陳潔 王獻(xiàn)華 曹偉田

摘 要 目的：探討陰道超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的診斷價值。方法：收集2013年1月—2017年12月上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市第五人民醫(yī)院超聲科41例瘢痕妊娠患者資料，回顧性分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的聲像圖類型及漏診原因，并與臨床病理進(jìn)行比較，評估經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用價值。結(jié)果：經(jīng)陰道超聲提示的41例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中，經(jīng)臨床病理確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠34例，陰道超聲的診斷率為82.93%，誤診7例，誤診率17.07%。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的診斷率分別為80%（16/20）、100%（11/11）和70%（7/10），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：陰道超聲檢查對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷率高，在異位妊娠的診斷中具有重要的臨床價值，值得在基層醫(yī)療機構(gòu)中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；陰道超聲

中圖分類號：R766.43 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）18-0021-03

Diagnostic value of transvaginal ultrasound in caesarean scar pregnancy

CHEN Jie1， WANG Xianhua2， CAO Weitian2

（1. Department of Ultrasound of Pujiang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 20111， China； 2. Department of Ultrasound of Fifth Peoples Hospital Affiliated to Shanghai Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To explore the diagnostic value of transvaginal ultrasound in caesarean scar pregnancy. Methods： From January 2013 to December 2017， 41 cases diagnosed as caesarean scar pregnancy by transvaginal ultrasound in Pujiang Community Health Service Center of Minhang District and Shanghai Fifth Peoples Hospital were admitted. The ultrasonographic types and causes of missed diagnosis of caesarean scar pregnancy were retrospectively analyzed and compared with clinicopathology to evaluate the application value of transvaginal ultrasound in caesarean scar pregnancy. Results： Among 41 cases of caesarean scar pregnancy indicated by transvaginal ultrasound， 34 cases were clinically and pathologically diagnosed as caesarean scar pregnancy. The diagnostic rate of transvaginal ultrasound was 82.93%， 7 cases were misdiagnosed， and the misdiagnosis rate was 17.07%. The diagnostic rates of type I， type II and type III were 80%（16/20）， 100%（11/11） and 70%（7/10）， respectively， with no significant difference（P>0.05）. Conclusion： Transvaginal ultrasonography has high diagnostic rate for caesarean scar pregnancy， and has important clinical value in the diagnosis of ectopic pregnancy. It is worth popularizing and applying in primary medical institutions.

KEY WORDS scar pregnancy； cesarean sectinon； transvaginal ultrasound

1978年，Larsen等[1]在英國醫(yī)學(xué)文摘報道了首例孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，即剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）。CSP是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診、漏診，處理不當(dāng)易導(dǎo)致大出血、子宮穿孔破裂，甚至危及生命。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升、檢查手段的改進(jìn)，以及我國二胎政策的開放，CSP發(fā)生率明顯上升，約占異位妊娠的1.05%[2-3]。本研究通過對41例CSP聲像圖進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，為基層超聲醫(yī)生的早期CSP診斷提供診斷依據(jù)和借鑒作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及上海市第五人民醫(yī)院超聲科2013年1月—2017年12月超聲診斷瘢痕妊娠患者資料41例，進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g：21～43歲，平均（30.2±5.5）歲；41例患者中因停經(jīng)史就診的有33例，停經(jīng)時間35 d～59 d；因不規(guī)則陰道出血就診的有8例。患者均有1～2次子宮下段剖宮產(chǎn)史，自前次剖宮產(chǎn)到此次瘢痕部位妊娠時間為9月～12年不等。

1.2 方法

使用GE Voluson 730 PROV型彩色多普勒超聲診斷儀，配備有腹部及陰道探頭?；颊呷“螂捉厥?，觀察宮內(nèi)妊娠囊著床部位及妊娠囊、子宮下段、宮頸形態(tài)及回聲；記錄妊娠囊形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、瘢痕處肌層厚度、局部血流情況及血流頻譜特點及聲像圖特點。將檢查結(jié)果匯總，并以臨床和病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行對比分析。CSP超聲分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見胚胎及胎心搏動，絨毛下局部肌層薄，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富。Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型。孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，孕囊附著處肌層缺如或者變薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富。Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP陰道超聲分型和診斷率

經(jīng)陰道超聲提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠41例病例中，最終經(jīng)臨床和病理確診34例，診斷正確率82.93%，假陽性率17.07%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 CSP確診病例聲像圖特征

I型CSP 16例，聲像圖表現(xiàn)為子宮前壁下段峽部剖宮產(chǎn)切口處回聲增強并見孕囊樣回聲，孕囊內(nèi)均可見卵黃囊，其中14例可見胚芽及原始心管搏動，孕囊周邊均見豐富血流信號（圖1）。II型CSP 11例，聲像圖表現(xiàn)為子宮前壁下段峽部剖宮產(chǎn)切口處回聲增強瘢痕組織，內(nèi)見孕囊樣結(jié)構(gòu)，未見卵黃囊及胚芽，周邊可見彩色血流信號（圖2）。III型CSP 7例，聲像圖表現(xiàn)為子宮前壁下段增大膨隆明顯，局部見不均勻的混合回聲團塊，內(nèi)為低回聲夾有高回聲，分布雜亂，與子宮前壁肌層分界不清，切口處肌層菲薄，宮頸管內(nèi)未見妊娠物，周邊可見較豐富彩色血流信號（圖3）。

2.3 CSP誤診病例聲像圖特征

Ⅰ型中陰道超聲誤診4例，其中3例臨床確診為宮內(nèi)正常妊娠，聲像圖可見宮腔下段孕囊樣結(jié)構(gòu)伴有卵黃囊，部分見胚芽組織，但周邊未見明顯的剖宮產(chǎn)后回聲增強瘢痕組織，未見明顯的子宮前壁肌層變薄；1例臨床確診為宮頸妊娠，因孕囊較小，子宮瘢痕位置較低，經(jīng)隨訪最終確診；Ⅲ型中陰道超聲誤診3例，聲像圖表現(xiàn)為近宮頸內(nèi)口處不均質(zhì)的混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，周邊可見彩色血流信號，經(jīng)臨床確診為宮內(nèi)不全流產(chǎn)。

3 討論

CSP是較為少見的異位妊娠，病因不明，可能與子宮切口部位損傷，切口沒有完全愈合、存在缺損相關(guān)，受精卵著床并種植于內(nèi)膜缺損的子宮切口瘢痕處。CSP早期診斷較為困難，若沒有及時確診，實施流產(chǎn)手術(shù)或繼續(xù)妊娠，將增加大出血或子宮破裂的風(fēng)險，嚴(yán)重危及女性生命。陰道超聲探頭頻率較高，可緊貼需要檢查的盆腔臟器，同時具有較高的分辨率，可將宮腔、局部肌層形態(tài)、宮頸內(nèi)口、回聲改變等清晰顯示，對CSP準(zhǔn)確診斷率高[4]。本組病例陰道超聲的診斷率為82.93%（34/41），與文獻(xiàn)報道相仿[5-7]，而且不同超聲類型CSP診斷率間無顯著差異。3例誤診為Ⅰ型CSP的聲像圖中孕囊位于宮腔下段緊貼瘢痕，而子宮前壁局部變??；3例誤診為Ⅲ型CSP聲像圖呈不全流產(chǎn)型改變，在陰道超聲檢查中忽視了不均質(zhì)回聲區(qū)的范圍，及與前壁下段的關(guān)系。不均質(zhì)回聲區(qū)若與瘢痕組織關(guān)系密切，周邊彩色血流信號豐富，需警惕Ⅲ型CSP的可能性。

隨著超聲醫(yī)生經(jīng)驗的積累、超聲儀器分辨率的提高，對于有停經(jīng)史、宮腔內(nèi)及附件區(qū)未探及妊娠囊、子宮前壁下段肌壁內(nèi)出現(xiàn)囊性、混合性包塊的患者應(yīng)高度考慮CSP的可能。結(jié)合病史及各種生化檢查，不難對CSP做出診斷，同時應(yīng)與宮頸妊娠、宮腔不全流產(chǎn)、瘢痕憩窒等鑒別。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)后再孕女性實施陰道超聲檢查，明確胚胎附著部位，對提高CSP的診斷與鑒別診斷具有重要的臨床價值，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)，正確、早期識別CSP尤為重要。

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