申帥帥，劉軍

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，石河子 832000；2.石河子市人民醫(yī)院，石河子 832000)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，藥品加成不再是醫(yī)院收入的組成部分，藥品由醫(yī)院的利潤中心變成了成本中心，降低藥品管理成本、提高管理效率成為醫(yī)院的必然選擇[1]。近年來，部分醫(yī)院通過對藥品實施供給-加工-配送(supply-processing-distribution，SPD)供應(yīng)鏈管理，降低了藥品管理成本，提高了管理效率。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來，醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理已成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，并取得了大量研究成果[2-5]?；诖?，筆者在國內(nèi)外醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理研究的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)研究法、德爾菲法和層次分析法，建立藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價指標(biāo)體系，并以A醫(yī)院為實例，綜合評價A醫(yī)院藥品實施SPD供應(yīng)鏈管理的效果，以期為構(gòu)建醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價方法提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 文獻(xiàn)研究資料主要來自國內(nèi)外醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理相關(guān)的文獻(xiàn)、政策文件和案例。數(shù)據(jù)分析資料為A醫(yī)院2016年1月—2018年12月藥品實施SPD供應(yīng)鏈管理前后的相關(guān)資料。

1.2研究方法

1.2.1文獻(xiàn)研究法

①文獻(xiàn)檢索。通過檢索文獻(xiàn)(主要檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)、萬方數(shù)據(jù)等)、外文數(shù)據(jù)庫(主要包括PubMed和Elsevier Science等)、百度學(xué)術(shù)和谷歌學(xué)術(shù)等，查詢醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理相關(guān)期刊論文、學(xué)術(shù)著作和應(yīng)用成果等資料，對醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價方面的研究資料進(jìn)行整理和分析。

②文獻(xiàn)質(zhì)量評價。按照研究地區(qū)、文獻(xiàn)類型和研究機(jī)構(gòu)，逐條提取所研究文獻(xiàn)的評價信息，每個評價維度按照滿分1分依次分級，共分為4個等級(0.25，0.5，0.75，1)，分別評分，文獻(xiàn)總分3分[6]。

③專家論證。邀請醫(yī)院物流管理專家對從文獻(xiàn)中初步篩選的藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價備選指標(biāo)分類和指標(biāo)含義等進(jìn)行充分討論。庫存周轉(zhuǎn)率(%)=月銷售金額/月庫存金額×100%，藥品缺貨率(%)=藥品缺貨品次/藥品請領(lǐng)品次×100%，調(diào)劑差錯率(%)=同期發(fā)藥差錯例數(shù)/同期處方總數(shù)×100%，藥品報損率(%)=破損藥品金額/藥品銷售總金額×100%，發(fā)藥機(jī)自動化率(%)=發(fā)藥機(jī)發(fā)放藥品品種數(shù)/全部藥品品種數(shù)×100%。

1.2.2德爾菲法

①專家基本情況。根據(jù)研究目的，遵循指標(biāo)的代表性和權(quán)威性原則，依據(jù)研究領(lǐng)域、職稱等選擇專家，選擇具有醫(yī)院藥品物流管理經(jīng)驗的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理負(fù)責(zé)人，以及了解和熟悉藥品SPD供應(yīng)鏈管理工作的職工代表。本研究共選擇專家15位，年齡大多40歲以上，其中40%專家工作時間>20年，均具有本科及以上學(xué)歷。專家工作領(lǐng)域及知識比較全面，主要包括藥學(xué)、醫(yī)療行政、財務(wù)管理、物流管理等。

②指標(biāo)篩選原則。根據(jù)專家對效果評價備選指標(biāo)重要性的篩選，重要性分值范圍1～5分，分值越高表明該評價指標(biāo)在對應(yīng)的評價方面比較重要。將備選指標(biāo)重要性得分的算術(shù)均數(shù)>4.0分、變異系數(shù)<0.25分作為指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.3層次分析法 利用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，使用satty1-9比例標(biāo)度法衡量指標(biāo)重要性，構(gòu)造層次分析框架，然后根據(jù)指標(biāo)分類建立層次結(jié)構(gòu)模型。按照各層次中每個因素相對重要性給出兩兩比較判定，然后將兩兩對比結(jié)果進(jìn)行量化，最終形成判斷矩陣[8]。

1.2.4TOPSIS法 運(yùn)用TOPSIS法對收集到的資料進(jìn)行分析，首先將各年度的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢化處理，將原始數(shù)據(jù)中高優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為低優(yōu)指標(biāo)，建立同趨勢化后的指標(biāo)轉(zhuǎn)化值；然后對指標(biāo)轉(zhuǎn)化值進(jìn)行歸一化處理，建立歸一化矩陣值，消除不同量綱對評價的影響；最后計算各年度排序結(jié)果。

1.2.5實證研究 選取已經(jīng)實施藥品SPD供應(yīng)鏈管理的A醫(yī)院為實證研究對象，在藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價指標(biāo)體系下，運(yùn)用TOPSIS法綜合評價A醫(yī)院實施藥品SPD供應(yīng)鏈管理的效果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用德爾菲法確定評價指標(biāo)，層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，通過加權(quán)TOPSIS法綜合評價A醫(yī)院藥品實施SPD供應(yīng)鏈管理前后的效果。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)研究結(jié)果

2.1.1文獻(xiàn)質(zhì)量評價 通過檢索文獻(xiàn)，初步篩選出與研究相關(guān)的文獻(xiàn)896篇，其中中文文獻(xiàn)535篇，英文文獻(xiàn)361篇。通過閱讀文獻(xiàn)篇名及摘要，排除內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)。篩選出中文文獻(xiàn)55篇，英文文獻(xiàn)20篇。最后閱讀全文，篩選出文獻(xiàn)16篇。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果可知，所納入的文獻(xiàn)2篇2分，4篇1.5分，9篇1.25分，1篇1分，見表1。

2.1.2專家論證 整理文獻(xiàn)資料，收集反映藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果的相關(guān)指標(biāo)，得出文獻(xiàn)優(yōu)選指標(biāo)。邀請藥品SPD供應(yīng)鏈管理專家對各指標(biāo)分類、指標(biāo)含義以及指標(biāo)采集方法進(jìn)行討論。結(jié)合專家討論意見，進(jìn)一步篩選指標(biāo)，最終得出藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價備選指標(biāo)，一級指標(biāo)共4個，二級指標(biāo)29個。

2.2專家咨詢結(jié)果

2.2.1專家積極系數(shù) 第一輪和第二輪各發(fā)放問卷15份，均全部收回，有效率均為100%。專家數(shù)量及積極程度能夠滿足本研究實際需要。

2.2.2專家權(quán)威程度 第一輪調(diào)查，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)均值0.76，第二輪0.79。Cr越高，預(yù)測準(zhǔn)確度越高，Cr>0.7為可接受信度，Cr值越高表明專家對內(nèi)容的選擇有較大把握，因此本研究咨詢結(jié)果有效性較高。

2.2.3專家協(xié)調(diào)程度 第一輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)0.422，一致性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)0.475，一致性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可以認(rèn)為專家意見具有一致性。

2.2.4指標(biāo)篩選結(jié)果 根據(jù)專家對效果評價指標(biāo)體系中指標(biāo)重要性篩選的結(jié)果，重要性分值范圍為1～5分。以每個指標(biāo)的重要性均值>4分、變異系數(shù)<0.25為標(biāo)準(zhǔn)選擇指標(biāo)，初步構(gòu)建醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價指標(biāo)體系，指標(biāo)體系中共4個一級指標(biāo)和16個二級指標(biāo)，其中高優(yōu)指標(biāo)包括庫存周轉(zhuǎn)率、員工滿意率和發(fā)藥機(jī)自動化率，其余均為低優(yōu)指標(biāo)。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3指標(biāo)權(quán)重結(jié)果 每位專家根據(jù)相對重要性對各維度指標(biāo)進(jìn)行打分，計算權(quán)重系數(shù)并進(jìn)行一致性檢驗，最后求算15名專家給出的權(quán)重平均數(shù)，算出各指標(biāo)組合權(quán)重，見表2。

表2 指標(biāo)的組合權(quán)重

2.4A醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果綜合評價 根據(jù)已經(jīng)建立的SPD供應(yīng)鏈管理效果評價指標(biāo)體系，采用加權(quán)TOPSIS法對A醫(yī)院實施SPD供應(yīng)鏈管理前后藥品管理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合比較。結(jié)果顯示，2018年藥品管理各項指標(biāo)綜合評價結(jié)果優(yōu)于2016和2017年，見表3—5。

3 討論

3.1效果評價指標(biāo)體系的合理性

3.1.1方法學(xué)的合理性 本研究采用德爾菲法，集中了具有醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理理論經(jīng)驗和多年從事醫(yī)院物流管理工作專家的意見，具有較好的代表性。雖然該方法中專家的主觀臆斷性較強(qiáng)，但根據(jù)藥品SPD供應(yīng)鏈管理所要達(dá)到的目標(biāo)來看，此次篩選的指標(biāo)合理，篩選結(jié)果可靠[9]。從專家對效果評價指標(biāo)內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)來看，本研究選取的專家權(quán)威系數(shù)>0.7，專家權(quán)威程度可以接受[10]。在對效果評價指標(biāo)進(jìn)行篩選時，選擇指標(biāo)的重要性和變異程度來進(jìn)行指標(biāo)篩選，在綜合專家評價的基礎(chǔ)上，得出最終的指標(biāo)體系，同時還結(jié)合各位專家所提出的修改建議以及藥品SPD供應(yīng)鏈管理建設(shè)實際情況，對指標(biāo)的可操作性進(jìn)行修改。因此，在建立效果評價指標(biāo)體系的方法學(xué)上，本研究結(jié)果科學(xué)合理。

3.1.2指標(biāo)權(quán)重的合理性 本研究初步構(gòu)建了藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價指標(biāo)體系，指標(biāo)體系共有4個一級指標(biāo)和16個二級指標(biāo)。從效果評價指標(biāo)的組合權(quán)重結(jié)果來看，在藥品實施SPD供應(yīng)鏈管理效果評價指標(biāo)體系中，成本控制維度占權(quán)重約50%，遠(yuǎn)大于其他維度指標(biāo)，說明實施藥品SPD供應(yīng)鏈管理最主要的目的是降低醫(yī)院藥品管理成本[11]。其次為質(zhì)量管理維度，特別是在質(zhì)量管理指標(biāo)中，員工滿意度這一指標(biāo)所占權(quán)重高于另外兩個指標(biāo)，這符合藥品SPD供應(yīng)鏈管理的服務(wù)目標(biāo)[12]。本研究在構(gòu)建指標(biāo)體系時不僅考慮到反映醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理的成本效率指標(biāo)，還將影響藥品SPD供應(yīng)鏈管理的藥品供應(yīng)和質(zhì)量管理納入指標(biāo)體系，使效果評價體系成為一個更加全面、合理的綜合評價體系。

表3 藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果的綜合比較

X1為庫存周轉(zhuǎn)率，X2為月均庫存金額，X3為藥品管理人員成本，X4為藥品物流人員成本，X5為處方處理時間(s)，X6為患者(取藥)等待時間(min)，X7為藥品入庫時間(h)，X8為藥品盤點(diǎn)時間/h，X9為供應(yīng)商數(shù)量，X10為藥品缺貨率，X11為調(diào)劑差錯率，X12為出庫差錯率，X13為近效期藥品檢出率，X14為藥品報損率，X15為員工滿意率，X16為發(fā)藥機(jī)自動化率。

X1 is inventory carry rate, X2 is monthly average inventory amount, X3 is the cost of the drug manager, X4 is the cost of the drug logistics personnel, X5 is processing time of prescription (s), X6 is waiting time of patient (taking the drug) (min), X7 is drug storage time (h), X8 is drug inventory time (h), X9 is the number of suppliers, X10 is drug out-of-stock rate, X11 is dispensing error rate, X12 is outbound error rate, X13 is near-term drug detection rate, X14 is drug loss rate, X15 is employee satisfaction rate, and X16 is drug delivery rate.

表4 指標(biāo)轉(zhuǎn)換值與歸一化矩陣值

表5 排序結(jié)果

3.1.3指標(biāo)體系的意義 近年來，許多醫(yī)院已經(jīng)引入了SPD供應(yīng)鏈管理方法，實現(xiàn)了對醫(yī)院藥品及衛(wèi)生材料等使用量較大的醫(yī)療物資施行SPD供應(yīng)鏈管理，醫(yī)院藥品及衛(wèi)生材料管理成本大幅度降低，運(yùn)營管理效率明顯提升。雖然醫(yī)院都認(rèn)為藥品SPD供應(yīng)鏈管理帶來了收益，但沒有對藥品SPD供應(yīng)鏈管理前后的效果進(jìn)行科學(xué)、合理評價，更沒有建立科學(xué)的效果評價指標(biāo)體系。對醫(yī)院開展的藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果進(jìn)行科學(xué)評價，是保證藥品供應(yīng)質(zhì)量與安全的有效途徑之一，也是防范藥品SPD供應(yīng)鏈管理風(fēng)險的重要手段[13]。通過構(gòu)建醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價指標(biāo)體系，得出藥品SPD供應(yīng)鏈管理的重點(diǎn)和核心，具有較好的實際指導(dǎo)意義，有助于提高醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評價的規(guī)范化、科學(xué)化，保證效果評價結(jié)果可靠。

3.2A醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理的評價方法及實施效果

3.2.1評價方法 TOPSIS法是一種應(yīng)用比較廣泛的綜合評價決策方法，由于其具有良好的準(zhǔn)確性及可操作性，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也被廣泛應(yīng)用。本研究運(yùn)用加權(quán)TOPSIS法評價A醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果，不僅具有計算簡便、結(jié)果準(zhǔn)確、重復(fù)性好、較為靈敏的特點(diǎn)，而且充分利用原始數(shù)據(jù)信息，對指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)，考慮到各指標(biāo)對評價結(jié)果影響的大小，使評價結(jié)果更能反映實際情況。

3.2.2實施效果 A醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理前后藥品管理相關(guān)指標(biāo)綜合比較得出，2018年藥品管理各項指標(biāo)綜合評價結(jié)果優(yōu)于2016和2017年，說明醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理模式有效可行。A醫(yī)院通過實施藥品SPD供應(yīng)鏈管理，發(fā)藥準(zhǔn)確率大幅提高，藥師工作量減少，這與滕箭等[14]的研究結(jié)果一致。藥品SPD供應(yīng)商承擔(dān)了A醫(yī)院藥品管理信息化建設(shè)及藥房規(guī)范化改造的建設(shè)和維護(hù)費(fèi)用，直接降低了醫(yī)院在藥品管理方面的成本；派駐第三方物流人員將藥品配送到各病區(qū)，病區(qū)護(hù)士有更多時間護(hù)理患者，減輕了護(hù)士工作量；采用自動化發(fā)藥、擺藥系統(tǒng)，將藥師從繁重的物流工作中解放出來，使他們有更多的時間對患者進(jìn)行藥事指導(dǎo)和藥學(xué)服務(wù)，藥房的管理質(zhì)量和患者滿意度明顯提高[15]。