劉彩霞

（河南省新密市中醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 452370）

全髖關(guān)節(jié)是由人工髖臼與人工股骨頭構(gòu)成，50歲以上且符合相應(yīng)條件者才可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該術(shù)的麻醉及管理直接影響預(yù)后情況，若麻醉不當(dāng)甚至可導(dǎo)致死亡，因此麻醉方法至關(guān)重要[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)已逐漸應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，腰叢阻滯是效果較好的神經(jīng)阻滯技術(shù)，可作為鎮(zhèn)痛或輔助全身麻醉手段[2]。腰叢神經(jīng)主要包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，支配大腿內(nèi)外側(cè)及前方的感覺，但位置較深，麻醉情況較難確認，而在超聲引導(dǎo)下，操作醫(yī)生可明確神經(jīng)位置、麻醉藥物擴散情況和周圍臟器狀態(tài)[3]。鑒于目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯在“高齡”全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果研究較少，本研究選取在我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者作為研究對象，觀察此麻醉手段鎮(zhèn)痛等方面的效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月—2019年2月在本院擇期接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者76例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各38例。觀察組男16例，女22例；年齡72～85歲，平均年齡（78.56±3.23）歲；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例。對照組男18例，女20例；年齡73～82歲，平均年齡（77.69±3.02)歲；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例。比較兩組患者性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①年齡＞70歲；②符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥；③無溝通理解障礙；④患者及家屬均知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：①對本研究所用藥物過敏者；②組織位置紅腫感染者；③肝腎功能不全者；④凝血功能障礙者；⑤病史資料不全者。

1.3 方法

兩組患者均先監(jiān)測心電圖、血氧飽和度，局麻下于橈動脈位置進行穿刺檢測腦電雙頻指數(shù)、有創(chuàng)血壓及呼氣末二氧化碳分壓。

1.3.1 對照組對照組采取全麻，喉罩全麻，靜脈注射丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20051842），誘導(dǎo)量1.5～2.0 μg/mL；舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字：H20054171）0.4 μg/kg；順式阿曲庫銨（The Wellcome Foundation Limited，批準文號：X20000153）0.2 mg/kg；誘導(dǎo)時將LMA喉罩放入，進行機械通氣。喉罩放置好后，采用靶控輸注系統(tǒng)（TCI）丙泊酚麻醉，使腦電雙頻指數(shù)維持在45～55之間，根據(jù)具體情況酌情增加舒芬太尼。

1.3.2 觀察組觀察組采用全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下仰臥位腰叢阻滯，全麻方法參照對照組。腰叢阻滯具體流程如下：取仰臥位，使用碘伏消毒皮膚，選用中科HS620便攜式超聲檢測儀，探頭平行于髂前上棘與肋弓下之間的平腋后線，在矢狀面進行長軸掃描，視圖中尾側(cè)可出現(xiàn)一高回聲影，下方是聲影，這就是髂前上棘，頭側(cè)位置可見椎體樣高回聲影，下方是聲影，淺部的腰方肌及下方的腰大肌可在超聲下清晰展現(xiàn)，在椎體外側(cè)和腰大肌后方的1/3處的縱向高回聲結(jié)構(gòu)是腰叢的長軸圖像，選用外周神經(jīng)叢刺激針（型號：D型，22G），借助平面內(nèi)技術(shù)，從頭側(cè)朝尾部進針，使其處穿過腰方肌達到腰叢神經(jīng)部位，回抽無血和腦脊液再推入30 mL鹽酸羅哌卡因（瑞陽制藥有限公司，國藥準字：H20183151，濃度：0.5%）。

1.4 評價指標

①鎮(zhèn)痛效果。采用疼痛視覺評分法（VAS）分別于術(shù)后4，6，12，24 h評估患者疼痛程度，0～10分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。②心率（HR）和平均動脈壓（MAP）指標，記錄兩組患者喉罩放入（T0）、假體植入（T1）、縫合（T2）和進入復(fù)蘇室（T3）各時間點的HR和MAP指標。③不良反應(yīng)。統(tǒng)計兩組患者頭暈、頭痛、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

觀察組術(shù)后4，6，12，24 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較

2.2 HR和MAP指標

兩組T0時HR和MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時觀察組HR和MAP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HR和MAP指標比較

2.3 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

隨著國內(nèi)老齡化進程的加速，老年群體數(shù)量增長，老年疾病的發(fā)病率逐年提升。股骨頭和股骨頭頸的骨折是常見的老年疾患，臨床常采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[4]。在手術(shù)過程中麻醉方式的選擇對患者來說尤為重要，特別是高齡患者，麻醉效果直接影響圍術(shù)期生理穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)等，麻醉不當(dāng)甚至可導(dǎo)致患者死亡。

超聲引導(dǎo)下的“可視化麻醉”為神經(jīng)阻滯的應(yīng)用提供了保障，借助超聲技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生可實時觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)、確認穿刺針路線、麻藥擴散情況，從而大幅度提升神經(jīng)阻滯效果[5]。此外，在超聲引導(dǎo)下，可保證腰叢阻滯的準確性，減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4，6，12，24 h的VAS評分和T1、T2、T3的HR和MAP均低于對照組，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異。表明超聲引導(dǎo)下仰臥位腰叢阻滯可明顯降低患者術(shù)后疼痛感，對血流動力學(xué)影響較小，且并未增加術(shù)后不良反應(yīng)，安全性有保障，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單一全身麻醉。原因在于全身麻醉并不能有效阻斷手術(shù)部位的痛感傳遞，術(shù)后患者可感到較明顯的疼痛感，鎮(zhèn)痛效果較差[6]。而腰叢阻滯可使患者腰叢部位運動功能短時間內(nèi)消失，阻止手術(shù)部位刺激上傳，減少對血流動力學(xué)的影響，利于術(shù)后康復(fù)，術(shù)中使用的麻醉藥物羅哌卡因具有起效快、作用時間長等優(yōu)點[7]。手術(shù)結(jié)束后，可在一段時間內(nèi)仍發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，緩解患者術(shù)后早期疼痛感。此外，常規(guī)腰叢阻滯取側(cè)臥位，但因患處位置特殊，患者不易配合，本研究采用仰臥位，改變了體位及穿刺路徑[8]。另一方面，神經(jīng)阻滯麻醉還有益于擴張血管，改善血液循環(huán)，預(yù)防血栓，因此超聲引導(dǎo)下仰臥位腰叢阻滯對高齡患者來說益處較多，且可保證患者手術(shù)的安全性。

綜上所述，對高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下仰臥位腰叢阻滯，可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且對血流動力學(xué)無明顯影響，安全性有保障。