郭輝 鄧俊萍 廉玉蓉

患者63歲，女性，心悸病史7年。6年前曾在外院行心房顫動(dòng)(簡稱房顫)射頻消融治療(環(huán)肺靜脈隔離)，術(shù)后仍間斷出現(xiàn)房顫，每次均能自行好轉(zhuǎn)。既往口服抗心律失常藥物效果不佳，且因慢性胃炎對口服藥物治療抵觸，近期心悸癥狀加重再次就診。

入院后完善心臟超聲發(fā)現(xiàn)存在永存左上腔靜脈(圖1)，經(jīng)食管超聲除外心房內(nèi)血栓，術(shù)中經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺送入冠狀靜脈竇電極，房間隔穿刺后標(biāo)測左右肺靜脈內(nèi)無肺靜脈電位，考慮患者術(shù)前左上腔靜脈存在，遂建立右房三維解剖圖，導(dǎo)管觸碰到左上腔靜脈后房顫發(fā)作(圖2)。遂于功率模式25 W，流速30 mL/min消融10余秒后，房顫終止，繼續(xù)鞏固消融房顫再次出現(xiàn)，繼續(xù)消融房顫轉(zhuǎn)為心房撲動(dòng)(簡稱房撲)，呈2∶1傳導(dǎo)，CS9-10A波最早，繼續(xù)消融30 s后房撲轉(zhuǎn)為竇性心律(圖3)，鞏固消融后將Lasso電極送入左上腔靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)類似于肺靜脈電位的上腔靜脈電位，于Lasso5-6點(diǎn)處消融，腔靜脈電位延長(圖4)，鞏固消融后腔靜脈電位消失，Lasso置于左上腔靜脈內(nèi)200 ms起搏房顫未發(fā)作，將消融導(dǎo)管放置間隔處200 ms起搏,未誘發(fā)房顫(圖5)，術(shù)后隨訪5個(gè)月未再有房顫發(fā)作。

圖1 心臟超聲發(fā)現(xiàn)永存左上腔靜脈

圖2 消融導(dǎo)管觸碰左上腔靜脈誘發(fā)房顫

圖3 持續(xù)消融轉(zhuǎn)為竇性心律

圖4 消融過程中腔靜脈電位延長

圖5 消融導(dǎo)管置于間隔處200ms起搏無電位傳入左上腔靜脈，證實(shí)隔離成功

討論大量的研究發(fā)現(xiàn)入心大靜脈(包括肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈、Marshall韌帶等)肌袖內(nèi)具有異常自律性的細(xì)胞，在某些特定情況下，可自發(fā)產(chǎn)生快速電活動(dòng)導(dǎo)致房顫的發(fā)生[1]。大部分房顫是由起源于肺靜脈的異位興奮灶所誘發(fā)，少數(shù)誘發(fā)房顫的異位興奮灶可位于肺靜脈外[2-3]。永存左上腔為胚胎時(shí)期的先天性體循環(huán)靜脈畸形，其在正常人群中的概率為0.2%，近年來國內(nèi)外多位學(xué)者報(bào)道房顫由起源于永存左上腔靜脈的異位激動(dòng)誘發(fā)[4-6]，左上腔靜脈存在與肺靜脈相似的肌袖樣心房肌和電位, 其具有潛在的起搏細(xì)胞，有較高的自律性，也會(huì)與肺靜脈一樣形成誘發(fā)房顫的觸發(fā)灶, 在冠狀靜脈竇連接處進(jìn)行環(huán)形隔離可以實(shí)現(xiàn)永存左上腔靜脈的電隔離，可以有效預(yù)防異位激動(dòng)觸發(fā)房顫，但在消融過程中應(yīng)注意溫度及功率的控制，本中心一般以功率模式25 W，43℃下放電，逐點(diǎn)消融時(shí)間較環(huán)肺靜脈隔離消融時(shí)間短，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。