向玉芳，牛瑞，茍喜蘭，崔珍逖，司佩茹，葛帥，楊舒勛，馮變玲

(西安交通大學(xué)1.藥學(xué)院；2.藥品安全與政策研究中心，西安 710061)

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康的首要慢性非傳染性疾病(non-communicable chronic diseases，NCD)之一。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)統(tǒng)計(jì)，截至2017年，全球共有約4.25億例糖尿病患者。2017年中國20～79歲糖尿病患者1.144億例，居全球首位[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在2017年版糖尿病防治指南中指出，近30年來我國糖尿病患病率顯著升高[2]。糖尿病不僅給患者帶來身體和精神損害，還導(dǎo)致患者家庭背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全球范圍內(nèi)，糖尿病患者每年僅醫(yī)療即需花費(fèi)7270億美元，約占全球醫(yī)療總費(fèi)用的八分之一。2016年10月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出到2030年基本實(shí)現(xiàn)糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，最終達(dá)到世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的全球非傳染性疾病所致過早死亡降低25%這一目標(biāo)[3]。關(guān)于陜西省糖尿病患者現(xiàn)狀的研究文獻(xiàn)資料筆者較少見到，筆者調(diào)查并比較了陜西省各地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院糖尿病患者情況，分析用藥及血糖監(jiān)測(cè)情況，以期為陜西省糖尿病患者慢病管理政策提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象的選取 本研究分階段進(jìn)行，采用多階段抽樣方法。第一步，使用典型抽樣法，考慮各地區(qū)地理環(huán)境及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，將陜西省劃分為3個(gè)地區(qū)(陜北、關(guān)中、陜南)及一個(gè)省會(huì)城市(西安市)，依據(jù)各地區(qū)人均國民生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)排名，分別選取榆林、寶雞、安康為3個(gè)地區(qū)代表城市；第二步，采用單純隨機(jī)抽樣法，選取各地區(qū)一二三級(jí)醫(yī)院住院或門診糖尿病患者。糖尿病患者納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)2級(jí)及以上醫(yī)院確診為2型糖尿病，即空腹血糖≥7.0 mmol·L-1或餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1；患者知情同意，自愿參與本調(diào)查，調(diào)查依從性好，接受能力較強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者、孕婦等；有精神疾病或心理問題，其他原因?qū)е聼o法正確理解問題與應(yīng)答；無法完成知情同意。

1.2樣本量的確定 已知陜西省2017年總?cè)丝跒?835.44萬人[4]，依據(jù)全國糖尿病患病率10.9%推算[1]，陜西省糖尿病患者約418萬例。采用樣本量計(jì)算器Raosoft Sample Size Calculator(Raosoft，Inc 2004)[5]計(jì)算，得所需調(diào)查樣本量為385例，考慮問卷回收篩選、剔除無效等情況，增加50%樣本量，最終需要調(diào)查問卷578份。根據(jù)陜西省各地區(qū)人口總數(shù)，按比例計(jì)算所選各地區(qū)預(yù)計(jì)發(fā)放問卷量，于2018年4—5月開展調(diào)研，結(jié)果回收有效問卷569份，問卷有效回收率98.44%，最終回收問卷數(shù)量與各地區(qū)醫(yī)院數(shù)量有關(guān)(表1)。

表1 陜西省各地區(qū)問卷回收情況

Tab.1CollectionofquestionnairesineachregionofShanxiprovince份

地區(qū)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院合計(jì)西安7685100261榆林28302987寶雞414549135安康30342286合計(jì)175194200569

1.2調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，針對(duì)各地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院內(nèi)住院或門診糖尿病患者，于2018年4—5月進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面調(diào)查。問卷主要內(nèi)容包括：①糖尿病患者基本情況，如性別、年齡、學(xué)歷、參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型、病程、地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)等；②血糖相關(guān)情況，如血糖是否穩(wěn)定、最近一次監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間、監(jiān)測(cè)血糖頻率、控制血糖方式等；③用藥相關(guān)情況，如能否嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、服藥行為、曾采用的治療方式、曾使用過的口服降糖藥及胰島素等。

1.3質(zhì)量控制方法

1.3.1調(diào)查問卷質(zhì)量 本研究在設(shè)計(jì)問卷階段參閱大量參考文獻(xiàn)，并經(jīng)課題組成員討論形成初稿，再經(jīng)預(yù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題，考慮問卷的規(guī)范性、是否方便填答及后期處理的邏輯性，對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充修正并總結(jié)調(diào)研過程中的注意事項(xiàng)。為保證問卷的真實(shí)性和有效度，在調(diào)研前期對(duì)調(diào)研員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)研目的和內(nèi)容并強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)。

1.3.2數(shù)據(jù)整理與錄入 此階段控制已回收問卷質(zhì)量，剔除存在明顯邏輯性錯(cuò)誤及內(nèi)容缺項(xiàng)過多的無效問卷，對(duì)可用問卷進(jìn)行編號(hào)，采用EpiData3.1(EpiData Association from Denmark)雙錄入并及時(shí)核查修正。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.1建立關(guān)于原問卷的數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行雙錄入核查比對(duì)。采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1糖尿病患者基本情況 接受調(diào)查的569例糖尿病患者中，男289例(50.79%)，女274例(48.15%)，未知性別6例(1.05%)，男女比例1.05：1。年齡19～87歲，平均(60.47±11.27)歲，其中≤44歲者48例(8.44%)，>44～59歲者197例(34.62%)，>59～74歲者263例(46.22%)，>74～89歲者59例(10.37%)，不詳2例(0.35%)。受教育程度為小學(xué)及以下者160例(28.12%)，初中181例(31.81%)，高中146例(25.66%)，大學(xué)及以上76例(13.36%)，不詳6例(1.05%)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)190例(33.39%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)102例(17.93%)，省醫(yī)療保險(xiǎn)(省醫(yī)保)48例(8.44%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)211例(37.08%)，不詳18例(3.16%)。病程1～46年，平均(8.32±6.67)年，其中1～5年240例(42.18%)，5～10年189例(33.22%)，10～46年137例(24.08%)，不詳3例(0.53%)。

2.2糖尿病患者血糖情況

2.2.1血糖總體情況 被調(diào)查的569例糖尿病患者中，血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)(空腹血糖3.9～6.1 mmol·L-1)261例(45.87%)，不穩(wěn)定297例(52.20%)，其余11例未知。控制血糖方式上，藥物控制者517例(90.86%)，飲食控制者423例(74.34%)，運(yùn)動(dòng)控制者355例(62.39%)。分析血糖監(jiān)測(cè)情況，當(dāng)天測(cè)量及每月測(cè)量1～3次患者最多，具體見表2。

2.2.2患者血糖穩(wěn)定情況比較 對(duì)569例糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，安康市患者中血糖穩(wěn)定者占60.47%(52/86)，西安市血糖穩(wěn)定者占53.26%(139/261)，寶雞市血糖穩(wěn)定者占33.33%(45/135)，榆林市血糖穩(wěn)定者占28.74%(25/87)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，不同地區(qū)、不同血糖監(jiān)測(cè)頻率的糖尿病患者，血糖穩(wěn)定情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、年齡、學(xué)歷、參保類型、病程、醫(yī)院等級(jí)的糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體情況見表3。

表2 糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)情況

Tab.2Bloodglucosemonitoringofdiabeticpatients

最近一次監(jiān)測(cè)時(shí)間例數(shù)占比/%檢測(cè)頻率例數(shù)占比/%當(dāng)天17931.461次·d-1457.911～2 d前7913.882或3次·d-17913.881周內(nèi)13724.081～3次/周15226.711個(gè)月內(nèi)9015.821～3次/月16228.47>1個(gè)月7413.001～4次/年8414.76

每種分類下存在個(gè)別情況未知的樣本，因此總和有可能<100.00%

there were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was less than 100.00%.

2.3糖尿病患者用藥情況

2.3.1用藥總體情況 在被調(diào)查的569例糖尿病患者中，完全遵醫(yī)囑用藥422例(74.17%)，不完全遵醫(yī)囑者128例(22.50%)，其余19例未知。曾使用的治療方式上，聯(lián)服兩種降糖藥(29.85%)、胰島素與降糖藥同時(shí)使用患者最多(27.31%)。總體上，服用降糖藥的患者比注射胰島素患者多，出現(xiàn)頻次較高的口服降糖藥為二甲雙胍、阿卡波糖、格列齊特，出現(xiàn)頻次較高的胰島素為甘舒霖、諾和銳、諾和靈。服藥行為方面，除完全遵醫(yī)囑服用外(66.91%)，有28.24%患者可能忘記服藥或自行增減藥量，具體見表4。

2.3.2患者遵醫(yī)囑用藥情況比較 調(diào)查的569例糖尿病患者中，各地區(qū)遵醫(yī)囑用藥情況不同，西安市遵醫(yī)囑用藥患者占77.39%(202/261)，安康地區(qū)遵醫(yī)囑用藥患者占75.58%(65/86)，榆林地區(qū)遵醫(yī)囑用藥患者占74.71%(65/87)，寶雞地區(qū)遵醫(yī)囑用藥患者占66.67%(90/135)。不同病程、學(xué)歷的糖尿病患者遵醫(yī)囑用藥情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、年齡、參保類型、地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)的糖尿病患者遵醫(yī)囑用藥情況比較，差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表6。

3 討論

3.1患者血糖監(jiān)控總體情況有待改善 本研究結(jié)果顯示，在接受調(diào)查的569例糖尿病患者中，一半以上患者(52.20%)血糖值超出正常范圍，且陜西省不同地區(qū)糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況差異較大?？刂蒲欠绞缴?，絕大多數(shù)患者(90.86%)使用降糖藥物，而從飲食(74.34%)和運(yùn)動(dòng)(62.39%)兩方面控制血糖的患者稍少。王云楓等[6-7]研究表明，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、聯(lián)合降糖藥物及運(yùn)動(dòng)療法能增強(qiáng)血糖控制效果，改善患者生活質(zhì)量，因此采用多種方式聯(lián)合控制血糖尤為重要。在血糖監(jiān)測(cè)頻率方面，每月測(cè)量1～3次(28.47%)及每周測(cè)量1～3次(26.72%)的患者最多，遠(yuǎn)低于目前大多數(shù)指南推薦的每日至少3次自我血糖監(jiān)測(cè)[8-9]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主要原因是患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為沒有必要頻繁測(cè)血糖及逃避疼痛感等。在糖尿病患者的藥物治療中，低血糖是常見嚴(yán)重不良反應(yīng)，由于老年人身體器官逐漸衰退且常伴心腦血管等其他系統(tǒng)疾病，加之藥物代謝時(shí)間較長(zhǎng)，極易發(fā)生嚴(yán)重、頑固和持續(xù)的低血糖甚至昏迷，嚴(yán)重者可使腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害。而良好的血糖監(jiān)測(cè)習(xí)慣，有助于患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥過程中存在的問題并反饋，及時(shí)調(diào)整自身生活習(xí)慣及用藥種類和劑量等，維持血糖穩(wěn)定。因此應(yīng)加強(qiáng)糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)，重視老年患者及注射胰島素的患者，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

表3 不同基本情況糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況比較

Tab.3Comparisonofbloodglucosestabilityindiabeticpatientswithdifferentbasicconditions

基本情況例數(shù)血糖穩(wěn)定例%χ2 P性別0.3160.574 男28912844.29 女27412947.08年齡/歲1.9690.579 ≤44482450.00 >44～591979548.22 >59～7426311744.49 >74～89592338.98學(xué)歷4.5870.205 小學(xué)及以下1607043.75 初中1817943.65 高中1466443.84 大學(xué)及以上764457.89參保類型3.7310.292 城鎮(zhèn)職工1908343.68 城鎮(zhèn)居民1025452.94 省醫(yī)保251352.00 新農(nóng)合23310042.92病程/年2.9140.233 1～524011949.58 >5～101898544.97 >10～461375540.15監(jiān)測(cè)血糖頻率13.0050.011 1次·d-1451737.78 2或3次·d-1793341.77 1～3次/周1528857.89 1～3次/月1628150.00 1～4次/年843238.10地區(qū)30.841<0.001 西安26113953.26 榆林872528.74 寶雞1354533.33 安康865260.47醫(yī)院等級(jí)1.8020.406 一級(jí)20010050.00 二級(jí)1948644.33 三級(jí)1757542.86

每種分類下存在個(gè)別情況未知的樣本，因此總和可能<100.00%。

There were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was less than 100.00%.

表4 糖尿病患者曾使用治療方式

Tab.4Treatmenttypeusedbydiabeticpatients

治療方式例數(shù)占比/%單服1種降糖藥16524.62聯(lián)服2種降糖藥20029.85聯(lián)服3種及以上降糖藥619.11單用胰島素619.11胰島素+降糖藥18327.31合計(jì)670100.00

由于每例患者可能曾經(jīng)使用過多種治療方式，因此治療方式總和大于569。

There were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was greater than 100.00%.

表5 糖尿病患者服藥行為具體情況

Tab.5Specificsituationoftakingmedicineindiabeticpatients

服藥行為例數(shù)占比/%完全遵醫(yī)囑服用37266.91自行按血糖變化增減9416.91可能忘記6311.33未服用過274.85合計(jì)556100.00

13例患者此項(xiàng)未填寫

Thirteen patients didn't complete this item.

3.2患者遵醫(yī)囑用藥情況與病程、學(xué)歷相關(guān) 用藥方面，口服降糖藥按作用機(jī)制大致分為以下幾類：磺酰脲類(如格列齊特)、雙胍類(如二甲雙胍)、α-糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)、胰島素增敏劑(如吡格列酮)及非磺酰脲類促胰島素分泌劑(如瑞格列奈)。本調(diào)查中排名前6位的藥物包括前述5大類，且二甲雙胍的使用人數(shù)最多。依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)，二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑可作為單藥治療的選擇，其中二甲雙胍是單藥治療的首選[10]，也是聯(lián)合治療方案中的基礎(chǔ)藥物，應(yīng)用于臨床已有50多年的歷史，是目前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一[10]。研究表明，不同病程患者遵醫(yī)囑用藥情況有差異，病程超過10年患者遵醫(yī)囑用藥情況較好；其次為病程1～5年患者，病程>5～10年者稍差。原因可能是病程>10年的患者已經(jīng)養(yǎng)成良好用藥習(xí)慣，病程較短的患者對(duì)自身疾病較重視。另外，不同學(xué)歷患者遵醫(yī)囑用藥情況有差異，學(xué)歷越高遵醫(yī)囑用藥情況越好。據(jù)報(bào)道，60%～70%患者血糖控制不理想，流行病學(xué)調(diào)查資料證實(shí)其主要原因是服藥依從性不高[11]。車源霞[12]認(rèn)為，年齡因素、學(xué)歷因素、藥品因素、經(jīng)濟(jì)因素、不良反應(yīng)因素、醫(yī)務(wù)人員因素和治療方案因素均對(duì)受訪患者用藥依從性具有顯著影響。結(jié)合本研究結(jié)果分析，學(xué)歷不同會(huì)影響糖尿病患者對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的掌握和重視，學(xué)歷越高，主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力越強(qiáng)，獲得知識(shí)的渠道也越多。若對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，可能不清楚藥物作用機(jī)制、規(guī)定服藥劑量和服藥方式等，忽視不規(guī)律服藥帶來的危害。另對(duì)128例不完全遵醫(yī)囑用藥糖尿病患者的原因進(jìn)行分析，其中可能忘記服藥者占43.75%(56/128)，自行按血糖變化增減者占38.28%(49/128)，說明患者規(guī)范用藥意識(shí)仍需加強(qiáng)。

表6 不同基本情況糖尿病患者遵醫(yī)囑用藥情況比較

Tab.6Comparisonofmedicationcompliancewithmedicaladviceindiabeticpatientswithdifferentbasicconditions

基本情況例數(shù)遵醫(yī)囑用藥例%χ2 P性別0.0460.830 男28921072.66 女27420675.18年齡/歲1.8980.594 ≤44483572.92 >44～5919715176.65 >59～7426319072.24 >74～89594474.58學(xué)歷8.2430.041 小學(xué)及以下16011270.00 初中18113172.38 高中14611780.14 大學(xué)及以上766382.89參保類型5.1540.161 城鎮(zhèn)職工19014978.42 城鎮(zhèn)居民1027573.53 省醫(yī)保252080.00 新農(nóng)合23316671.24病程/年8.5820.035 1～524018677.50 >5～1018912666.67 >10～4613711080.29地區(qū)5.8880.117 西安26120277.39 榆林876574.71 寶雞1359066.67 安康866575.58醫(yī)院等級(jí)3.4430.179 一級(jí)20014271.00 二級(jí)19415278.35 三級(jí)17512873.14

每種分類下存在個(gè)別情況未知的病例數(shù)，因此總和可能<100.00%。

There were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was less than 100.00%.

3.3重視各地區(qū)老年糖尿病患者的管理 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，榆林市和寶雞市情況欠佳。且調(diào)查顯示，≥60歲占56.59%。據(jù)陜西省統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2017年人口發(fā)展報(bào)告[4]，陜西省老齡化速度持續(xù)加速，2017年≥60歲人口數(shù)量約645萬人。建議結(jié)合各地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療資源及慢病管理?xiàng)l件，開展雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)建檔、健康宣教等。地區(qū)上，加強(qiáng)關(guān)中及陜北地區(qū)的患者宣教，注重提高患者遵醫(yī)囑用藥及血糖穩(wěn)定情況；對(duì)象上，主要針對(duì)身體情況欠佳的老年人及知識(shí)缺乏患者，鼓勵(lì)家庭管理；內(nèi)容上，從藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)三方面對(duì)糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)；形式上，可在社區(qū)開展趣味宣教活動(dòng)、發(fā)放小禮品及飲食運(yùn)動(dòng)手冊(cè)等。研究表明，基于多學(xué)科和多機(jī)構(gòu)的治療團(tuán)隊(duì)是慢性病的有效管理模式，有利于疾病的治療、診斷和康復(fù)[13]。各地市應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，建立全省協(xié)作團(tuán)隊(duì)及糖尿病管理微信群等，組織跨地區(qū)觀摩交流學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)。

筆者在本研究中通過對(duì)陜西省不同地區(qū)糖尿病患者的問卷調(diào)查，較全面地分析血糖監(jiān)測(cè)及用藥情況，可為陜西省糖尿病患者的慢病健康管理政策提供參考和依據(jù)。需要注意的是，考慮調(diào)查可行性及人員分配等問題，本研究依據(jù)全省地理環(huán)境及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，僅選取了4個(gè)最具代表性的地區(qū)，調(diào)查對(duì)象及樣本量有限。另外，本研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，問卷設(shè)計(jì)已參閱大量參考文獻(xiàn)、經(jīng)課題組成員討論、預(yù)調(diào)研修改后定稿，但仍可能遺漏部分與血糖及用藥相關(guān)的影響因素，后續(xù)可進(jìn)行更深層次的問題挖掘。