武漢藥學(xué)會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品規(guī)范管理專家共識(shí)》編寫(xiě)組

為保障運(yùn)動(dòng)員身心健康、維護(hù)體育比賽公平競(jìng)爭(zhēng)，我國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)一直嚴(yán)格遵守《世界反興奮劑條例》(World Anti-Doping Code，WADC)。當(dāng)前，世界范圍內(nèi)醫(yī)源性誤用興奮劑導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)員成績(jī)或名譽(yù)受損事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員或運(yùn)動(dòng)員對(duì)含興奮劑藥品認(rèn)識(shí)不足均可造成運(yùn)動(dòng)員誤用含興奮劑藥品。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是大型賽事期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)含興奮劑藥品規(guī)范化管理，有效防范運(yùn)動(dòng)員用藥風(fēng)險(xiǎn)[1]。

含興奮劑藥品的使用多與臨床用藥相關(guān)，目前我國(guó)關(guān)于興奮劑的管理主要是由國(guó)務(wù)院或國(guó)家體育總局起草頒布的管理辦法，尚無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)含興奮劑藥品規(guī)范管理的系統(tǒng)規(guī)定或規(guī)范可參照。國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其所在城市舉辦的大型國(guó)際賽事期間的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，如2008年北京奧運(yùn)會(huì)[2]、2010年廣州亞運(yùn)會(huì)[3]、2012年倫敦奧運(yùn)會(huì)[4]、2018年平昌冬季奧運(yùn)會(huì)[5]等賽事的主辦城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)均發(fā)表了相關(guān)學(xué)術(shù)論文。本共識(shí)參考了國(guó)內(nèi)外賽事期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品特別是含興奮劑藥品的管理及藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品管理規(guī)范，旨在為運(yùn)動(dòng)員提供優(yōu)質(zhì)安全的藥學(xué)服務(wù)，防止運(yùn)動(dòng)員誤用含興奮劑藥品，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品規(guī)范化管理提供指南。

1 興奮劑的概念

區(qū)別于醫(yī)學(xué)范疇的“興奮劑”，體育運(yùn)動(dòng)中的興奮劑(doping)是指：世界反興奮劑機(jī)構(gòu)(World Anti-Doping Agency，WADA)每年公布的一份在體育運(yùn)動(dòng)中禁止使用的物質(zhì)和方法清單(《禁用清單國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》，簡(jiǎn)稱《禁用清單》)中列出的所有物質(zhì)和方法。國(guó)際奧委會(huì)規(guī)定：“競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員使用任何形式的藥物，或以非正常量及不正常途徑攝入生理物質(zhì)，企圖以人為的或不正常的方式提高競(jìng)技能力，即被認(rèn)為使用興奮劑”[2]。

WADA自成立之日起，便致力于反興奮劑工作?！妒澜绶磁d奮劑條例》于2003年首次通過(guò)，2004年正式生效。WADA于2013年11月15日在南非約翰內(nèi)斯堡對(duì)WADC進(jìn)行了修訂。當(dāng)前使用版本為2015年1月1日起生效的WADC[6]。

2 含興奮劑藥品醫(yī)院管理規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合WADA發(fā)布的WADC及國(guó)家體育總局發(fā)布的《反興奮劑管理辦法》等條例制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的《含興奮劑藥品管理制度》。

2.1規(guī)范運(yùn)動(dòng)員就診流程

2.1.1建立運(yùn)動(dòng)員專用通道 參照國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，在舉辦重大賽事期間，承辦城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在門(mén)急診及住院部劃分運(yùn)動(dòng)員獨(dú)立就診區(qū)域，為運(yùn)動(dòng)員及相關(guān)人員(包括教練員、運(yùn)動(dòng)員家屬及陪同人員等)提供診療服務(wù)。在就診流程中開(kāi)設(shè)運(yùn)動(dòng)員“專用通道”，即專用診室、專用觀察室、專用搶救室、專用取藥窗口、專用醫(yī)師等[3]，便于運(yùn)動(dòng)員就診。相應(yīng)診室和窗口均應(yīng)進(jìn)行“運(yùn)動(dòng)員專用”標(biāo)識(shí)。

醫(yī)院開(kāi)設(shè)專用診室，由專門(mén)的醫(yī)師為其診治，培訓(xùn)合格的藥學(xué)人員在運(yùn)動(dòng)員專用取藥窗口為運(yùn)動(dòng)員審核和調(diào)劑處方，并進(jìn)行用藥交代服務(wù)。相關(guān)人員均應(yīng)當(dāng)通過(guò)運(yùn)動(dòng)員用藥及含興奮劑藥品專項(xiàng)培訓(xùn)，具備突出的專業(yè)服務(wù)能力，并精通外文[4]。

2.1.2運(yùn)動(dòng)員身份核實(shí)及含興奮劑藥品警示 目前，國(guó)內(nèi)的絕大多數(shù)醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中尚無(wú)職業(yè)身份識(shí)別功能，這使得醫(yī)務(wù)人員在接診過(guò)程中無(wú)法主動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)員身份進(jìn)行識(shí)別。因此，在HIS中嵌入職業(yè)身份識(shí)別功能模塊，建立運(yùn)動(dòng)員實(shí)名制健康資料庫(kù)，幫助醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中準(zhǔn)確識(shí)別運(yùn)動(dòng)員身份，尤為重要。對(duì)于HIS身份識(shí)別功能不能實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療結(jié)算窗口掛號(hào)等環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員需審核患者的醫(yī)療證件，詢問(wèn)并核實(shí)患者運(yùn)動(dòng)員身份，在HIS中進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)并在掛號(hào)憑證上加蓋運(yùn)動(dòng)員專用章。

醫(yī)師在為運(yùn)動(dòng)員開(kāi)具處方時(shí)，可在處方右上角加蓋“運(yùn)動(dòng)員專用”印章予以提醒。HIS系統(tǒng)中，分別對(duì)醫(yī)生、藥師和護(hù)士工作站中含興奮劑藥品進(jìn)行“運(yùn)動(dòng)員慎用”標(biāo)識(shí)。當(dāng)醫(yī)師為運(yùn)動(dòng)員開(kāi)具的處方中存在含興奮劑藥品時(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)彈出警示信息，當(dāng)藥師審核含興奮劑藥品處方時(shí)，提示藥師對(duì)藥品受控狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)也應(yīng)有相應(yīng)警示信息。醫(yī)院處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)建立患者運(yùn)動(dòng)員身份和藥品含興奮劑類別的信息關(guān)聯(lián)，實(shí)時(shí)彈出警示信息。

為運(yùn)動(dòng)員開(kāi)具含興奮劑藥品時(shí)，處方醫(yī)師應(yīng)確認(rèn)所使用的藥品信息與運(yùn)動(dòng)員獲取的治療用藥豁免(therapeutic use exemption，TUE)批準(zhǔn)書(shū)相符。醫(yī)師應(yīng)告知運(yùn)動(dòng)員及其隊(duì)醫(yī)，所開(kāi)具處方內(nèi)藥品的類別并強(qiáng)調(diào)使用該類藥品可能帶來(lái)的后果，并確保運(yùn)動(dòng)員及其隊(duì)醫(yī)已充分了解藥品受控狀態(tài)[3]，醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)員及隊(duì)醫(yī)均應(yīng)在處方及中/英文版本知情同意書(shū)上簽名(如果患者身體狀態(tài)允許)。緊急情況下，運(yùn)動(dòng)員必須使用含興奮劑藥品時(shí)，可先行急救，再由運(yùn)動(dòng)員及其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行TUE申請(qǐng)。如運(yùn)動(dòng)員需要保有就診相關(guān)資料，醫(yī)師或藥師可提供相關(guān)資料的復(fù)印件并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

2.1.3開(kāi)設(shè)運(yùn)動(dòng)員專用取藥窗口 大型賽事期間，承辦城市承擔(dān)醫(yī)療保障工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)設(shè)運(yùn)動(dòng)員專用取藥窗口，相應(yīng)窗口應(yīng)向運(yùn)動(dòng)員提供中英文對(duì)照版本用藥交代信息,窗口服務(wù)藥師應(yīng)具備專業(yè)藥學(xué)服務(wù)能力和英語(yǔ)交流能力。

專用取藥窗口的藥師還應(yīng)當(dāng)熟知興奮劑相關(guān)專業(yè)知識(shí)和管理規(guī)范、含興奮劑藥品發(fā)藥流程、治療用藥豁免制度等。熟悉各國(guó)文化禮儀可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

2.1.4嚴(yán)控處方審核與調(diào)劑環(huán)節(jié) 運(yùn)動(dòng)員專用取藥窗口藥師應(yīng)嚴(yán)格審核運(yùn)動(dòng)員處方。藥師審核運(yùn)動(dòng)員處方時(shí)應(yīng)關(guān)注處方中是否存在含興奮劑藥品管理目錄中所列禁用物質(zhì)。若處方中存在含興奮劑藥品，藥師應(yīng)檢查醫(yī)師開(kāi)具的含興奮劑藥品是否具有不可替代性，審核處方內(nèi)的藥品信息與TUE批準(zhǔn)書(shū)是否一致，并核實(shí)醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)員及其隊(duì)醫(yī)是否已簽署知情同意書(shū)。如患者未進(jìn)行TUE申請(qǐng)，藥師應(yīng)與醫(yī)師進(jìn)行溝通,確定醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)員及其隊(duì)醫(yī)已簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行處方調(diào)配(圖1)。

藥房應(yīng)使用貼有“運(yùn)動(dòng)員專用”標(biāo)識(shí)的藥框調(diào)劑運(yùn)動(dòng)員處方，以警示負(fù)責(zé)發(fā)藥和核對(duì)的藥師關(guān)注待發(fā)藥品的受控狀態(tài)[3]。用藥交代明細(xì)上應(yīng)對(duì)含興奮劑藥品進(jìn)行標(biāo)識(shí)(標(biāo)識(shí)信息應(yīng)注明藥品禁用范圍)，以便于運(yùn)動(dòng)員團(tuán)隊(duì)判斷藥品是否可以使用。對(duì)于存在含興奮劑藥品的處方，藥師發(fā)藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)向運(yùn)動(dòng)員說(shuō)明醫(yī)師為其開(kāi)具了含興奮劑藥品，并說(shuō)明使用該藥品對(duì)興奮劑檢查及運(yùn)動(dòng)員身體潛在的影響。藥師應(yīng)向運(yùn)動(dòng)員提供詳細(xì)的用藥交代，嚴(yán)格按照TUE批準(zhǔn)書(shū)批準(zhǔn)的藥物給藥途徑、劑量進(jìn)行審核和發(fā)放藥品，并叮囑運(yùn)動(dòng)員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)、規(guī)定的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中使用藥物，嚴(yán)格防范含興奮劑藥品的誤用。

運(yùn)動(dòng)員處方要求由2名藥師嚴(yán)格核對(duì)后簽字，如存在含興奮劑藥品處方，應(yīng)在含興奮劑藥品使用登記表上登記并保存[7]。

2.1.5含興奮劑藥品藥物咨詢服務(wù) 大型賽事期間，承辦城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)賽事規(guī)模及本機(jī)構(gòu)情況適時(shí)開(kāi)設(shè)含興奮劑藥品藥物咨詢服務(wù)。提供藥物咨詢服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)通過(guò)運(yùn)動(dòng)員用藥及含興奮劑藥品專項(xiàng)培訓(xùn)，具備突出的專業(yè)服務(wù)能力，并精通外文。藥師在提供用藥咨詢服務(wù)時(shí)應(yīng)填寫(xiě)《藥物咨詢記錄表》(圖2)，并留存[8]。

2.2醫(yī)務(wù)人員含興奮劑藥品專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)制定的《含興奮劑藥品管理制度》及《含興奮劑藥品目錄》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具含興奮劑藥品的風(fēng)險(xiǎn)教育，對(duì)目錄中藥品的適應(yīng)證、用法用量、作用機(jī)制、對(duì)運(yùn)動(dòng)員可能帶來(lái)的影響等知識(shí)進(jìn)行理論培訓(xùn)。

醫(yī)院所有藥師均應(yīng)分階段、分層次地進(jìn)行藥學(xué)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)、含興奮劑藥品管理專項(xiàng)培訓(xùn)和英語(yǔ)交流能力培訓(xùn)[9]。相關(guān)內(nèi)容可包括：①藥學(xué)專業(yè)知識(shí)：運(yùn)動(dòng)員常用藥品及含興奮劑藥品的藥理作用、用法、用量、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、儲(chǔ)存條件和注意事項(xiàng)的培訓(xùn)；②興奮劑管理相關(guān)法律法規(guī)：《世界反興奮劑條例》、《反興奮劑管理辦法》、治療用藥豁免制度等的培訓(xùn)；③運(yùn)動(dòng)員就診流程：運(yùn)動(dòng)員“專用通道”流程、含興奮劑藥品處方審核與調(diào)劑流程的培訓(xùn)；④英語(yǔ)能力：藥學(xué)情景英語(yǔ)、藥學(xué)專業(yè)英語(yǔ)和國(guó)際禮儀的培訓(xùn)。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品取用流程圖

2.3運(yùn)動(dòng)員院外用藥管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為運(yùn)動(dòng)員提供藥事服務(wù)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)運(yùn)動(dòng)員的藥物咨詢和用藥教育工作，對(duì)于特殊治療藥物(如可產(chǎn)生眩暈、低血壓、疲乏、光敏反應(yīng)等不良反應(yīng)的藥物)，應(yīng)告知運(yùn)動(dòng)員嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，告知相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、相應(yīng)癥狀及處理建議，以期對(duì)運(yùn)動(dòng)員的院外用藥管理產(chǎn)生良性影響。

在本地區(qū)舉行相關(guān)賽事期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)置運(yùn)動(dòng)員專線或微信公眾號(hào)，方便運(yùn)動(dòng)員與醫(yī)師、藥師溝通，及時(shí)反饋不良信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)組建運(yùn)動(dòng)科普?qǐng)F(tuán)隊(duì)，從運(yùn)動(dòng)員飲食、運(yùn)動(dòng)員傷病治療與護(hù)理、日常用藥中違禁藥品警示、運(yùn)動(dòng)員常用藥物知識(shí)、運(yùn)動(dòng)員自我藥療、運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)等角度進(jìn)行科普創(chuàng)作，創(chuàng)作形式可以是文字、漫畫(huà)、視頻等形式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)及現(xiàn)代傳媒途徑，通過(guò)醫(yī)院移動(dòng)端APP、微信公眾號(hào)、社會(huì)媒體平臺(tái)發(fā)布針對(duì)于運(yùn)動(dòng)員的、專業(yè)性強(qiáng)的、口語(yǔ)化的科普內(nèi)容或媒體活動(dòng)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)員對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解和掌握。

2.4含興奮劑藥品目錄管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)WADA發(fā)布的《禁用清單》以及國(guó)家體育總局等機(jī)構(gòu)發(fā)布的年度《興奮劑目錄公告》，結(jié)合本機(jī)構(gòu)藥品目錄制定適用于本機(jī)構(gòu)的《含興奮劑藥品目錄》。

圖2 運(yùn)動(dòng)員藥物咨詢記錄表

2.4.1藥品遴選 首次購(gòu)進(jìn)的藥品進(jìn)行遴選時(shí)，需要審核含興奮劑藥品包裝標(biāo)識(shí)或者藥品說(shuō)明書(shū)上是否有“運(yùn)動(dòng)員慎用”字樣，不符合國(guó)家要求的不予購(gòu)進(jìn)。藥品遴選時(shí)要充分考慮運(yùn)動(dòng)員用藥品種，做好藥品配置，保證運(yùn)動(dòng)員安全用藥、有藥可用。凡醫(yī)院在用的含興奮劑藥品，藥品包裝標(biāo)識(shí)或者藥品說(shuō)明書(shū)上要注明“運(yùn)動(dòng)員慎用”字樣，否則不予使用[10]。

2.4.2藥品采購(gòu)與供應(yīng) 醫(yī)院采購(gòu)進(jìn)口蛋白同化制劑、肽類激素時(shí)，應(yīng)向供貨單位索取《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》(或者《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》)復(fù)印件)、藥品《進(jìn)口準(zhǔn)許證》復(fù)印件和《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》復(fù)印件，并在上述各類復(fù)印件上加蓋供貨單位公章[11]。

賽事期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障運(yùn)動(dòng)員常用藥品及含興奮劑藥品替代品種的充足供應(yīng)。

2.4.3藥品管理 賽事期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有含興奮劑藥品包裝盒上應(yīng)加貼明顯的“運(yùn)動(dòng)員慎用”標(biāo)識(shí)；對(duì)運(yùn)動(dòng)員專用取藥窗口的藥框粘貼專用標(biāo)識(shí)；對(duì)需要進(jìn)行分包的含興奮劑藥品口服劑型，在分包袋上打印“運(yùn)動(dòng)員慎用”標(biāo)識(shí)。

2.4.4處方管理 通過(guò)含興奮劑藥品管理專項(xiàng)培訓(xùn)的醫(yī)師才可向運(yùn)動(dòng)員開(kāi)具含興奮劑藥品的處方[10]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將處方與使用登記表共同存放至少2年[7]。

對(duì)于興奮劑目錄中所列物質(zhì)屬于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和易制毒化學(xué)品的，應(yīng)依照藥品管理法和有關(guān)行政法規(guī)對(duì)其處方實(shí)行特殊管理。

3 含興奮劑藥品的使用

3.1常見(jiàn)含興奮劑藥品對(duì)運(yùn)動(dòng)員的影響 興奮劑種類較多，不同興奮劑藥理作用各異，對(duì)運(yùn)動(dòng)員成績(jī)影響也不盡相同，因此針對(duì)不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，所列出的禁用類型和禁用時(shí)間也有所區(qū)別。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師應(yīng)關(guān)注WADA《禁用清單》及我國(guó)《興奮劑目錄公告》，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品進(jìn)行梳理和分類。表1列出了部分興奮劑涉及的藥理作用及代表藥物。含興奮劑藥品在臨床中應(yīng)用廣泛，但會(huì)妨礙運(yùn)動(dòng)競(jìng)賽的公平性，同時(shí)可能損害運(yùn)動(dòng)員身心健康[12]。例如長(zhǎng)期大量服用激素會(huì)造成心血管相關(guān)疾病，長(zhǎng)期服用刺激劑則有造成呼吸麻痹、心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，利尿劑會(huì)引起過(guò)度脫水、腎衰竭等。

表1 常見(jiàn)含興奮劑藥品及其對(duì)機(jī)體的作用

3.2常見(jiàn)含興奮劑藥品分類 WADA發(fā)布的《2019年禁用清單》于2019年1月1日起正式生效。該清單列出的禁用物質(zhì)有10大類300余種藥物以及3種方法；按照禁用時(shí)間又分為所有場(chǎng)合禁用的物質(zhì)和方法、賽內(nèi)禁用物質(zhì)和方法、特殊項(xiàng)目禁用物質(zhì)3類。下文所使用的“物質(zhì)及方法”名稱均引用于體育總局印發(fā)的世界反興奮劑機(jī)構(gòu)年度《禁用清單國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》中文稿。

3.2.1所有場(chǎng)合禁用的物質(zhì)和方法 所有場(chǎng)合禁用的物質(zhì)和方法在賽內(nèi)和賽外均不得使用?！督们鍐巍分性摬糠址譃?類物質(zhì)和3類方法，以下將分別介紹。未經(jīng)批準(zhǔn)的物質(zhì)：例如尚在臨床前或正在臨床試驗(yàn)階段或已經(jīng)終止臨床試驗(yàn)的藥物、策劃藥物、僅批準(zhǔn)作為獸藥的物質(zhì)；蛋白同化制劑：外源性蛋白同化雄性類固醇、外源性攝入的內(nèi)源性蛋白同化雄性類固醇及其代謝產(chǎn)物和異構(gòu)體等；肽類激素、生長(zhǎng)因子、相關(guān)物質(zhì)和模擬物：促紅素類以及影響紅細(xì)胞生成的制劑、肽類激素及其釋放因子、生長(zhǎng)因子以及生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)劑，其中絨促性素、促黃體生成素及其釋放因子類藥物為男性禁用，如戈那瑞林等；β2-受體激動(dòng)劑：所有選擇和非選擇性β2-受體激動(dòng)劑，包括其全部相應(yīng)的光學(xué)異構(gòu)體均禁用，例如沙丁胺醇、福莫特羅、特布他林等，其中沙丁胺醇、福莫特羅、沙美特羅低于定量檢測(cè)閾值可用；激素及代謝調(diào)節(jié)劑：芳香酶抑制劑如依西美坦，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如他莫昔芬，代謝調(diào)節(jié)劑如胰島素類以及胰島素模擬物質(zhì)等；利尿劑和掩蔽劑：該類物質(zhì)以及其他具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)和相似生物作用的物質(zhì)禁用，如呋塞米、螺內(nèi)酯、血容量擴(kuò)充劑等。對(duì)于沙丁胺醇、福莫特羅、麻黃堿、去甲偽麻黃堿、甲基麻黃堿和偽麻黃堿這些閾值物質(zhì)，除非運(yùn)動(dòng)員已經(jīng)獲得這類物質(zhì)以及利尿劑或掩蔽劑的治療用藥豁免批準(zhǔn)，否則在任何時(shí)間或賽內(nèi)檢查的樣品中發(fā)現(xiàn)任何劑量的閾值物質(zhì)與利尿劑或掩蔽劑同時(shí)存在時(shí)，興奮劑檢測(cè)結(jié)果將被視為陽(yáng)性。禁用方法有以下3類：篡改血液和血液成分，例如向循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)注入或回輸任何來(lái)源及任何數(shù)量的自體、同種異體或異源血液或血紅細(xì)胞制品；化學(xué)和物理篡改，例如在12小時(shí)內(nèi)，靜脈輸液和/或靜脈注射劑量超過(guò)100 mL，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的合理治療、手術(shù)治療或臨床診斷檢查過(guò)程中正當(dāng)使用除外；基因和細(xì)胞興奮劑，例如使用核酸聚合物及其類似物。

3.2.2賽內(nèi)禁用的物質(zhì)和方法 賽內(nèi)禁用的物質(zhì)有刺激劑：可卡因、去甲偽麻黃堿、尼可剎米等，包括相關(guān)的所有光學(xué)異構(gòu)體(如d-型和l-型) )，其中咖啡因、尼古丁、去甲麻黃堿等在2019年監(jiān)控程序中的物質(zhì)不視為禁用物質(zhì)，偽麻黃堿、麻黃堿或甲基麻黃堿賽內(nèi)低于定量檢測(cè)閾值可用；麻醉劑：丁丙諾啡、芬太尼、嗎啡、噴他佐辛、哌替啶等；大麻(酚)類：包括天然以及合成的大麻(酚)類物質(zhì)；糖皮質(zhì)激素類：潑尼松、甲潑尼龍等，所有糖皮質(zhì)激素禁止口服、靜脈注射、肌內(nèi)注射或直腸給藥。

3.2.3特殊項(xiàng)目禁用物質(zhì) 該類物質(zhì)主要為β-受體阻斷劑(比索洛爾、艾司洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾等)，對(duì)于部分運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目?jī)H在賽內(nèi)禁用，例如汽車運(yùn)動(dòng)、臺(tái)球、飛鏢、高爾夫等，但是也有部分項(xiàng)目如射箭、射擊在賽外亦禁用。

3.3安全合理使用治療藥物 運(yùn)動(dòng)員常見(jiàn)傷病情況下，醫(yī)師和藥師應(yīng)優(yōu)先選擇使用不含興奮劑的藥品。例如在選擇感冒藥時(shí)，可選擇復(fù)方氨酚烷胺、對(duì)乙酰氨基酚等不含興奮劑的藥品，避免使用含麻黃堿類復(fù)方感冒藥；止咳化痰藥物可選擇鹽酸氨溴索等，而避免選擇含有或可產(chǎn)生嗎啡、麻黃堿類結(jié)構(gòu)成分的藥物(復(fù)方川貝止咳糖漿等)。

中藥成分復(fù)雜，中藥材生長(zhǎng)受多種因素影響，且一些中藥制劑為國(guó)家保密配方，難以準(zhǔn)確判斷是否含有興奮劑成分。因此，賽事期間不推薦為運(yùn)動(dòng)員開(kāi)具中藥處方，以免誤用含興奮劑藥品，影響運(yùn)動(dòng)員興奮劑檢測(cè)結(jié)果。

4 治療用藥豁免申請(qǐng)

治療用藥豁免是指運(yùn)動(dòng)員因治療目的確需使用《禁用清單》中規(guī)定的禁用物質(zhì)或禁用方法時(shí),依照相關(guān)規(guī)定提出申請(qǐng),獲得批準(zhǔn)后予以使用[13]。TUE原則是世界反興奮劑機(jī)制下的五項(xiàng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)之一，當(dāng)運(yùn)動(dòng)員因治療目的使用禁用藥品，導(dǎo)致其興奮劑檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性時(shí)，TUE原則可保護(hù)運(yùn)動(dòng)員使其避免遭受處罰[14]。因而，TUE原則是運(yùn)動(dòng)員及其團(tuán)隊(duì)在確保自身健康的基礎(chǔ)上，不違背反興奮劑條例的前提下，可以采用的維護(hù)自身權(quán)益的合理途徑[15]。

運(yùn)動(dòng)歷史上，申請(qǐng)TUE免除興奮劑處罰的案例并不總是成功的，例如新西蘭殘疾運(yùn)動(dòng)員Robert Berger就曾經(jīng)在2009年9月被國(guó)際殘奧委員會(huì)治療用藥豁免委員會(huì)拒絕了TUE申請(qǐng)[16]。

參照《世界反興奮劑條例》《治療用藥豁免國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》以及《運(yùn)動(dòng)員治療用藥豁免管理辦法》的有關(guān)條款，以下將對(duì)TUE申請(qǐng)的具體內(nèi)容和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及TUE的工作規(guī)則進(jìn)行介紹，為協(xié)助運(yùn)動(dòng)員及時(shí)有效地進(jìn)行TUE申請(qǐng)?zhí)峁椭?，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因給予運(yùn)動(dòng)員不適宜的藥品或診療，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員TUE申請(qǐng)無(wú)效。

4.1申請(qǐng)適用范圍 運(yùn)動(dòng)員所在的國(guó)際單項(xiàng)聯(lián)合會(huì)如果沒(méi)有例外的規(guī)則，需滿足以下條件方可申請(qǐng)TUE：①屬于國(guó)際單項(xiàng)聯(lián)合會(huì)中注冊(cè)檢測(cè)庫(kù)范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)員；②參加國(guó)際賽事的運(yùn)動(dòng)員，申請(qǐng)TUE符合該項(xiàng)目國(guó)際聯(lián)合會(huì)的規(guī)則要求。

此外，我國(guó)運(yùn)動(dòng)員在國(guó)內(nèi)申請(qǐng)的TUE僅適用于國(guó)內(nèi)賽事；參加國(guó)際賽事時(shí)，必須向相應(yīng)賽事組委會(huì)治療用藥豁免委員會(huì)或所屬國(guó)際單項(xiàng)聯(lián)合會(huì)提交一項(xiàng)新的申請(qǐng)，且必須在使用之日至少30 d前完成提交[17]。

4.2申請(qǐng)?zhí)峤粌?nèi)容 運(yùn)動(dòng)員申請(qǐng)賽外使用禁用物質(zhì)或禁用方法的TUE，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向治療用藥豁免委員會(huì)提交申請(qǐng)；如果申請(qǐng)賽內(nèi)使用，應(yīng)當(dāng)在該賽事開(kāi)始之日的至少30 d前提交申請(qǐng)。運(yùn)動(dòng)員申請(qǐng)TUE,獲得批準(zhǔn)后方可使用或持有申請(qǐng)的禁用物質(zhì)或禁用方法，并用于治療目的。申請(qǐng)需填寫(xiě)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)附錄中的TUE申請(qǐng)表，并詳細(xì)列舉既往TUE申請(qǐng)記錄、明確的診斷依據(jù)、所申請(qǐng)藥物的臨床依據(jù)、用藥方案及申請(qǐng)相關(guān)的所有檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)分析的結(jié)果。

4.3申請(qǐng)審核標(biāo)準(zhǔn)[16]①發(fā)起TUE申請(qǐng)的運(yùn)動(dòng)員所采取的治療方案必須是出于治療目的；②治療所使用藥物或治療方法必須具有不可替代性，即如不使用，運(yùn)動(dòng)員身體會(huì)受到明顯損害；③所選用的藥物及治療方法，應(yīng)確保使運(yùn)動(dòng)員在回歸正常狀態(tài)的基礎(chǔ)上，額外提升成績(jī)的可能性很??；④醫(yī)師必須依據(jù)運(yùn)動(dòng)員診斷選擇治療藥物；⑤藥物治療必須在一定的條件下由適格的專業(yè)人士并且在一定的設(shè)備支持下進(jìn)行，其中“適格的專業(yè)人士”必須是相應(yīng)賽事的醫(yī)療委員會(huì)確認(rèn)其資格的醫(yī)師；⑥治療記錄應(yīng)完備且留存。

4.4TUE事后追補(bǔ)申請(qǐng)的情況 滿足以下情況之一，允許運(yùn)動(dòng)員以事后追補(bǔ)方式提交TUE申請(qǐng)：①急救或急性病治療必須使用；②由于其他特殊情況，在收樣前運(yùn)動(dòng)員沒(méi)有足夠時(shí)間或機(jī)會(huì)提交TUE申請(qǐng)，或者治療用藥豁免委員會(huì)沒(méi)有時(shí)間受理該TUE申請(qǐng)；③既非國(guó)際級(jí)又非國(guó)家級(jí)的運(yùn)動(dòng)員接受興奮劑檢查時(shí)出于治療目的正在使用某種禁用物質(zhì)或禁用方法，允許該運(yùn)動(dòng)員在接受檢查后追補(bǔ)申請(qǐng)TUE；④世界反興奮劑機(jī)構(gòu)和國(guó)家反興奮劑中心均允許，出于公平起見(jiàn)應(yīng)當(dāng)批準(zhǔn)該追補(bǔ)TUE申請(qǐng)。

符合上述情形的運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)當(dāng)在使用該禁用物質(zhì)或禁用方法之后盡快向相應(yīng)治療用藥豁免委員會(huì)追補(bǔ)TUE申請(qǐng)。

4.5TUE醫(yī)院管理規(guī)則 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診運(yùn)動(dòng)員并為運(yùn)動(dòng)員開(kāi)具含興奮劑藥品時(shí)，為避免治療藥物或方法對(duì)運(yùn)動(dòng)員TUE申請(qǐng)產(chǎn)生不良后果，應(yīng)遵循以下規(guī)則：①必須由相應(yīng)賽事醫(yī)療委員會(huì)確認(rèn)其資格的醫(yī)師進(jìn)行接診活動(dòng)，要求運(yùn)動(dòng)員及其團(tuán)隊(duì)出示TUE批準(zhǔn)書(shū)[9]，并簽署知情同意書(shū)，未取得TUE批準(zhǔn)書(shū)的運(yùn)動(dòng)員必需簽署知情同意書(shū)(身體條件允許的情況下)；②醫(yī)師須在明確診斷的前提下，嚴(yán)格按TUE批準(zhǔn)書(shū)規(guī)定的范圍內(nèi)開(kāi)具藥品或進(jìn)行治療，并書(shū)寫(xiě)合格病歷；③醫(yī)師須了解TUE審核標(biāo)準(zhǔn)，并熟知本院藥學(xué)部門(mén)提供的含興奮劑藥品目錄，只有在所需治療藥物具有不可替代性的前提下，才能使用該目錄中藥品，避免非必要的情況下使用；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為運(yùn)動(dòng)員提供使用該違禁物質(zhì)或方法的必要性及使用其他非違禁物質(zhì)對(duì)治療影響的文字說(shuō)明證明書(shū)，并由醫(yī)師簽名確認(rèn)；⑤為協(xié)助運(yùn)動(dòng)員及其團(tuán)隊(duì)及時(shí)有效地進(jìn)行TUE申請(qǐng)?zhí)峁┍匾膸椭?/p>

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)員及其運(yùn)動(dòng)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)了解，即使保證以上前提，當(dāng)治療藥物被認(rèn)為提高了運(yùn)動(dòng)員成績(jī)時(shí)，所發(fā)起的TUE申請(qǐng)仍有可能被國(guó)際單項(xiàng)體育聯(lián)合會(huì)拒絕。

5 總結(jié)

使用含興奮劑藥品是運(yùn)動(dòng)員診療過(guò)程中無(wú)法回避的問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)范流程，必要時(shí)合理地使用相應(yīng)藥品，能在不影響運(yùn)動(dòng)員成績(jī)或避免興奮劑違規(guī)事件發(fā)生的前提下，及時(shí)有效地為運(yùn)動(dòng)員提供診療，滿足運(yùn)動(dòng)員對(duì)自身健康的合理訴求及權(quán)利。

本共識(shí)由50余位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)和臨床專家，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及運(yùn)動(dòng)員就診及含興奮劑藥品使用中的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行研究、討論，最終達(dá)成規(guī)范管理共識(shí)。本共識(shí)將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在含興奮劑藥品管理領(lǐng)域提供借鑒標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也為保障運(yùn)動(dòng)員用藥安全、防止醫(yī)源性誤用興奮劑事件發(fā)生提供有益參考。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品規(guī)范管理專家共識(shí)》編寫(xiě)組

編寫(xiě)組長(zhǎng)：劉東 白祥軍 陳東生 李鋒

審核專家

曾繁典 華中科技大學(xué)

姜世波 山東大學(xué)法學(xué)院(威海)

張厚福 武漢體育學(xué)院

執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

郭潔茹 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

李彬 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

李飛娥 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

李娟 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

李偉杰 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

余凡 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

專家組成員名單(按姓氏拼音排序)

白祥軍 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

卜學(xué)彬 武漢市第七醫(yī)院

操銀針 武漢市漢口醫(yī)院

陳東生 武漢藥學(xué)會(huì)

陳錦華 武漢亞洲心臟病醫(yī)院

陳樹(shù)和 湖北省中醫(yī)院

陳永剛 武漢市第三醫(yī)院

陳志明 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

陳志謙 武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院

程貝 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

池衛(wèi)明 湖北省第三人民醫(yī)院

鄧艾平 武漢市中心醫(yī)院

鄧翔 江夏區(qū)第一人民醫(yī)院

董玉珍 武漢大學(xué)醫(yī)院

杜光 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

范捷 武漢市第六醫(yī)院

馮啟光 武漢市蔡甸區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

韓英松 武漢市東湖醫(yī)院

何江城 湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

胡松 武漢市第一醫(yī)院

黃芳 華中科技大學(xué)醫(yī)院

姜文清 華潤(rùn)武鋼二醫(yī)院

江震 武漢市第九醫(yī)院

李鋒 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

李娟 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

劉寶蘭 武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院

劉東 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

劉輝 中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

劉立 武漢市第四醫(yī)院

劉巍 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

羅潔麗 武漢市普仁醫(yī)院

呂永寧 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

梅凌 武漢市中醫(yī)醫(yī)院

宋紅萍 武漢市第四醫(yī)院

蘇玉永 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

蘇彥奇 武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院

孫明輝 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

陶智 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院

童綏菊 武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院

涂文靜 湖北省榮軍醫(yī)院

王秀萍 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院

魏剛 武漢市金銀潭醫(yī)院

吳東方 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

吳方建 武漢藥學(xué)會(huì)

吳勝林 武漢市第五醫(yī)院

邢丹謀 武漢市第四醫(yī)院

熊輝 武漢亞心總醫(yī)院

徐華 武漢兒童醫(yī)院

余漢華 華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院

張春霞 武漢市武昌醫(yī)院

張帶榮 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

張漢慶 武漢市中醫(yī)醫(yī)院

張倩睿 長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院

周本宏 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

周全魁 武漢科技大學(xué)醫(yī)院

朱順 武漢市第八醫(yī)院