河南省開封市兒童醫(yī)院（475000）郭春娜

嬰幼兒黃疸主要病因?yàn)槟懙篱]鎖（biliary atresia,BA）和嬰兒肝炎綜合征（infantile hepatitis syndrome IHS）。兩者的病因都與巨細(xì)胞病毒感染有著緊密的關(guān)聯(lián)[1]，所以對(duì)兩者的鑒別較為困難。根據(jù)到此實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果總結(jié)得出：肝巨細(xì)胞病毒感染會(huì)導(dǎo)致BA。本次研究以BA及IHS肝組織細(xì)胞活檢病理進(jìn)行對(duì)比來探究小兒肝細(xì)胞活檢病理特征及臨床表現(xiàn)，對(duì)我院由于保守治療不佳而導(dǎo)致疑為BA的黃疸患兒進(jìn)行了手術(shù)檢查，并且在膽道造影中發(fā)現(xiàn)有些患兒的膽道存在形態(tài)異常，主要表現(xiàn)為膽道壁粗糙，肝膽纖細(xì)。肝組織活檢是鑒別BA的主要鑒方式，但是BA與IHS是否存在相應(yīng)的病理學(xué)變化，還需要更深的研究分析。我院以在手術(shù)中被診斷為IHS的患兒與BA患兒進(jìn)行肝活檢病例研究，來探究IHS與BA的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選出我院在2014年～2017年接受膽道探查、膽道造影的37例患兒其中包括29例BA，8例IHS。29例BA患兒中，男性兒童17名、女性兒童12名，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（74.45±13.2）d；8例IHS中男性兒童5例，女性兒童3例，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（62.87±11.94）d。BA患兒與IHS患兒的性別、平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 膽道探查及造影 手術(shù)中在膽囊切開小口，放入8號(hào)硅膠尿管并縫合固定。在床旁攝片。

1.2.2 病理切片制備及讀片 在肝臟邊緣切下約0.5cm×0.5cm×0.5cm大小的肝臟活組織，采用石蠟包埋，HE染色后，由高級(jí)病理學(xué)家在光學(xué)顯微鏡下用雙盲法讀片[2]，內(nèi)容包括：肝細(xì)胞淤膽、毛膽管膽栓、枯否細(xì)胞吞噬膽汁等非特異性淤膽表現(xiàn)；門管區(qū)膽管增生、膽管內(nèi)膽栓、門管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膽纖維化程度等阻塞性黃疸表現(xiàn)。肝細(xì)胞膽汁淤積計(jì)數(shù)為200個(gè)細(xì)胞/HP，以肝細(xì)胞漿有棕黃色顆粒為陽性；膽管增生以門管區(qū)膽管數(shù)目>5個(gè)為陽性。

1.2.3 術(shù)后隨訪 在IHS兒童進(jìn)行手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別隨訪黃疸、大便、肝功能。

1.3 肝纖維化程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 肝纖維化程度分級(jí)分為S0～S4期。無纖維化為S0期，門管區(qū)纖維化增大、限制性竇周及小葉內(nèi)纖維化為S1期，門管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，保留小葉結(jié)構(gòu)為S2期，纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂、無肝硬化為S3期，早期肝硬化為S4期[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級(jí)數(shù)據(jù)使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在8例IHS患兒的膽道造影均體現(xiàn)出膽道通暢，但有6例患兒存在異常地膽道形態(tài)，體現(xiàn)成膽管纖細(xì)或膽管壁毛糙。這6例存在異常的膽道形態(tài)的IHS患兒經(jīng)6個(gè)月的隨訪黃疸消失、大便變黃、肝功能得以好轉(zhuǎn)而治愈。

經(jīng)過對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析可以得出：BA患兒和IHS患兒的肝細(xì)胞淤膽、毛膽管淤膽及枯否細(xì)胞吞噬膽汁三種非特異性淤膽的對(duì)比，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BA患兒的門管區(qū)膽管增生顯著增多（P<0.001）。并且BA患兒的肝纖維化程度要高于IHS患兒，差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見附表。

附表 BA患兒與IHS患兒肝組織活檢對(duì)比

續(xù)表 BA患兒與IHS患兒肝組織活檢對(duì)比

3 討論

小兒黃疸的發(fā)病原理較為復(fù)雜，有BA及IHS兩種[4]然而，其鑒定一直是臨床診斷的難點(diǎn)。BA是嬰幼兒阻塞性黃疸的主要發(fā)病原因，發(fā)病率大約為1/8000～1/14000。就臨床表現(xiàn)劃分可分為：圍產(chǎn)期型（80%）、胚胎型（20%）。圍產(chǎn)期型的患兒在出生時(shí)就有膽道，新生兒病原入侵、炎癥發(fā)展而導(dǎo)致膽道纖維閉鎖。黃疸發(fā)生較遲、生理期黃疸消失后還會(huì)發(fā)生黃疸為其特點(diǎn)。胚胎類型的特點(diǎn)是出生后持續(xù)黃疸。IHS患兒的臨床表現(xiàn)為黃疸、肝臟及膽道系統(tǒng)損傷、肝臟增大、肝功能異常[5]。BA與IHS通常臨床表現(xiàn)不易區(qū)分，要盡早進(jìn)行手術(shù)探查以區(qū)分。近幾年的多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明BA與IHS主要致病原因?yàn)椴《靖腥?，但I(xiàn)HS患兒是否能在病毒感染下發(fā)展成BA，仍未有文獻(xiàn)報(bào)道，值得我們繼續(xù)探究。

本文以BA及IHS肝組織細(xì)胞活檢病理來探究小兒肝細(xì)胞活檢病理。肝細(xì)胞活檢能夠?qū)A和其他膽汁淤積性肝病進(jìn)行鑒定且有較高的準(zhǔn)確率，被西方的發(fā)達(dá)國(guó)家及一些發(fā)展中國(guó)家作為鑒定BA的主要方法之一。本次研究對(duì)BA患兒及IHS的肝組織活檢病理進(jìn)行了比較，得到的結(jié)果為BA患兒及IHS的肝細(xì)胞淤膽、毛膽管淤膽及枯否細(xì)胞吞噬膽汁三種非特異性淤膽無顯著的差距。但BA患兒的門管區(qū)膽管增生明顯增多（P<0.001）。而BA兒童及IHS兒童的膽栓形成、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)無顯著差異（P>0.05）。同時(shí)得出了BA患兒的肝纖維化程度要高于IHS患兒（P<0.05）。但由于膽道梗阻會(huì)加重肝臟損傷，加速疾病進(jìn)展，肝細(xì)胞死亡和纖維快速再生，導(dǎo)致肝纖維化形成迅速[6]。所以，本次研究不能證明IHS發(fā)展為BA的理論。

以BA及IHS肝組織細(xì)胞活檢病理進(jìn)行對(duì)比可以得出，肝活檢的診斷率高，有著不可代替的特點(diǎn)。肝內(nèi)疾病大部分都可以直接鑒別、確定病變的程度，進(jìn)而更全面的定制相應(yīng)的醫(yī)治方案，具有重要的臨床價(jià)值。但是肝活檢是一種創(chuàng)傷性檢測(cè)方式，存在一定的危險(xiǎn)性，必須嚴(yán)格把控適應(yīng)證和禁忌證，并得到患兒的配合以及患兒監(jiān)護(hù)人的理解與支持。臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師合作醫(yī)治，以提高診斷水平，熟練掌握肝活檢的操作步驟及技術(shù)，結(jié)合患兒的特點(diǎn)做好手術(shù)前后的工作，使肝活檢能安全、有效的進(jìn)行。