王 旭

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300201)

超說明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或給藥劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用藥[1]。有關(guān)資料表明，超說明書用藥在國(guó)內(nèi)臨床治療中普遍存在，普通成人中發(fā)生率達(dá)到18.60%[2]，兒童發(fā)生率可達(dá)45.55%[3]。其中包括不合理用藥和有一定證據(jù)支持的患者病情需要的治療兩種情況。截止目前，我國(guó)尚未有超說明書用藥的專項(xiàng)管理法律法規(guī)發(fā)布，一旦因超說明書用藥引起藥品不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本研究將回顧性調(diào)查分析天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診處方，對(duì)超說明書用藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥和法律法規(guī)制定提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 本研究利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，采用分層隨機(jī)抽樣方法抽取本院2018年1—12月急診處方，排除：①信息不完整處方；②單獨(dú)開具氯化鈉注射液，5%、10%葡萄糖注射液的處方；③麻醉藥品、精神藥品專用處方。

1.2抽樣方法 采用單純隨機(jī)抽樣公式n=(Zα/2/δ)2·π(1-π) 計(jì)算樣本量(n為樣本量，Z為置信區(qū)間，α為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，δ為容許誤差，π為總體概率)，以π取50%，δ取2%，α取0.05時(shí)計(jì)算共需處方2 400張，平均每月200張。

1.3標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1超說明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)藥品包裝附帶的說明書，從適應(yīng)癥、用法用量、適應(yīng)人群、給藥途徑四個(gè)方面，逐項(xiàng)判斷每條用藥記錄是否與藥品說明書相符，對(duì)同一處方中存在的多個(gè)超說明書用藥類型均作記錄。同一通用名稱，不同生產(chǎn)廠家的藥物，按各自說明書進(jìn)行判斷。

1.3.2年齡分段及藥品分類標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡按照歐洲共同體EMEA推薦的劃分標(biāo)準(zhǔn)分為嬰幼兒(0～23個(gè)月)、兒童(2～11歲)、青少年(12～17歲)、成年(18～59歲)和老年(60歲以上)五個(gè)階段。將WHO的藥品ATC分類作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)涉及藥品進(jìn)行分類，全部中藥制劑均歸為中成藥組。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用Microsoft Excel 2003記錄以下數(shù)據(jù)：①處方號(hào)；②患者性別；③患者年齡；④臨床診斷；⑤用藥記錄(包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥頻次、給藥途徑等)。利用SPSS 16.0軟件，通過χ2檢驗(yàn)比較不同年齡段超說明書用藥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1超說明書用藥發(fā)生率 共抽取本院2018年1—12月急診處方2 400張，包括用藥記錄5 352條，共涉及藥品90種。其中男性患者1 344例，女性患者1 056例。按處方張數(shù)、用藥記錄數(shù)計(jì)，超說明書用藥發(fā)生率分別為25.5%和12.78%，見表1。

2.2超說明書用藥類型 對(duì)抽取處方進(jìn)行具體分析，統(tǒng)計(jì)各類型超說明書用藥的構(gòu)成比。由高至低依次為超用法用量、超適應(yīng)人群、超適應(yīng)癥和超給藥途徑。其中超用法用量用藥占53.36%，提示在臨床用藥中要加強(qiáng)這方面的監(jiān)督指導(dǎo)，見表2。

表1 超說明書用藥發(fā)生率

表2 超說明書用藥類型

2.3各年齡段超說明書用藥發(fā)生率 各年齡段均存在超說明書用藥情況，且各年齡段超說明書用藥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。按處方數(shù)及用藥記錄數(shù)計(jì)，發(fā)生率位于前2位的年齡段均為嬰幼兒和兒童，見表3。

表3 不同年齡段超說明書用藥類型

2.4各類藥品超說明書用藥發(fā)生率 本院急診處方超說明書用藥排名前兩位的藥品類型為抗感染藥和呼吸系統(tǒng)用藥,見表4。

3 討論

3.1急診超說明書用藥發(fā)生率及類型具體分析 本研究中，分層隨機(jī)抽取本院2018年1—12月全年急診處方2 400張，從而減少了因季節(jié)因素導(dǎo)致的抽樣誤差。其中，超說明書用藥發(fā)生率按處方數(shù)和用藥記錄數(shù)計(jì)分別為25.50%和12.78%，低于國(guó)內(nèi)同類研究結(jié)果[4]。本院急診主要超說明書用藥類型包括超用法用量(53.36%)、超適應(yīng)人群(21.78%)、超適應(yīng)癥(18.57%)和超給藥途徑(6.29%)。

表4 各類藥品超說明書用藥發(fā)生率

超用法用量用藥中所占比例較高的是抗感染藥物的使用。如時(shí)間依賴性藥物注射用頭孢唑肟用于兒童呼吸道感染時(shí)，說明書規(guī)定6個(gè)月及6個(gè)月以上兒童常用量為一次50 mg/kg，每6～8 h 1次。而臨床上普遍存在每24 h 1次且給予1日用藥量的情況，導(dǎo)致超頻次超劑量用藥。經(jīng)與醫(yī)護(hù)溝通發(fā)現(xiàn)，患兒每日3～4次給予注射劑的給藥方式對(duì)家長(zhǎng)及患兒極為不便，導(dǎo)致依從性下降。建議醫(yī)生加大對(duì)家長(zhǎng)和患兒的宣傳，使其了解減少時(shí)間依賴性藥物的給藥次數(shù)會(huì)導(dǎo)致血藥濃度無法達(dá)到有效治療范圍，降低療效，進(jìn)而提高患者依從性。

超適應(yīng)人群用藥主要集中在嬰幼兒和兒童。眾多藥品說明書中顯示兒童用藥的安全性及有效性數(shù)據(jù)尚不明確。如阿奇霉素注射液，目前是治療兒童肺炎的常用藥物之一，但該藥在16歲以下兒童和青少年中應(yīng)用的療效與安全性尚未證實(shí)；吸入用異丙托溴銨常用于兒童支氣管炎、哮喘，但尚無12歲以下兒童使用本品的臨床經(jīng)驗(yàn)。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度出發(fā)，兒童很少參與藥物臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致兒童用藥信息相對(duì)匱乏，使得兒童超說明書用藥現(xiàn)象突出。

超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象同樣常見。如左卡尼汀注射液說明書規(guī)定其適應(yīng)癥為治療慢性腎衰長(zhǎng)期血透的病人因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥，但臨床上被廣泛用于治療心血管疾病及感染性疾病。有文獻(xiàn)表明，左卡尼汀作為肌肉細(xì)胞，尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來源，可以改善心衰患者心功能，改善心梗預(yù)后[5]，但其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)具有不可控性，仍屬超說明書用藥，缺乏相應(yīng)法律保護(hù)。奧曲肽用于胰腺炎的治療也屬于超適應(yīng)癥用藥。盡管醫(yī)生從患者利益出發(fā)，依經(jīng)驗(yàn)用藥，但此類現(xiàn)象極易導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛[6]。

超給藥途徑用藥占比為6.29%，其發(fā)生率較低與藥師在藥品調(diào)劑中發(fā)現(xiàn)不合理處方能及時(shí)糾正有關(guān)。前列地爾注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的制劑。其說明書中提示“緩慢靜注或直接接入小壺緩慢靜滴”，而部分醫(yī)囑中僅標(biāo)明靜脈滴注，此種給藥方式引起靜脈炎等不良反應(yīng)明顯高于說明書中規(guī)定給藥方式[7]。鹽酸氨溴索注射液作為一種動(dòng)力型祛痰藥，在兒科急診常通過霧化吸入方式給藥。盡管有研究顯示霧化吸入同樣能起到治療效果[8]，但仍需查找相關(guān)指南完善用藥依據(jù)。

3.2超說明書用藥的藥品種類 本院急診超說明書用藥中藥物種類排前兩位的為抗感染藥(25.93%)和呼吸系統(tǒng)用藥(21.12%)。其中抗感染藥除上文提到的超用法用量外，還存在部分病毒引起的疾病仍開具抗菌藥物的情況。呼吸系統(tǒng)疾病在急診出現(xiàn)頻率較高，從而導(dǎo)致此類藥物超說明書用藥發(fā)生率居高不下。中成藥類與相似研究比較超說明書用藥發(fā)生率較低，可能與本院急診中成藥種類相對(duì)較少、醫(yī)師重視中成藥類使用以及藥師對(duì)中成藥類審核嚴(yán)格有關(guān)。

3.3超說明書用藥現(xiàn)象的原因和對(duì)策 在本院急診臨床實(shí)踐中，超說明書用藥現(xiàn)象客觀存在。主要原因可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①藥品說明書不完善。藥品說明書是藥物使用的最基本的參考依據(jù)，不能涵蓋臨床上所有情況。同時(shí)，不同廠家對(duì)同種藥品的使用范圍允許差異，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)藥物的使用把握不準(zhǔn)確。②藥品說明書更新滯后。藥品說明書的更改需要大量繁雜的研究數(shù)據(jù)，且經(jīng)過嚴(yán)格審核程序后才能獲得批準(zhǔn)。而臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展進(jìn)步的科學(xué)，藥物在使用過程中產(chǎn)生的新發(fā)現(xiàn)、新經(jīng)驗(yàn)不能及時(shí)在說明書中得到體現(xiàn)。③特殊人群可用藥物缺乏。如兒童、孕婦等特殊人群，由于缺少針對(duì)性的藥物，使醫(yī)師不得不使用一般成人制劑。雖然部分學(xué)者認(rèn)為超說明書用藥具有一定的合理性和必要性[9]，但其可能引發(fā)一系列醫(yī)療責(zé)任、藥物安全有效性及藥品報(bào)銷等問題[10]。因而對(duì)超說明書用藥進(jìn)行規(guī)范顯得尤為重要。

相關(guān)部門應(yīng)盡快制定超說明書用藥指導(dǎo)原則或指南，為臨床實(shí)踐提供診療規(guī)范，減少或避免不合理的超說明書用藥。同時(shí)呼吁加快制定超說明書用藥的專項(xiàng)管理法律法規(guī)，從法律層面維護(hù)醫(yī)生和患者的利益。本院也應(yīng)完善超說明書用藥管理規(guī)定，引入分級(jí)管理方法[11]，對(duì)超說明書用藥進(jìn)行備案。臨床藥師要及時(shí)向醫(yī)師反饋?zhàn)钚陆o藥方案，對(duì)不合理的超說明書用藥情況進(jìn)行干預(yù)，保證患者對(duì)超說明書用藥的知情權(quán)，減少用藥不當(dāng)引起的糾紛。