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        陜西省糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)及用藥情況

        2019-10-31 01:05:38向玉芳牛瑞茍喜蘭崔珍逖司佩茹葛帥楊舒勛馮變玲
        醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2019年11期
        關(guān)鍵詞:血糖糖尿病

        向玉芳,牛瑞,茍喜蘭,崔珍逖,司佩茹,葛帥,楊舒勛,馮變玲

        (西安交通大學(xué)1.藥學(xué)院;2.藥品安全與政策研究中心,西安 710061)

        糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康的首要慢性非傳染性疾病(non-communicable chronic diseases,NCD)之一。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)統(tǒng)計(jì),截至2017年,全球共有約4.25億例糖尿病患者。2017年中國20~79歲糖尿病患者1.144億例,居全球首位[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在2017年版糖尿病防治指南中指出,近30年來我國糖尿病患病率顯著升高[2]。糖尿病不僅給患者帶來身體和精神損害,還導(dǎo)致患者家庭背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全球范圍內(nèi),糖尿病患者每年僅醫(yī)療即需花費(fèi)7270億美元,約占全球醫(yī)療總費(fèi)用的八分之一。2016年10月,中共中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,明確提出到2030年基本實(shí)現(xiàn)糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋,實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理,最終達(dá)到世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的全球非傳染性疾病所致過早死亡降低25%這一目標(biāo)[3]。關(guān)于陜西省糖尿病患者現(xiàn)狀的研究文獻(xiàn)資料筆者較少見到,筆者調(diào)查并比較了陜西省各地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院糖尿病患者情況,分析用藥及血糖監(jiān)測(cè)情況,以期為陜西省糖尿病患者慢病管理政策提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1調(diào)查對(duì)象的選取 本研究分階段進(jìn)行,采用多階段抽樣方法。第一步,使用典型抽樣法,考慮各地區(qū)地理環(huán)境及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r,將陜西省劃分為3個(gè)地區(qū)(陜北、關(guān)中、陜南)及一個(gè)省會(huì)城市(西安市),依據(jù)各地區(qū)人均國民生產(chǎn)總值(gross domestic product,GDP)排名,分別選取榆林、寶雞、安康為3個(gè)地區(qū)代表城市;第二步,采用單純隨機(jī)抽樣法,選取各地區(qū)一二三級(jí)醫(yī)院住院或門診糖尿病患者。糖尿病患者納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)2級(jí)及以上醫(yī)院確診為2型糖尿病,即空腹血糖≥7.0 mmol·L-1或餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1;患者知情同意,自愿參與本調(diào)查,調(diào)查依從性好,接受能力較強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn):1型糖尿病患者、孕婦等;有精神疾病或心理問題,其他原因?qū)е聼o法正確理解問題與應(yīng)答;無法完成知情同意。

        1.2樣本量的確定 已知陜西省2017年總?cè)丝跒?835.44萬人[4],依據(jù)全國糖尿病患病率10.9%推算[1],陜西省糖尿病患者約418萬例。采用樣本量計(jì)算器Raosoft Sample Size Calculator(Raosoft,Inc 2004)[5]計(jì)算,得所需調(diào)查樣本量為385例,考慮問卷回收篩選、剔除無效等情況,增加50%樣本量,最終需要調(diào)查問卷578份。根據(jù)陜西省各地區(qū)人口總數(shù),按比例計(jì)算所選各地區(qū)預(yù)計(jì)發(fā)放問卷量,于2018年4—5月開展調(diào)研,結(jié)果回收有效問卷569份,問卷有效回收率98.44%,最終回收問卷數(shù)量與各地區(qū)醫(yī)院數(shù)量有關(guān)(表1)。

        表1 陜西省各地區(qū)問卷回收情況

        Tab.1CollectionofquestionnairesineachregionofShanxiprovince份

        地區(qū)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院合計(jì)西安7685100261榆林28302987寶雞414549135安康30342286合計(jì)175194200569

        1.2調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷,針對(duì)各地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院內(nèi)住院或門診糖尿病患者,于2018年4—5月進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面調(diào)查。問卷主要內(nèi)容包括:①糖尿病患者基本情況,如性別、年齡、學(xué)歷、參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型、病程、地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)等;②血糖相關(guān)情況,如血糖是否穩(wěn)定、最近一次監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間、監(jiān)測(cè)血糖頻率、控制血糖方式等;③用藥相關(guān)情況,如能否嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、服藥行為、曾采用的治療方式、曾使用過的口服降糖藥及胰島素等。

        1.3質(zhì)量控制方法

        1.3.1調(diào)查問卷質(zhì)量 本研究在設(shè)計(jì)問卷階段參閱大量參考文獻(xiàn),并經(jīng)課題組成員討論形成初稿,再經(jīng)預(yù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題,考慮問卷的規(guī)范性、是否方便填答及后期處理的邏輯性,對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充修正并總結(jié)調(diào)研過程中的注意事項(xiàng)。為保證問卷的真實(shí)性和有效度,在調(diào)研前期對(duì)調(diào)研員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),明確調(diào)研目的和內(nèi)容并強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)。

        1.3.2數(shù)據(jù)整理與錄入 此階段控制已回收問卷質(zhì)量,剔除存在明顯邏輯性錯(cuò)誤及內(nèi)容缺項(xiàng)過多的無效問卷,對(duì)可用問卷進(jìn)行編號(hào),采用EpiData3.1(EpiData Association from Denmark)雙錄入并及時(shí)核查修正。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.1建立關(guān)于原問卷的數(shù)據(jù)庫,并進(jìn)行雙錄入核查比對(duì)。采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1糖尿病患者基本情況 接受調(diào)查的569例糖尿病患者中,男289例(50.79%),女274例(48.15%),未知性別6例(1.05%),男女比例1.05:1。年齡19~87歲,平均(60.47±11.27)歲,其中≤44歲者48例(8.44%),>44~59歲者197例(34.62%),>59~74歲者263例(46.22%),>74~89歲者59例(10.37%),不詳2例(0.35%)。受教育程度為小學(xué)及以下者160例(28.12%),初中181例(31.81%),高中146例(25.66%),大學(xué)及以上76例(13.36%),不詳6例(1.05%)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的類型:城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)190例(33.39%),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)102例(17.93%),省醫(yī)療保險(xiǎn)(省醫(yī)保)48例(8.44%),新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)211例(37.08%),不詳18例(3.16%)。病程1~46年,平均(8.32±6.67)年,其中1~5年240例(42.18%),5~10年189例(33.22%),10~46年137例(24.08%),不詳3例(0.53%)。

        2.2糖尿病患者血糖情況

        2.2.1血糖總體情況 被調(diào)查的569例糖尿病患者中,血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)(空腹血糖3.9~6.1 mmol·L-1)261例(45.87%),不穩(wěn)定297例(52.20%),其余11例未知。控制血糖方式上,藥物控制者517例(90.86%),飲食控制者423例(74.34%),運(yùn)動(dòng)控制者355例(62.39%)。分析血糖監(jiān)測(cè)情況,當(dāng)天測(cè)量及每月測(cè)量1~3次患者最多,具體見表2。

        2.2.2患者血糖穩(wěn)定情況比較 對(duì)569例糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,安康市患者中血糖穩(wěn)定者占60.47%(52/86),西安市血糖穩(wěn)定者占53.26%(139/261),寶雞市血糖穩(wěn)定者占33.33%(45/135),榆林市血糖穩(wěn)定者占28.74%(25/87)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明,不同地區(qū)、不同血糖監(jiān)測(cè)頻率的糖尿病患者,血糖穩(wěn)定情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同性別、年齡、學(xué)歷、參保類型、病程、醫(yī)院等級(jí)的糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體情況見表3。

        表2 糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)情況

        Tab.2Bloodglucosemonitoringofdiabeticpatients

        最近一次監(jiān)測(cè)時(shí)間例數(shù)占比/%檢測(cè)頻率例數(shù)占比/%當(dāng)天17931.461次·d-1457.911~2 d前7913.882或3次·d-17913.881周內(nèi)13724.081~3次/周15226.711個(gè)月內(nèi)9015.821~3次/月16228.47>1個(gè)月7413.001~4次/年8414.76

        每種分類下存在個(gè)別情況未知的樣本,因此總和有可能<100.00%

        there were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was less than 100.00%.

        2.3糖尿病患者用藥情況

        2.3.1用藥總體情況 在被調(diào)查的569例糖尿病患者中,完全遵醫(yī)囑用藥422例(74.17%),不完全遵醫(yī)囑者128例(22.50%),其余19例未知。曾使用的治療方式上,聯(lián)服兩種降糖藥(29.85%)、胰島素與降糖藥同時(shí)使用患者最多(27.31%)。總體上,服用降糖藥的患者比注射胰島素患者多,出現(xiàn)頻次較高的口服降糖藥為二甲雙胍、阿卡波糖、格列齊特,出現(xiàn)頻次較高的胰島素為甘舒霖、諾和銳、諾和靈。服藥行為方面,除完全遵醫(yī)囑服用外(66.91%),有28.24%患者可能忘記服藥或自行增減藥量,具體見表4。

        2.3.2患者遵醫(yī)囑用藥情況比較 調(diào)查的569例糖尿病患者中,各地區(qū)遵醫(yī)囑用藥情況不同,西安市遵醫(yī)囑用藥患者占77.39%(202/261),安康地區(qū)遵醫(yī)囑用藥患者占75.58%(65/86),榆林地區(qū)遵醫(yī)囑用藥患者占74.71%(65/87),寶雞地區(qū)遵醫(yī)囑用藥患者占66.67%(90/135)。不同病程、學(xué)歷的糖尿病患者遵醫(yī)囑用藥情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同性別、年齡、參保類型、地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)的糖尿病患者遵醫(yī)囑用藥情況比較,差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表6。

        3 討論

        3.1患者血糖監(jiān)控總體情況有待改善 本研究結(jié)果顯示,在接受調(diào)查的569例糖尿病患者中,一半以上患者(52.20%)血糖值超出正常范圍,且陜西省不同地區(qū)糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況差異較大??刂蒲欠绞缴?,絕大多數(shù)患者(90.86%)使用降糖藥物,而從飲食(74.34%)和運(yùn)動(dòng)(62.39%)兩方面控制血糖的患者稍少。王云楓等[6-7]研究表明,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、聯(lián)合降糖藥物及運(yùn)動(dòng)療法能增強(qiáng)血糖控制效果,改善患者生活質(zhì)量,因此采用多種方式聯(lián)合控制血糖尤為重要。在血糖監(jiān)測(cè)頻率方面,每月測(cè)量1~3次(28.47%)及每周測(cè)量1~3次(26.72%)的患者最多,遠(yuǎn)低于目前大多數(shù)指南推薦的每日至少3次自我血糖監(jiān)測(cè)[8-9]。調(diào)查發(fā)現(xiàn),主要原因是患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的重要性缺乏認(rèn)識(shí),認(rèn)為沒有必要頻繁測(cè)血糖及逃避疼痛感等。在糖尿病患者的藥物治療中,低血糖是常見嚴(yán)重不良反應(yīng),由于老年人身體器官逐漸衰退且常伴心腦血管等其他系統(tǒng)疾病,加之藥物代謝時(shí)間較長(zhǎng),極易發(fā)生嚴(yán)重、頑固和持續(xù)的低血糖甚至昏迷,嚴(yán)重者可使腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害。而良好的血糖監(jiān)測(cè)習(xí)慣,有助于患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥過程中存在的問題并反饋,及時(shí)調(diào)整自身生活習(xí)慣及用藥種類和劑量等,維持血糖穩(wěn)定。因此應(yīng)加強(qiáng)糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè),重視老年患者及注射胰島素的患者,預(yù)防低血糖的發(fā)生。

        表3 不同基本情況糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況比較

        Tab.3Comparisonofbloodglucosestabilityindiabeticpatientswithdifferentbasicconditions

        基本情況例數(shù)血糖穩(wěn)定例%χ2 P性別0.3160.574 男28912844.29 女27412947.08年齡/歲1.9690.579 ≤44482450.00 >44~591979548.22 >59~7426311744.49 >74~89592338.98學(xué)歷4.5870.205 小學(xué)及以下1607043.75 初中1817943.65 高中1466443.84 大學(xué)及以上764457.89參保類型3.7310.292 城鎮(zhèn)職工1908343.68 城鎮(zhèn)居民1025452.94 省醫(yī)保251352.00 新農(nóng)合23310042.92病程/年2.9140.233 1~524011949.58 >5~101898544.97 >10~461375540.15監(jiān)測(cè)血糖頻率13.0050.011 1次·d-1451737.78 2或3次·d-1793341.77 1~3次/周1528857.89 1~3次/月1628150.00 1~4次/年843238.10地區(qū)30.841<0.001 西安26113953.26 榆林872528.74 寶雞1354533.33 安康865260.47醫(yī)院等級(jí)1.8020.406 一級(jí)20010050.00 二級(jí)1948644.33 三級(jí)1757542.86

        每種分類下存在個(gè)別情況未知的樣本,因此總和可能<100.00%。

        There were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was less than 100.00%.

        表4 糖尿病患者曾使用治療方式

        Tab.4Treatmenttypeusedbydiabeticpatients

        治療方式例數(shù)占比/%單服1種降糖藥16524.62聯(lián)服2種降糖藥20029.85聯(lián)服3種及以上降糖藥619.11單用胰島素619.11胰島素+降糖藥18327.31合計(jì)670100.00

        由于每例患者可能曾經(jīng)使用過多種治療方式,因此治療方式總和大于569。

        There were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was greater than 100.00%.

        表5 糖尿病患者服藥行為具體情況

        Tab.5Specificsituationoftakingmedicineindiabeticpatients

        服藥行為例數(shù)占比/%完全遵醫(yī)囑服用37266.91自行按血糖變化增減9416.91可能忘記6311.33未服用過274.85合計(jì)556100.00

        13例患者此項(xiàng)未填寫

        Thirteen patients didn't complete this item.

        3.2患者遵醫(yī)囑用藥情況與病程、學(xué)歷相關(guān) 用藥方面,口服降糖藥按作用機(jī)制大致分為以下幾類:磺酰脲類(如格列齊特)、雙胍類(如二甲雙胍)、α-糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)、胰島素增敏劑(如吡格列酮)及非磺酰脲類促胰島素分泌劑(如瑞格列奈)。本調(diào)查中排名前6位的藥物包括前述5大類,且二甲雙胍的使用人數(shù)最多。依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版),二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑可作為單藥治療的選擇,其中二甲雙胍是單藥治療的首選[10],也是聯(lián)合治療方案中的基礎(chǔ)藥物,應(yīng)用于臨床已有50多年的歷史,是目前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一[10]。研究表明,不同病程患者遵醫(yī)囑用藥情況有差異,病程超過10年患者遵醫(yī)囑用藥情況較好;其次為病程1~5年患者,病程>5~10年者稍差。原因可能是病程>10年的患者已經(jīng)養(yǎng)成良好用藥習(xí)慣,病程較短的患者對(duì)自身疾病較重視。另外,不同學(xué)歷患者遵醫(yī)囑用藥情況有差異,學(xué)歷越高遵醫(yī)囑用藥情況越好。據(jù)報(bào)道,60%~70%患者血糖控制不理想,流行病學(xué)調(diào)查資料證實(shí)其主要原因是服藥依從性不高[11]。車源霞[12]認(rèn)為,年齡因素、學(xué)歷因素、藥品因素、經(jīng)濟(jì)因素、不良反應(yīng)因素、醫(yī)務(wù)人員因素和治療方案因素均對(duì)受訪患者用藥依從性具有顯著影響。結(jié)合本研究結(jié)果分析,學(xué)歷不同會(huì)影響糖尿病患者對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的掌握和重視,學(xué)歷越高,主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力越強(qiáng),獲得知識(shí)的渠道也越多。若對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí),可能不清楚藥物作用機(jī)制、規(guī)定服藥劑量和服藥方式等,忽視不規(guī)律服藥帶來的危害。另對(duì)128例不完全遵醫(yī)囑用藥糖尿病患者的原因進(jìn)行分析,其中可能忘記服藥者占43.75%(56/128),自行按血糖變化增減者占38.28%(49/128),說明患者規(guī)范用藥意識(shí)仍需加強(qiáng)。

        表6 不同基本情況糖尿病患者遵醫(yī)囑用藥情況比較

        Tab.6Comparisonofmedicationcompliancewithmedicaladviceindiabeticpatientswithdifferentbasicconditions

        基本情況例數(shù)遵醫(yī)囑用藥例%χ2 P性別0.0460.830 男28921072.66 女27420675.18年齡/歲1.8980.594 ≤44483572.92 >44~5919715176.65 >59~7426319072.24 >74~89594474.58學(xué)歷8.2430.041 小學(xué)及以下16011270.00 初中18113172.38 高中14611780.14 大學(xué)及以上766382.89參保類型5.1540.161 城鎮(zhèn)職工19014978.42 城鎮(zhèn)居民1027573.53 省醫(yī)保252080.00 新農(nóng)合23316671.24病程/年8.5820.035 1~524018677.50 >5~1018912666.67 >10~4613711080.29地區(qū)5.8880.117 西安26120277.39 榆林876574.71 寶雞1359066.67 安康866575.58醫(yī)院等級(jí)3.4430.179 一級(jí)20014271.00 二級(jí)19415278.35 三級(jí)17512873.14

        每種分類下存在個(gè)別情況未知的病例數(shù),因此總和可能<100.00%。

        There were samples with unknown individual conditions under each classification, so the sum was less than 100.00%.

        3.3重視各地區(qū)老年糖尿病患者的管理 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),不同地區(qū)糖尿病患者血糖穩(wěn)定情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),榆林市和寶雞市情況欠佳。且調(diào)查顯示,≥60歲占56.59%。據(jù)陜西省統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2017年人口發(fā)展報(bào)告[4],陜西省老齡化速度持續(xù)加速,2017年≥60歲人口數(shù)量約645萬人。建議結(jié)合各地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療資源及慢病管理?xiàng)l件,開展雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)建檔、健康宣教等。地區(qū)上,加強(qiáng)關(guān)中及陜北地區(qū)的患者宣教,注重提高患者遵醫(yī)囑用藥及血糖穩(wěn)定情況;對(duì)象上,主要針對(duì)身體情況欠佳的老年人及知識(shí)缺乏患者,鼓勵(lì)家庭管理;內(nèi)容上,從藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)三方面對(duì)糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo);形式上,可在社區(qū)開展趣味宣教活動(dòng)、發(fā)放小禮品及飲食運(yùn)動(dòng)手冊(cè)等。研究表明,基于多學(xué)科和多機(jī)構(gòu)的治療團(tuán)隊(duì)是慢性病的有效管理模式,有利于疾病的治療、診斷和康復(fù)[13]。各地市應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系,建立全省協(xié)作團(tuán)隊(duì)及糖尿病管理微信群等,組織跨地區(qū)觀摩交流學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)。

        筆者在本研究中通過對(duì)陜西省不同地區(qū)糖尿病患者的問卷調(diào)查,較全面地分析血糖監(jiān)測(cè)及用藥情況,可為陜西省糖尿病患者的慢病健康管理政策提供參考和依據(jù)。需要注意的是,考慮調(diào)查可行性及人員分配等問題,本研究依據(jù)全省地理環(huán)境及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r,僅選取了4個(gè)最具代表性的地區(qū),調(diào)查對(duì)象及樣本量有限。另外,本研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷,問卷設(shè)計(jì)已參閱大量參考文獻(xiàn)、經(jīng)課題組成員討論、預(yù)調(diào)研修改后定稿,但仍可能遺漏部分與血糖及用藥相關(guān)的影響因素,后續(xù)可進(jìn)行更深層次的問題挖掘。

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