錢翠娟 姚 軍

（1.臺州市中心醫(yī)院/臺州學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 臺州 318000；2.臺州學(xué)院椒江校區(qū)醫(yī)學(xué)院，浙江 臺州 318000）

臨床教學(xué)查房是對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行臨床實踐教育的重要階段和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的教學(xué)查房采取以帶教教師講授及示范為主的灌輸式教學(xué)模式，學(xué)生以機(jī)械記憶和被動接受為主，學(xué)生的自身潛力沒有發(fā)掘，實際運用中不能做到融會貫通，不利于培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維能力及臨床實踐水平[1]。因此，作為帶教教師，必須改革傳統(tǒng)的臨床教學(xué)查房模式，改進(jìn)傳統(tǒng)的教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方案與評價考核機(jī)制，促使學(xué)生主動提出問題、分析問題及解決問題，不斷提高學(xué)生的臨床思維能力及臨床實踐水平。在“以問題為本的學(xué)習(xí)法（Problem-Based Learning，PBL）”的教學(xué)過程中，強(qiáng)調(diào)以“問題”為中心，“問題”既是教學(xué)的出發(fā)點，也是教學(xué)的歸宿[2]。該教學(xué)過程既重視教師的“導(dǎo)”（包括引導(dǎo)、示范、點撥等過程），更重視學(xué)生的“學(xué)”（包括自主探究、思考、討論、總結(jié)等過程），從而有利于培養(yǎng)學(xué)生的提出、分析及解決問題及創(chuàng)造性思維能力[3]。“案例教學(xué)法”（Case-Teaching Method，CTM）是指教師通過利用某個或幾個相關(guān)的案例，引導(dǎo)學(xué)生對該案例進(jìn)行分析及討論，從而提高學(xué)生的提出、分析及解決問題能力的一種教學(xué)方法[4]。

“PBL+CTM”教學(xué)法結(jié)合了PBL和CTM兩種教學(xué)方法的長處及優(yōu)勢，在這種聯(lián)合的教學(xué)方法中，強(qiáng)調(diào)“教師引導(dǎo)為前提，學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主”，最終能取得傳統(tǒng)的教學(xué)方法無法達(dá)到的教學(xué)效果[5]。在“PBL+CTM”教學(xué)法的具體實施過程中，學(xué)生在帶教教師的指導(dǎo)下，針對臨床中的典型病例，學(xué)生采用查詢資料、合作討論等手段提出、分析及解決問題[5-6]。在整個學(xué)習(xí)過程中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主提出、分析及解決問題等能力，教師只做適當(dāng)引導(dǎo)，逐步提高學(xué)生在今后的自主學(xué)習(xí)中必備的學(xué)習(xí)能力[5-6]。因此，“PBL+CTM”教學(xué)法在消化內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用，有利于幫助學(xué)生建立臨床思維模式及提升學(xué)生的臨床實踐水平，使其在畢業(yè)后能很快適應(yīng)新的臨床工作崗位，成為一名合格的臨床工作者。筆者于2017年9月至2018年9月對在消化內(nèi)科實習(xí)的2014級臨床醫(yī)學(xué)本科生采用“PBL+CTM”教學(xué)法，取得了較滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在附屬醫(yī)院消化內(nèi)科實習(xí)的2014級臨床醫(yī)學(xué)本科生40名，隨機(jī)分為觀察組20名（分為4小組）和對照組20名（分為4小組），實習(xí)時間兩周，帶教教師均具有碩士及以上學(xué)歷并有主治醫(yī)師及以上職稱。兩組學(xué)生的年齡、性別、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課及相關(guān)專業(yè)課成績的資料在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)實施方法

1.2.1 觀察組 采用“PBL+CTM”教學(xué)法。（1）帶教教師培訓(xùn)：根據(jù)消化內(nèi)科教學(xué)查房的教學(xué)要求，由主管消化內(nèi)科臨床教學(xué)的專職人員負(fù)責(zé)進(jìn)行PBL聯(lián)合CTM教學(xué)法的培訓(xùn)，并對查房的內(nèi)容等進(jìn)行同質(zhì)化要求。培訓(xùn)對象為具有碩士及以上學(xué)歷、中級及以上職稱，并具有一定臨床帶教經(jīng)驗的消化內(nèi)科醫(yī)師，最終經(jīng)試講考核合格者為本次教改研究的帶教教師。

（2）編寫臨床案例：由帶教教師根據(jù)臨床實習(xí)大綱及結(jié)合本科室實際情況提前1周選取1個病例（如消化性潰瘍、急性胰腺炎、肝硬化等常見多發(fā)病），依據(jù)該患者的實際病情，提出相關(guān)問題（如依據(jù)該疾病的主要癥狀、體征、輔助檢查等資料提出目前存在的診療問題），并將問題提前發(fā)給學(xué)生，以布置教學(xué)查房前的學(xué)習(xí)任務(wù)，從而引導(dǎo)學(xué)生積極參與。

（3）查房前預(yù)習(xí)：學(xué)生以5人為1小組，共4組，針對PBL與CTM教學(xué)內(nèi)容，利用教科書、互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)習(xí)資源廣泛查閱相關(guān)病例的知識，明確該疾病的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等特點；同時，從整體臨床的角度出發(fā)，為床邊查房及小組討論的順利開展準(zhǔn)備相應(yīng)的資料。

（4）床邊查房：1小組學(xué)生（共5名）由1名帶教教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，首先每組隨機(jī)抽取1名學(xué)生簡要地匯報患者病史及采集患者的臨床特征，然后帶教教師小結(jié)并提出新的問題。此時，不要求學(xué)生當(dāng)場準(zhǔn)確地給出答案，而是留有充分的時間讓學(xué)生帶著問題回去思考、查資料，在后續(xù)的小組討論時充分發(fā)表個人意見，共同討論出準(zhǔn)確答案。

（5）討論及總結(jié)：床邊查房之后，學(xué)生帶著問題回去思考、查資料，進(jìn)行分析之后，再選定時間及地點進(jìn)行小組討論，每位學(xué)生闡述各自見解、觀點及問題，最后由帶教教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考并提出問題解決方案；進(jìn)一步提出本次教學(xué)查房中存在的問題，對照學(xué)習(xí)目標(biāo)對本次教學(xué)查房進(jìn)行歸納和總結(jié)，旨在為今后的學(xué)習(xí)提供新的思路。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)查房。首先確定1個病例，1名帶教教師負(fù)責(zé)帶教1小組學(xué)生（共5名），由1名學(xué)生簡要匯報病史（包括患者的現(xiàn)病史、所采取的診療方案及措施等），其他學(xué)生在旁聆聽。最后由帶教教師總結(jié)該患者的臨床診療問題、診療措施及預(yù)期康復(fù)目標(biāo)等。整個教學(xué)查房過程中，以帶教教師講授為主。

1.3 評價考核方法

1.3.1 問卷調(diào)查 課程結(jié)束后，分別向兩組（觀察組和對照組）學(xué)生發(fā)放教學(xué)法總評問卷調(diào)查表（不記名）和自我評價表，每人均單獨進(jìn)行答題，并現(xiàn)場回收，以了解學(xué)生對這兩種臨床教學(xué)查房模式的主觀認(rèn)可度。本次調(diào)查的主要內(nèi)容有：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)團(tuán)隊合作精神、提高文獻(xiàn)檢索能力、拓寬知識面、提高學(xué)習(xí)積極性和主動性、對未來臨床工作有一定指導(dǎo)作用、提高解決問題的能力、培養(yǎng)人際溝通能力、培養(yǎng)批判性思維、提升自信心等。共發(fā)放調(diào)查問卷40份，收回有效問卷40份，有效調(diào)查問卷回收率為100%。

1.3.2 試卷考核 整個教學(xué)過程結(jié)束后，分別對兩組學(xué)生進(jìn)行同一試卷的理論考試。以理論考試為評價指標(biāo)，總分為100分，分為主觀題和客觀題。試題類型有單項選擇題（A1、A2、B1、A3、A4）和病例分析題，病例分析題由同一教師進(jìn)行評分。

1.3.3 師生座談 邀請觀察組和對照組兩組的組長及學(xué)生代表召開師生座談會，師生間面對面進(jìn)行交流，教研室教學(xué)秘書記錄，通過交流會了解學(xué)生的學(xué)習(xí)心得以及對教學(xué)設(shè)計、教師授課等方面的評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

（1）從我們本次的問卷調(diào)查結(jié)果可看出，大多數(shù)學(xué)生對“PBL+CTM”教學(xué)法在消化內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用持肯定態(tài)度，95.00%的學(xué)生認(rèn)為能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)團(tuán)隊合作精神、提高文獻(xiàn)檢索能力、拓寬知識面和提高學(xué)習(xí)積極性和主動性；90.00%的學(xué)生認(rèn)為能夠提高提出、分析及解決問題的能力；85.00%的學(xué)生認(rèn)為能夠?qū)ξ磥砼R床工作有一定指導(dǎo)作用和培養(yǎng)人際溝通能力；80.00%的學(xué)生認(rèn)為能夠提升自信心。兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較見表1。

（2）“PBL+CTM”教學(xué)法在臨床實踐教學(xué)中，觀察組的總滿意度為95.00%，與對照組相比較，具有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組的總學(xué)習(xí)成績優(yōu)異（平均考試總成績?yōu)?8.63分），與對照組相比較，具有顯著性差異（P＜0.05）。兩組的滿意度調(diào)查結(jié)果和平均考試總成績見表2。

表1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

表2 兩組滿意度和試卷考核結(jié)果比較

3 討論

內(nèi)科學(xué)是一門實踐性非常強(qiáng)的臨床專業(yè)課程，無論是單純的教師講授還是單獨的學(xué)生被動學(xué)習(xí)，其學(xué)習(xí)效率均不高。然而，在教師指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，利用“問題”和“案例”的引導(dǎo)作用，促使學(xué)生積極主動地查找資料，學(xué)生之間相互討論交流，可明顯提高學(xué)習(xí)效率[6]。王國成等[7]在工程設(shè)計課程中應(yīng)用探究式導(dǎo)向聯(lián)合案例教學(xué)法，能夠有效地提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、科學(xué)思維能力及語言表達(dá)能力。

3.1 “PBL+CTM”教學(xué)法是臨床教學(xué)的理想選擇

從我們本次的問卷調(diào)查結(jié)果可看出，大多數(shù)學(xué)生對“PBL+CTM”教學(xué)法在消化內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用持肯定態(tài)度。絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為“PBL+CTM”教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)團(tuán)隊合作精神，提高文獻(xiàn)檢索能力，拓寬知識面和提高學(xué)習(xí)積極性和主動性，提高提出、分析及解決問題的能力，對未來臨床工作有一定指導(dǎo)作用和培養(yǎng)人際溝通能力，并認(rèn)為能夠提升自信心。而且從我們本次調(diào)查的滿意度和試卷考核結(jié)果也可看出，實施“PBL+CTM”教學(xué)法的觀察組的總滿意度和試卷考核結(jié)果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。以上結(jié)果充分說明了“PBL+CTM”教學(xué)法在臨床課程中是一種注重培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題和應(yīng)變能力的教學(xué)方法，是對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)的理想選擇。

3.2 “PBL+CTM”教學(xué)法對帶教教師提出了更嚴(yán)格的要求

帶教教師除了要具備扎實的臨床專業(yè)理論及實踐知識、豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗和管理組織能力、較強(qiáng)的溝通技巧及表達(dá)能力，還必須具備一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識[8-10]。此時，教師不僅僅是一名施教者，還是一名主持人，必須加強(qiáng)和學(xué)生的聯(lián)系，了解每一位參與學(xué)生的確切信息，并提高自己的教學(xué)組織能力，以達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)[11]。因此，帶教教師需要在臨床實踐及教學(xué)過程中，不斷地學(xué)習(xí)、積累及更新知識，以提高自身綜合素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平。而且，“PBL+CTM”教學(xué)法在臨床教學(xué)查房中的不斷應(yīng)用及積累也無形中提高了帶教教師的教學(xué)水平。

3.3 “PBL+CTM”教學(xué)法在實踐過程中的注意事項

需要強(qiáng)調(diào)的是，“PBL+CTM”教學(xué)法的重點環(huán)節(jié)在于課堂討論[12]。也就是說，師生之間針對特定的病例、圍繞一個共同的問題暢所欲言。然而，學(xué)生始終是課堂的主人，而教師主要發(fā)揮組織者和引導(dǎo)者的作用。要想有效調(diào)動學(xué)生的積極性，使學(xué)生能保持最佳的精神狀態(tài)，教師一定要能夠不斷地變換教學(xué)形式[12]。當(dāng)然，我們也發(fā)現(xiàn)個別自律性較差的學(xué)生主觀上對“PBL+CTM”教學(xué)法缺乏認(rèn)同，需要教師給予特殊的關(guān)注及引導(dǎo)。此外，在培養(yǎng)批判性思維方面，對照組和觀察組相比較無顯著性差異，提示教師應(yīng)該注重培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用。

總之，“PBL+CTM”教學(xué)法能夠顯著地增強(qiáng)學(xué)生提出、分析及解決問題的能力，促進(jìn)學(xué)生臨床思維模式的培養(yǎng)及臨床實踐水平的提高；同時，該教學(xué)法使課堂學(xué)習(xí)過程變得生動、富有情趣，提升了教學(xué)的吸引力，實現(xiàn)了理論與實踐相結(jié)合的教學(xué)目標(biāo)。因此，在消化內(nèi)科學(xué)教學(xué)查房中引入“PBL+CTM”教學(xué)法，對提高消化內(nèi)科學(xué)教學(xué)查房的教學(xué)質(zhì)量和提升教師授課水平具有積極意義，值得在臨床醫(yī)學(xué)其他課程中推廣。