鹿春節(jié) 劉彬

心房顫動(簡稱房顫)是一種較為常見的心律失常，文獻(xiàn)報(bào)道孤立性外科消融治療房顫手術(shù)成功率高于導(dǎo)管消融房顫。外科射頻消融房顫后，大多數(shù)患者常使用Ⅰ或Ⅲ類抗心律失常藥物以提高房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率及獲得穩(wěn)定的竇性心律(簡稱竇律)[1]， 筆者報(bào)道2例微創(chuàng)外科射頻消融手術(shù)后仍為房顫的患者經(jīng)使用胺碘酮和尼非卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)。

例1 男性 ，51歲，身高171 cm，體重100 kg，體重指數(shù):34.1 kg/m2。因“反復(fù)心慌6年，加重伴咳嗽、氣喘1個(gè)月”入院。心臟超聲：左房前后徑 4.8 cm， 左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑分別為 5.3、3.8 cm，左室射血分?jǐn)?shù) 0.5。臨床診斷長程持續(xù)性房顫。完善術(shù)前檢查，在全麻下行微創(chuàng)外科心外膜射頻消融+左心耳切除術(shù)。手術(shù)取左側(cè)腋后線第七肋間切口10 cm，游離左下肺韌帶至左下肺靜脈。顯露左房后心包，于膈神經(jīng)與降主動脈之間切開心包，充分游離并顯露左房頂及左右肺靜脈。用雙極射頻消融鉗分別完成左右肺靜脈隔離，用雙極射頻消融筆者完成剩余房顫射頻消融線。用心耳鉗夾閉左心耳基底部，切除左心耳，用4/0 Prolene連續(xù)縫合。完成左心耳切除術(shù)。術(shù)后進(jìn)入ICU病房觀察護(hù)理。 患者術(shù)后仍為房顫心律(圖1)，予胺碘酮靜脈泵入(先負(fù)荷150 mg后以60 mg/h維持)，持續(xù)靜脈泵入胺碘酮治療24 h后患者心律未轉(zhuǎn)復(fù)，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等處理后行雙向波100 J同步電復(fù)律2次，仍無效。調(diào)整抗心律失常藥物，予尼非卡蘭靜脈泵入(0.3 mg/kg負(fù)荷后0.1 mg·kg-1·h-1維持)。約使用1 h后患者心律轉(zhuǎn)為竇律(圖2)。尼非卡蘭維持24 h后改胺碘酮口服，術(shù)后維持竇律出院，隨訪7個(gè)月，仍維持竇律。

圖1 例1患者持續(xù)性房顫迷宮術(shù)后仍為房顫律的心電圖

例2 女性，46歲，身高160 cm，體重65 kg，體重指數(shù)25.3 kg/2。因“心慌2年” 入院。有“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病史”2年，已治愈；心臟超聲：左房前后徑 4.3 cm，左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑分別為 5.3、3.1 cm，左室射血分?jǐn)?shù) 0.46。診斷長程持續(xù)性房顫。完善術(shù)前檢查，在全麻下行微創(chuàng)外科心外膜射頻消融+左心耳切除術(shù)，術(shù)中心律未轉(zhuǎn)復(fù)，予胺碘酮負(fù)荷(300 mg)后分別20 J、30 J胸內(nèi)電復(fù)律未轉(zhuǎn)復(fù)(圖3)。改用尼非卡蘭靜脈負(fù)荷(0.3 mg/kg負(fù)荷后0.1 mg·kg-1·h-1維持)。約使用20 min后患者轉(zhuǎn)為竇律(圖4)。因患者既往甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病史，未橋接胺碘酮口服，患者維持竇律出院。隨訪4個(gè)月，仍維持竇律。

討論微創(chuàng)外科射頻消融術(shù)因其有效性及安全性被廣泛應(yīng)用于臨床，目前除手術(shù)入路及操作方式不同外，消融線路大致相同，包括： 雙側(cè)肺靜脈前庭的環(huán)狀消融隔離；左房線性消融；Marshall韌帶消融； 心外膜部分自主神經(jīng)節(jié)消融； 左心耳切閉。各家報(bào)道孤立性房顫術(shù)后竇律維持率在80%左右。馬南等[2]報(bào)道其術(shù)后持續(xù)性房顫患者的竇律轉(zhuǎn)復(fù)率為87．9%，長程持續(xù)性房顫患者的竇律轉(zhuǎn)復(fù)率為84．5%。目前射頻消融術(shù)后常規(guī)常使用抗心律失常藥物以提高房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率及維持竇律，常用藥物為胺碘酮。但部分患者在射頻消融加胺碘酮治療下仍無滿意結(jié)果。本組2例在手術(shù)后使用胺碘酮后加用尼非卡蘭均轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，1例仍服用胺碘酮維持竇律，另1例即使未使用口服胺碘酮也能維持竇律。說明這種聯(lián)合使用藥物的方式可對術(shù)后仍為房顫的患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇律是一項(xiàng)可選的方法。

圖2 例1患者通過使用胺碘酮與尼非卡蘭后房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的心電圖

圖3 例2患者持續(xù)性房顫迷宮術(shù)后未能轉(zhuǎn)復(fù)竇律的心電圖

圖4 例2患者通過使用胺碘酮與尼非卡蘭后房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的心電圖

靜脈胺碘酮使用時(shí)，達(dá)到有效血藥濃度的時(shí)間較長，且負(fù)荷量大，起效相對緩慢，但常作為電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥，增加電復(fù)律的成功機(jī)會，又能降低復(fù)律后房顫的復(fù)發(fā)[3]。本組2例使用胺碘酮后，電復(fù)律仍未能轉(zhuǎn)復(fù)房顫。尼非卡蘭藥理作用較快[4]，故再使用后房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，故兩藥可能對轉(zhuǎn)復(fù)房顫有協(xié)同作用。