杜志偉，陳艷，王路，鄧怡平，吳立德

膝過伸又稱膝反張，是指在行走和站立過程中患側(cè)下肢在支撐期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的過度伸展[1]。膝過伸現(xiàn)象廣泛存在于腦卒中后的偏癱患者。據(jù)報道，膝過伸在腦卒中偏癱患者中的發(fā)生率高達 50%[2]。膝過伸患者患側(cè)的步長變短，步頻減少，步行速度降低。膝過伸不僅嚴重制約患者步行能力的恢復(fù)，降低患者的生存質(zhì)量，長期膝過伸還會引起膝關(guān)節(jié)退行性改變[3]。糾正膝過伸步態(tài)已成為偏癱患者步行訓(xùn)練的重要課題。膝過伸與膝關(guān)節(jié)屈伸肌控制比例失調(diào)等因素密切相關(guān)[4]。目前關(guān)于膝過伸的治療方法多關(guān)注于對單一因素的治療，而缺乏多因素的綜合干預(yù)。三維運動平臺訓(xùn)練能夠在訓(xùn)練中為患者提供多樣化的刺激與訓(xùn)練模式，能調(diào)整膝關(guān)節(jié)的運動控制。因此本研究采用三維運動平臺訓(xùn)練系統(tǒng)對腦卒中膝過伸患者進行訓(xùn)練，為改善偏癱患者異常步態(tài)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月～2018年6月在我院康復(fù)科治療腦卒中伴膝過伸患者64例，入選標準：均符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標準且經(jīng)頭顱 MRI或CT檢查明確診斷[5]；初次發(fā)病且病程在6個月以內(nèi)：意識清醒，無理解障礙，能正確執(zhí)行指令；Holden 步行功能分級≥Ⅱ級；患者自愿參加，簽署知情同意書。在入組標準中并沒有提及患者是否有膝過伸。排除標準：伴有下肢肌肉關(guān)節(jié)疾病影響步行患者：如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)疏松、骨折等；伴有嚴重心、腦、腎等重要器官病變者。隨機將患者分為2組各32例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組治療前一般資料比較

1.2 方法 對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進行三維運動平臺(型號：IMOOVE)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要采用以 Bobath 法、運動再學(xué)習(xí)為主的運動功能訓(xùn)練。包括坐站轉(zhuǎn)移、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練以及上下樓梯訓(xùn)練、強化膝控制能力訓(xùn)練。所有治療均為專業(yè)治療師進行訓(xùn)練，每天1次，40 min/次，每周治療6次，持續(xù)4周訓(xùn)練。三維運動平臺訓(xùn)練：三維運動平臺是1種多功能訓(xùn)練康復(fù)治療儀。其圓盤安裝在有外在支持的球體上，由幾個引擎控制，從而能夠采用螺旋形非線性的橢圓運動模式，實現(xiàn)全身肌肉鏈和關(guān)節(jié)的三維運動。通過改變運動平臺的擺動速度、幅度和傾斜度，需要患者肌肉和關(guān)節(jié)需要不斷地做出反應(yīng)，以保持自身的平衡[6]。患者站立于三維運動平臺上，治療師通過三維運動平臺的自定義鍵對各個參數(shù)進行設(shè)定?；颊咴谥委煄煹膮f(xié)助下，在IMOOVE三維運動平臺上分別完成以下動作：①蹲起訓(xùn)練[7]：患者雙足并靠，足跟并攏，前足稍分開，站立在運動平臺下方邊緣處，患者隨著運動平臺的橢圓運動做緩慢的屈伸膝關(guān)節(jié)活動。屈膝范圍由小到大，主要是0～15°的運動范圍。以患者能力為準，治療師在旁邊監(jiān)督，輔助患者在治療過程中盡量避免出現(xiàn)軀干彎曲以及膝過伸動作。②重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練[8]：雙足分別站立于運動平臺左右兩側(cè)，距離稍大于兩肩寬度，稍屈膝于0～15°，隨運動平臺的橢圓運動做雙下肢的重心移動，過程注意保持軀干直立，膝關(guān)節(jié)避免出現(xiàn)膝過伸動作。③弓步練習(xí)[9]：左足在運動平臺的左上方(或左下方)，右足站立于運動平臺的右下方(或右上方)，呈弓步，雙膝稍屈，隨運動平臺的橢圓運動做膝關(guān)節(jié)0～15°的屈伸活動，過程注意防止軀干代償及膝過伸動作。根據(jù)患者的情況選擇治療參數(shù)，速度0～50 r/min，幅度0～50，順/逆時針的旋轉(zhuǎn)變化周期 0.5～2 min，旋轉(zhuǎn)范圍 1～4 等級。1表示范圍最小，4表示范圍最大，順/逆時針的旋轉(zhuǎn)范圍可對稱或不對稱。速度值及幅度值越大，旋轉(zhuǎn)變化周期越短，旋轉(zhuǎn)范圍越大，患者在平臺上維持平衡及完成訓(xùn)練動作越困難。以患者能在平臺上穩(wěn)定完成動作為準，治療過程中要確保患者安全，無頭暈等不適?；颊咴谌S運動平臺完成20 min訓(xùn)練，再由治療師完成20min的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。每天1次，每周治療6次，持續(xù)4周訓(xùn)練。

1.3 評定標準 2組患者治療前及治療4周結(jié)束后均進行以下評定。①Fugl-Meyer下肢運動功能評定，共17項，滿分34分。②膝關(guān)節(jié)過伸：患者露出膝關(guān)節(jié)，在沒有干擾的情況下平視前方直走50m，2名治療師于患者兩旁與其一起行走，目測膝過伸次數(shù)，比較兩人計數(shù)，取兩人所測數(shù)據(jù)平均值。膝過伸的診斷依據(jù)為Loudon診斷方法：患者站立相負重時，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展，身體重心向后移，有向后傾倒的征象，只能膝關(guān)節(jié)主動屈曲步行，而膝過伸的使用定義為膝關(guān)節(jié)過度伸展角度>5°[10]。③Gait Watch 三維步態(tài)分析及運動訓(xùn)練系統(tǒng)步態(tài)分析，比較步行12 m過程中膝關(guān)節(jié)最大屈膝角度與最大伸膝角度變化。所有評定均由不知研究分組情況的治療師完成。

3 結(jié)果

2組治療前下肢FMA評分、膝過伸次數(shù)、最大屈膝角度與最大伸膝角度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后2組下肢FMA評分、最大屈膝角度均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)；觀察組膝過伸次數(shù)、與最大伸膝角度均低于治療前(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后各評價指標比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

4 討論

膝過伸一旦發(fā)生，嚴重影響患者的步行效率，給患者身體和心理帶來巨大的負擔(dān)。研究表明，造成膝過伸的原因是多種多樣的：①膝關(guān)節(jié)控制能力低下，偏癱患者下肢負重能力不足，而過早讓患者站立、行走，可導(dǎo)致膝過伸的發(fā)生[11]。②下肢伸肌張力增高、小腿三頭肌痙攣、股四頭肌高度痙攣是導(dǎo)致膝過伸原因[12]。③患者膝關(guān)節(jié)處本體感覺喪失、膝關(guān)節(jié)感知所受擠壓刺激減少、髂脛束緊張度減弱、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定度下降、肌肉收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)失衡，加上重力及向前沖力的作用，容易誘發(fā)膝過伸步態(tài)[13]。以上綜合因素導(dǎo)致患者不能在0～15°范圍內(nèi)控制膝的隨意屈伸。為了獲取步行能力，患者只能采取更穩(wěn)定的“鎖膝”動作，把膝關(guān)節(jié)固定在伸直位[14]。

本研究中所采用的在三維運動平臺上進行蹲起訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、弓步練習(xí)。主要讓患者在不穩(wěn)定的、做橢圓運動的平臺上做膝關(guān)節(jié)0～15°范圍內(nèi)的屈伸訓(xùn)練，并在此過程中做下肢的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以達到提高膝關(guān)節(jié)控制能力的目的。本研究觀察組在治療后其FMA評分及膝過伸次數(shù)比對照組明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，說明三維運動平臺訓(xùn)練能明顯改善腦卒中患者膝過伸步態(tài)。其作用機制有：不穩(wěn)定的運動訓(xùn)練平臺能為患者下肢關(guān)節(jié)提供各個位置、多方向的本體感覺刺激，充分激活患者本體神經(jīng)控制，減少膝關(guān)節(jié)代償。國外文獻也表明：負重訓(xùn)練[15]、下肢閉鏈運動[16-17]、“晃動訓(xùn)練”(不穩(wěn)定平面上的站立練習(xí))等可利于本體感覺的恢復(fù)[18-19]。而三維運動平臺訓(xùn)練結(jié)合了以上3個訓(xùn)練方法，促進了膝關(guān)節(jié)及周圍關(guān)節(jié)的本體感覺恢復(fù)。通過本體感覺訓(xùn)練也可增強腘繩肌的收縮反射，以此保證膝關(guān)節(jié)的動力性穩(wěn)定[20]。同時通過在訓(xùn)練平臺上改變站立訓(xùn)練的姿勢，可在膝關(guān)節(jié)運動過程中對下肢痙攣的股四頭肌和腓腸肌進行有效的牽伸，調(diào)節(jié)肌肉張力，防止膝關(guān)節(jié)在改變運動位置下誘發(fā)肌肉強烈的痙攣而產(chǎn)生膝過伸。再者三維運動平臺所產(chǎn)生的橢圓運動，對患者的平衡能力以及軀干核心控制有促進作用[21]。而良好的腰腹骨盆控制能力，也有利于下肢分離運動的出現(xiàn)，提高下肢運動功能，增強對膝關(guān)節(jié)的控制能力[22]，從而改善膝過伸步態(tài)。

本研究采用的Gait Watch步態(tài)分析系統(tǒng)可定量及定性測量腦卒中患者偏癱步態(tài)的特征，特別是下肢的關(guān)節(jié)運動學(xué)參數(shù)，對于腦卒中患者的步行能力的評估具有較高敏感度[23]。文獻分析顯示，膝過伸患者在步行過程中其膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度顯著減少，膝關(guān)節(jié)最大伸展角度顯著增加[24]。而在本研究中通過對偏癱患者步行過程中膝關(guān)節(jié)的最大屈曲角度與最大伸展角度的測量，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的患者膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度明顯增大，與對照組相比也明顯改善，表明患者膝關(guān)節(jié)屈曲能力增強；而膝關(guān)節(jié)最大伸展角度明顯減少，與對照組相比也明顯改善，說明患者膝關(guān)節(jié)過伸情況明顯好轉(zhuǎn)，而且觀察組的改善程度較對照組明顯，說明三維運動平臺訓(xùn)練更有利于糾正膝過伸步態(tài)。

當然本研究也存在不足之處。排除了多次發(fā)病及病程超過6個月患者，這可能增加了膝過伸的糾正率；正常人步行時，上肢及軀干相應(yīng)的進行活動，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)間相互協(xié)調(diào)屈伸，互相影響；研究中缺乏對髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動范圍的變化進行觀察。在今后的研究工作中要對它們?nèi)咧g的聯(lián)系進行更深入的探究。

綜上所述，膝過伸步態(tài)的形成因素復(fù)雜，常常需要多種干預(yù)措施的綜合應(yīng)用。三維運動平臺能夠提供更全面以及多樣化的訓(xùn)練模式，從而改善膝過伸步態(tài)。而三維步態(tài)分析系統(tǒng)能準確反饋步行中關(guān)節(jié)變化的程度，在偏癱患者下肢步行過程中評估關(guān)節(jié)運動參數(shù)、改善步態(tài)等有較好的應(yīng)用前景。