李林芳，房德敏，戴 濱，王 莉

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，藥物在醫(yī)療行為中扮演著重要角色。因此，合理用藥對保證醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全至關(guān)重要，是藥房乃至醫(yī)院管理的重中之重。衛(wèi)生部令第53號《處方管理辦法》第44條規(guī)定：對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥行為及時干預(yù)。本院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，門診藥房的工作繁重，病例數(shù)多，病情種類多，接收的處方數(shù)量眾多，因此合理使用藥品，提高藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，對醫(yī)院的意義重大。本文主要探究分析門診藥房處方記錄和相關(guān)資料，根據(jù)2015—2017年的不合理處方統(tǒng)計結(jié)果，總結(jié)出現(xiàn)不合理用藥情況，統(tǒng)計分析出具體原因，采取相關(guān)措施，并統(tǒng)計2018年不合理處方的數(shù)據(jù)，分析合理性建議措施采取后的效果，為醫(yī)生臨床用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 資料主要來源于本院門診藥房不合理處方記錄和本院藥訊等相關(guān)信息資料，調(diào)取2015—2017年本院門診藥房不合理處方記錄和本院藥訊，包括科別、用法用量問題、超適應(yīng)證用藥、溶媒問題、重復(fù)用藥、精神類藥品問題和其他問題等進(jìn)行詳細(xì)分析；同時在提出相關(guān)干預(yù)措施之后，調(diào)取2018年本院門診藥房不合理處方記錄和本院藥訊，統(tǒng)計出相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2方法 回顧性分析出現(xiàn)不合理藥方的相關(guān)因素，并用excel軟件根據(jù)各類因素進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，同時運用帕累托分析方法，在眾多因素中分清主次，識別出少數(shù)的但對事物起決定作用的關(guān)鍵因素和多數(shù)的但對事物影響較少的次要因素，對不合理藥方的相關(guān)因素等信息進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 將excel統(tǒng)計出來的所有不合理藥方相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計，同時繪制帕累托分析圖進(jìn)行相關(guān)處理。

2 結(jié)果

2.12015—2018年干預(yù)前后不合理處方因素的統(tǒng)計結(jié)果 本院2015—2018年處方不合理的因素是用法用量問題、超適應(yīng)證用藥、溶媒問題、重復(fù)用藥、精神類藥品和其他問題。其中主要的因素為用法用量問題、超適應(yīng)證用藥和溶媒問題。見表1。

表1 2015—2018年干預(yù)前后不合理處方因素的統(tǒng)計結(jié)果 份(%)

2.22015—2018年干預(yù)前后不合理處方按科別分類的統(tǒng)計結(jié)果 2015—2017年干預(yù)前總的處方數(shù)分別為891 241、957 451和983 023份；采取干預(yù)措施后2018年總的處方數(shù)為1 032 458份，干預(yù)前2015—2017年門診藥房按照科別分類不合理處方分別為2 378、2 284和2 175；采取干預(yù)措施后，2018年按照科別分類不合理處方為1 438份，分別占當(dāng)年總處方數(shù)的0.266 8%、0.238 6%、0.221 3%和0.139 3%。嚴(yán)格的處方管理制度在本院實施后，2018年不合理處方降幅很大，降幅達(dá)到33.89%，效果明顯。本院處方合格率明顯改善，處方管理制度取得明顯成效，相信繼續(xù)實施之后，溶媒問題、重復(fù)用藥問題、精神類藥品問題會繼續(xù)明顯改善；但是就總量來說，用法用量問題與超適應(yīng)證用藥不合理處方數(shù)量仍然較多，需要本院醫(yī)生、藥師等共同努力使得數(shù)量能得到斷崖式的降低，進(jìn)而改善不合理處方現(xiàn)狀。見表2。

3 討論

3.1處方不合理因素 2015—2018年共有16種因素導(dǎo)致了不合理處方的出現(xiàn)，其中用法用量問題、超適應(yīng)證用藥、溶媒問題導(dǎo)致的不合理處方排在前三位，其不合理處方數(shù)占據(jù)2017年總的不合理處方數(shù)量的比例為96.46%。

3.1.1處方不合理的主要因素

3.1.1.1用法用量問題 本院門診藥房不合理處方中，用法用量問題占比最大，包括：①用量與說明書不符：用量與說明書不符是指藥物服用次數(shù)、頓服劑量等與說明書用法用量不一致的情況，用藥超量或不足可能導(dǎo)致藥品副作用增加或影響藥品療效。②給藥途徑不正確的不合理處方：藥物的給藥途徑，與臨床各類病癥的治療效果，有著極為緊密的聯(lián)系，同一種藥物，若給藥途徑不同，其藥效有時有著巨大的差別。

3.1.1.2超適應(yīng)證用藥 臨床診斷是藥師對醫(yī)師處方審核的依據(jù)，也是判斷臨床上用藥是否合理的依據(jù)。處方存在無相應(yīng)的臨床診斷、超適應(yīng)證用藥、無適應(yīng)證狀等情況。超適應(yīng)證用藥會給病患的二次報銷帶來不便，同時也會讓病患對醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)產(chǎn)生質(zhì)疑，甚至影響病人健康[1]。

表2 2015—2018年干預(yù)前后不合理處方按科別分類的統(tǒng)計結(jié)果

3.1.1.3溶媒問題 溶媒處方問題包含溶媒濃度問題和輸液配伍問題。在開具注射劑處方時，溶媒濃度的選擇至關(guān)重要，如果濃度不當(dāng)，藥物的溶解度或性質(zhì)發(fā)生變化，溶液中的微粒增加，色澤改變，非常容易造成病患血管堵塞或者療效減低，毒性增加；輸液配伍涉及到注射劑的聯(lián)合用藥問題，不合理的配伍會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，影響臨床用藥的治療效果[2]。

3.1.1.4采取措施 以上三類主要問題的出現(xiàn)，可能是醫(yī)生出于特殊的治療考慮而對用藥方法做出的特殊調(diào)整，也可能是由于醫(yī)師的疏忽，漏寫、錯寫適應(yīng)證或錯開藥物造成的，更甚者是由于醫(yī)生對藥品說明書解讀不充分造成的，針對這類問題，本院采取了相關(guān)措施：①藥學(xué)部定期組織藥學(xué)知識培訓(xùn)，為醫(yī)師定期講解新藥、高危藥品、注射劑等開具處方時應(yīng)注意的事項，有效地降低了不合格處方率；②藥師也定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并在日常工作中，“四查十對”，嚴(yán)格審方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)不合格處方，積極與醫(yī)師與病人溝通，提出處方修改意見，并要求醫(yī)師本人確認(rèn)并簽字。

3.1.2處方不合理的次要因素

3.1.2.1重復(fù)用藥問題 功能相同或基本相同的藥物原則上不宜疊加使用。如同一張?zhí)幏缴现委燁愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物，開具了雙氯酚酸片鈉緩釋片和塞來昔布膠囊，這兩種藥同屬于非甾體抗炎藥，兩種同時服用屬于重復(fù)用藥[3]。

重復(fù)用藥除了以上提出的是醫(yī)生的疏忽等因素外，還有可能是由于病人多個科室掛號，造成不同醫(yī)生開具了同類藥品，出現(xiàn)這種情況，需要藥師積極地與病人、醫(yī)生溝通，協(xié)助醫(yī)生制定出更合理的用藥方案，幫助病人更好地得到治療。

3.1.2.2精神類藥品問題 衛(wèi)生部印發(fā)的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》中明確指出，開具麻醉藥品、精神藥品需使用專用處方，并且嚴(yán)格規(guī)定了此類藥品的用量，所以精神類藥品也是本院門診處方審核的重點，對于未開具手寫處方、未用專用處方、處方用量不合格等情況均進(jìn)行了嚴(yán)格的管理和審核。

本院定期開展毒麻藥品培訓(xùn)大會，詳細(xì)講解開具毒麻藥品應(yīng)注意的事項，要求醫(yī)師必須參加，并在會后進(jìn)行試卷考核，不合格的醫(yī)師無資格開具毒麻處方，使毒麻藥品處方合格率達(dá)百分之百。

3.1.2.3其他問題 其他不合理處方出現(xiàn)的數(shù)量極少，但是也不能忽視；兒童用藥問題，本院遇到最多的是醫(yī)師給兒童開具使用氟比洛芬巴布膏；其他如未注明液體自備、數(shù)量不符、地高辛處方用量與數(shù)量不符等等。

3.2不同科別分類的不合理處方 不合理處方數(shù)最多的科室前三名是：脊柱外科、血管外科和關(guān)節(jié)外科，這種情況可能是因為這三個科室的處方基數(shù)大、醫(yī)生較多、工作量大等造成的，針對這類問題，本院采取了以下措施：①《天津醫(yī)院院報》每月設(shè)有處方分析專欄，由門診藥房人員提供材料，每月刊登各類藥品、各個科室的不合格處方情況，有助于各個科室進(jìn)行處方合格率的各項管理；②每月進(jìn)行處方點評，將點評結(jié)果在全院處方點評會議上與醫(yī)師們分享[4]，提醒醫(yī)師們開具處方時應(yīng)注意的事項；③各個科室制定適當(dāng)?shù)莫剳痛胧瑢﹂_具處方合格率較高的醫(yī)生適度獎勵，激勵醫(yī)生注意處方合理性問題。

3.3結(jié)論 通過分析2015—2017年本院不合理處方的現(xiàn)狀，得出相關(guān)影響因素，在2018年嚴(yán)格的處方管理制度在本院實施后，不合理處方降幅很大，效果明顯，本院處方合格率明顯改善，處方管理制度取得明顯成效。

處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師調(diào)配藥品的依據(jù)，處方的規(guī)范與否直接關(guān)系到患者的用藥效果和安全[5]。所以作為醫(yī)療工作者，一方面應(yīng)提高醫(yī)師的藥學(xué)知識水平，合理用藥；另一方面，藥學(xué)人員應(yīng)充實自身，提高專業(yè)能力，加強(qiáng)處方審核力度，堅持“四查十對”，建立臨床藥師制度，加深醫(yī)師與藥師之間的溝通，取長補(bǔ)短，提高合理用藥水平，共同維護(hù)患者的身體健康，確保患者用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。