黃強(qiáng)輝 李菊香 胡建新 洪葵 俞建華

1 臨床資料

例1 女性，29歲。因“陣發(fā)性心悸胸悶5年，加重半年”入院，患者2012年開(kāi)始出現(xiàn)上述癥狀，并呈逐漸加重趨勢(shì)，伴夜間睡眠不能平臥及雙下肢水腫，每次發(fā)作持續(xù)約半小時(shí)左右，近半年心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性發(fā)作，曾至外院多次就診行心電圖提示“房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)”，未行消融治療，藥物治療欠佳。入院后房速呈無(wú)休止持續(xù)性發(fā)作，且心臟彩超出現(xiàn)心腔擴(kuò)大，考慮合并“心動(dòng)過(guò)速性心肌病”，入院時(shí)的心電圖見(jiàn)圖1。

例2 女性，24歲，因“反復(fù)胸悶2個(gè)月”入院?；颊哂?017年01月懷孕6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)胸悶癥狀，休息3～5 min后可緩解，并伴有下肢浮腫，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超提示“心腔擴(kuò)大”，心電圖提示“房速”，予以引產(chǎn)治療，并給予控制心室率藥物處理，但效果欠佳，仍一直出現(xiàn)心悸及胸悶不適癥狀來(lái)我院，門(mén)診行心電圖提示“房速”(見(jiàn)圖2)。

例3 女性，47歲，因“心悸”為主要臨床表現(xiàn)入院。心悸癥狀呈持續(xù)性發(fā)作，已連續(xù)4天發(fā)作，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查，提示“房速，心室率約180次/分”，用減慢心率藥物后不能終止，呈持續(xù)性發(fā)作狀態(tài)入本院；入院時(shí)心電圖見(jiàn)圖3。

圖1 第1例患者心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖

2 方法

心耳部房速的判定標(biāo)準(zhǔn) 右心耳起源房速，體表心電圖一般表現(xiàn)為P波在V1導(dǎo)聯(lián)倒置，V1～V6導(dǎo)聯(lián)P波逐漸轉(zhuǎn)為直立；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立；RP間期>PR間期；左心耳起源房速時(shí)，體表心電圖表現(xiàn)為P波在V1導(dǎo)聯(lián)正向，V1～V6導(dǎo)聯(lián)逐漸演變?yōu)榈推?；?aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立。

電生理檢查和電解剖標(biāo)測(cè) 消融術(shù)前停用所有抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈放入冠狀靜脈竇、希氏束、右室導(dǎo)管。如房速為持續(xù)狀態(tài)則直接在心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)，否則心房分級(jí)或程序刺激誘發(fā)房速。房速時(shí)分別行心室和心房快速起搏或程序刺激，以排除其他類型的室上性心動(dòng)過(guò)速。三維標(biāo)測(cè)(Carto或EnSite標(biāo)測(cè))系統(tǒng)的參考電極貼附于患者背部左后肩胛內(nèi)側(cè)，并經(jīng)X線透視證實(shí)位于心臟影像的正中。Carto或EnSite標(biāo)測(cè)方法如下，選擇冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管近端的心房波為電激動(dòng)參考，以房速周長(zhǎng)的90%作為標(biāo)測(cè)的興趣窗口(window of interest)。連接Carto XP或EnSite系統(tǒng)，經(jīng)股靜脈送入3．5 ml鹽水灌注溫控標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管，直接在心動(dòng)過(guò)速時(shí)取點(diǎn)標(biāo)測(cè)右或左房(如若為左房，則穿刺房間隔至左房)。構(gòu)建右/左房和右/左心耳解剖和激動(dòng)順序的三維圖像。在建立右/左房三維立體解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，以不同顏色表示心房各標(biāo)測(cè)部位的激動(dòng)時(shí)間，形成電解剖圖。三維圖像的紅色代表最早激動(dòng)時(shí)間，紫色代表最晚激動(dòng)時(shí)間，中間有黃綠藍(lán)等過(guò)渡顏色分別代表不同的過(guò)渡電激動(dòng)時(shí)間。

圖2 第2例心動(dòng)過(guò)速時(shí)的體表心電圖

圖3 第3例心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心電圖

射頻消融及成功標(biāo)準(zhǔn) 鹽水灌注消融導(dǎo)管預(yù)設(shè)溫度43℃，15～25 W低功率開(kāi)始消融，鹽水灌注速度17 ml/min。放電10 s內(nèi)房速終止為有效靶點(diǎn)，消融功率逐漸增至30～35 W，繼續(xù)鞏固消融90～120 s。如消融未終止房速，則停止消融，重新標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)。成功消融終點(diǎn)為，消融后靜脈滴注異丙腎上腺素(心率增快30%)，消融術(shù)后觀察30 min，反復(fù)進(jìn)行心房和心室程序刺激，不能誘發(fā)房速。第1例患者，根據(jù)患者心電圖特點(diǎn)，考慮為左房來(lái)源，遂擬行房間隔穿刺進(jìn)大頭標(biāo)測(cè)，采用三維電解剖(EnSite)標(biāo)測(cè)技術(shù)建立左房的電解剖結(jié)構(gòu)和電激動(dòng)圖(圖4)，根據(jù)EnSite標(biāo)測(cè)結(jié)果證實(shí)房速病灶位于左心耳根部，在此部位細(xì)致標(biāo)測(cè)到最早激動(dòng)點(diǎn)，雙極電圖A波較體表心房波提前50 ms，單極電圖呈Qs形(圖4)。預(yù)設(shè)功率15 W、溫度43℃，放電中房速終止，鞏固消融120 s后，反復(fù)心房刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素均不再誘發(fā)。第2例患者，根據(jù)患者心電圖特點(diǎn)，亦考慮為左房(心耳)來(lái)源，遂擬行房間隔穿刺進(jìn)大頭標(biāo)測(cè)，采用三維電解剖(Carto)標(biāo)測(cè)技術(shù)建立左房的電解剖結(jié)構(gòu)和電激動(dòng)圖(圖5), 根據(jù)標(biāo)測(cè)結(jié)果證實(shí)房速病灶位于左心耳尖部，并對(duì)其進(jìn)行造影顯示心耳尖部，在此部位細(xì)致標(biāo)測(cè)到最早激動(dòng)點(diǎn)，雙極電圖A波較體表心房波提前約40～50 ms，單極電圖呈Qs形，該靶點(diǎn)位于較深的心耳尖部，考慮其位置特殊性，如若進(jìn)行常規(guī)射頻消融，易出現(xiàn)心耳被打穿導(dǎo)致心包積液，甚至發(fā)生心包填塞風(fēng)險(xiǎn)，需要外科開(kāi)胸手術(shù)；因此，經(jīng)慎密考慮后擬聯(lián)合胸外科經(jīng)胸腔鏡途徑精確鉗夾消融，鉗夾消融2 s后房速自行終止；第3例患者，根據(jù)患者心電圖特點(diǎn)，考慮為右房來(lái)源，采用三維電解剖(Carto)標(biāo)測(cè)技術(shù)建立右房的電解剖結(jié)構(gòu)和電激動(dòng)圖(圖6)，根據(jù)Carto標(biāo)測(cè)結(jié)果證實(shí)房速病灶位于起源于右心耳內(nèi)憩室，起源于右心耳內(nèi)憩室，在此部位細(xì)致標(biāo)測(cè)到最早激動(dòng)點(diǎn)，雙極電圖A波較體表心房波提前40 ms，單極電圖呈Qs形,嘗試進(jìn)行消融，設(shè)置功率15～30 W、溫度43℃進(jìn)行消融，但憩室頸部消融無(wú)效，再次擬“內(nèi)外科雜交”手術(shù)，經(jīng)胸腔鏡途徑精確鉗夾消融，鉗夾消融2～3 s后房速自行終止(圖7)。

圖4 第1例的EnStie三維標(biāo)測(cè)及心電圖(最早起源點(diǎn)位于左心耳)

圖5 第2例的Carto電解剖標(biāo)測(cè)及心耳影像圖(造影顯示左心耳)

圖6 第3例EnSite三維標(biāo)測(cè)及心內(nèi)電圖，最早激動(dòng)點(diǎn)位于右心耳

圖7 第3例RAA由根部從右房部分分離，并結(jié)合三維標(biāo)測(cè)及心內(nèi)電圖，房速在鉗夾心耳后立即終止

3 討論

房速是室上性心動(dòng)過(guò)速中較少見(jiàn)的心律失常；且持續(xù)無(wú)休止性的房速多為心耳起源，這可能是心耳起源房速的一個(gè)特點(diǎn)，本文3例房速患者均提示心耳起源。一般來(lái)說(shuō)，心耳起源房速多呈放射狀擴(kuò)布；持續(xù)無(wú)休止房速是心動(dòng)過(guò)速性心肌病(TCM)的常見(jiàn)因素[1]，既往有研究證實(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性或無(wú)休止性與心動(dòng)過(guò)速性心肌病有明確的相關(guān)性，在臨床上多易并發(fā)TCM[2-3];本文3例年輕患者均出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，且有心臟功能低下表現(xiàn)。

心耳起源房速占房性心律失常比例偏少，同時(shí)它存在易標(biāo)測(cè)、難消融的特點(diǎn)；因心耳是心房?jī)?nèi)的特殊解剖部位，呈游離狀態(tài)存在，解剖變異大、壁薄，導(dǎo)管在此處操作和消融容易引起心耳損傷出血，且心耳收縮功能差，不易止血；一旦破裂出血，容易出現(xiàn)急性心臟壓塞，且通常需要外科手術(shù)修補(bǔ)；考慮到導(dǎo)管消融的風(fēng)險(xiǎn)，在電生理檢查明確房速來(lái)源于心耳時(shí)，導(dǎo)管標(biāo)測(cè)聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù)切除或鉗夾心耳，同樣可以得到確切的臨床療效；在本文中后2例房速患者，均采用聯(lián)合經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)外科心耳鉗夾術(shù)終止或治愈房速，保留了心耳這一重要結(jié)構(gòu)和功能，并避免了大面積消融導(dǎo)致的后續(xù)抗凝；因此，聯(lián)合微創(chuàng)外科可以作為心耳或心耳較深位置起源房速治療的有效手段。