn)對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，文章客觀性、真實(shí)性不足；④療程和療效評(píng)價(jià)多為自擬，量表分析不足。

目前，KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)等不夠規(guī)范，研究者在中醫(yī)治療KOA機(jī)制上，缺乏從細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)等角度提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐，影響了治療方案的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性與可信性。因此，對(duì)于KOA推拿治療的真實(shí)效果需要更深入探究，切實(shí)證實(shí)其有效性。在KOA各期治療中，何種療法更適用當(dāng)期患者，以及多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用將是今后的研究重點(diǎn)。

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