羅慶平　桑曉梅　陳體平　羅蓉戎　劉夢(mèng)曉

【摘要】 目的：探討分析跪俯位與傳統(tǒng)平臥位分娩的母嬰結(jié)局情況。方法：研究對(duì)象為足月、頭位、無(wú)妊娠合并癥與并發(fā)癥，宮口開(kāi)全產(chǎn)婦。跪俯位分娩為研究組，平臥位分娩為對(duì)照組，每組102例。觀察兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切及裂傷情況、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、第二產(chǎn)程胎心情況、新生兒窒息率、頭肩娩出時(shí)間、肩難產(chǎn)發(fā)生率、新生兒鎖骨骨折發(fā)生率。結(jié)果：研究組與對(duì)照組會(huì)陰側(cè)切率分別為7.84%、22.55%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組第二產(chǎn)程胎心晚期減速發(fā)生率、延長(zhǎng)減速發(fā)生率、第二產(chǎn)程時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒窒息率、肩難產(chǎn)發(fā)生率、新生兒鎖骨骨折發(fā)生率、尿道口周裂傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：跪俯位分娩較平臥位分娩會(huì)陰側(cè)切率更低，第二產(chǎn)程時(shí)間更短，第二產(chǎn)程胎心晚期減速與延長(zhǎng)減速發(fā)生率更低，可以改善母嬰結(jié)局，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 跪俯位分娩; 平臥位分娩; 第二產(chǎn)程; 母嬰結(jié)局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.078 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）22-0-04

【Abstract】 Objective：To discuss and analysis the effect of kneel prone position delivery and traditional supine delivery to maternal and infant denouement.Method：Selected full term，head position，no pregnancy comorbidities and complications，miyaguchi fully-opened delivery as the research objects，which were divided into two groups.The control group used supine delivery，and the study group used kneel prone position delivery，102 cases in each group.Observed the perineal side cut and laceration condition of the two groups of delivery woman，the time of the second stage of labor，postpartum hemorrhage，postpartum urinary retention，fetal heart rate in the second stage of labor，neonatal asphyxia rate，head and shoulder delivery time，incidence of shoulder dystocia，neonatal clavicle fracture rate.Result：The perineal side cut rate of the study group was 7.84% and 22.55% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidences of fetal heart deceleration at the late second stage of labor，the incidences of prolonged deceleration，the time difference of the second stage of labor were statistically significant between the two groups（P<0.05）.The postpartum hemorrhage，postpartum urinary retention，fetal heart rate in the second stage of labor，neonatal asphyxia rate，head and shoulder delivery time，incidence of shoulder dystocia，neonatal clavicle fracture rate，the incidences of urethral laceration were not statistically significant between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Comparing with supine delivery，the perineal side cut rate of the kneel prone position delivery is lower，the time of the second stage of labor is shorter，the incidences of fetal heart deceleration at the late second stage of labor and the incidences of prolonged deceleration are less.So the kneel prone position delivery can improve the maternal and infant denouement.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Kneel prone position delivery; Supine delivery; The second stage of labor; Maternal and infant denouement

First-authors address：Luzhou Peoples Hospital，Luzhou 646000，China

近年來(lái)，在保障母嬰安全的同時(shí)，為獲取更好母嬰結(jié)局，盡量滿足產(chǎn)婦需求及提高產(chǎn)婦滿意度，產(chǎn)婦的分娩體位成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織正常分娩指導(dǎo)鼓勵(lì)采用非平臥位體位分娩，如側(cè)臥、坐、俯臥、蹲等[1]。近年來(lái)，國(guó)外對(duì)非傳統(tǒng)體位的分娩研究較多，鼓勵(lì)自由體位分娩[2]。研究表明，分娩體位的選擇與第二產(chǎn)程進(jìn)展關(guān)系密切[3]，而側(cè)臥位、手膝俯臥位、蹲位、坐位等非仰臥位分娩，可明顯降低會(huì)陰側(cè)切率，減輕會(huì)陰裂傷的程度[4-5]。我國(guó)傳統(tǒng)采用平臥位分娩，近年來(lái)應(yīng)用自由體位分娩的研究也較多[6]，均顯示了較平臥位更好的母兒結(jié)局。本研究觀察第二產(chǎn)程采取跪俯位分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2018年5月于筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的足月單胎頭位產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：足月單胎頭位產(chǎn)婦，年齡19～39歲，新生兒預(yù)估體重2 500～4 500 g，宮口開(kāi)全，骨盆測(cè)量無(wú)異常，無(wú)妊娠并發(fā)癥、合并癥;產(chǎn)婦入產(chǎn)房時(shí)告知有不同的分娩體位，可選擇跪俯位接產(chǎn)分娩或傳統(tǒng)的平臥位接產(chǎn)分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦體力不能支持跪俯位分娩;中途產(chǎn)婦或家屬改變主意拒絕跪俯位分娩;產(chǎn)婦胎兒情況不適宜陰道分娩者。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū);研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。按產(chǎn)婦意愿進(jìn)行分組，共有204例產(chǎn)婦進(jìn)入臨床研究。其中跪俯位組為觀察組，102例;平臥位組為對(duì)照組，102例。兩組產(chǎn)婦初經(jīng)、產(chǎn)婦比例、孕周、年齡、新生兒體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程接產(chǎn)前體位管理 研究組與對(duì)照組第一產(chǎn)程均可自行選擇較舒適自由體位，如坐、蹲、側(cè)臥、側(cè)俯臥、跪俯、平臥等。第二產(chǎn)程中，研究組以跪俯位為主，產(chǎn)婦感雙膝不適時(shí)可更換為蹲位、側(cè)臥位或平臥位用力及休息;對(duì)照組以平臥位為主，也可短暫改變體位為側(cè)臥等用力及休息。

1.2.2 接產(chǎn)時(shí)體位 （1）跪俯位（研究組）：把產(chǎn)床調(diào)整成床尾低位，床頭高位，讓產(chǎn)婦跪俯于床尾端，上半身可靠于搖高的產(chǎn)床頭部或趴在分娩球或其他軟墊等支撐物上。如果持續(xù)15～20 min以上，仍未見(jiàn)胎頭娩出，或拔露較慢，產(chǎn)婦感到跪俯位體力不適，可側(cè)臥或平臥休息后，再跪俯位。接產(chǎn)時(shí)臀部及會(huì)陰部常規(guī)沖洗和消毒，無(wú)菌大單鋪在產(chǎn)婦小腿上面至臀部。（2）平臥位（對(duì)照組）：產(chǎn)婦仰面躺在產(chǎn)床上，雙腿屈曲分開(kāi)放在腿架上，傳統(tǒng)平臥接產(chǎn)分娩。

1.2.3 接生方法 對(duì)所有助產(chǎn)士進(jìn)行跪俯位接產(chǎn)培訓(xùn)。接產(chǎn)時(shí)，即會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)開(kāi)始用一只手置于胎頭上控制胎頭娩出速度，另一只手不壓迫會(huì)陰體。頭娩出后擠凈口鼻羊水，不急于娩肩，耐心等待至少一次宮縮，等待胎兒自主復(fù)位旋轉(zhuǎn)，可順勢(shì)協(xié)助，不人為強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)，雙手托住胎頭，在宮縮作用下胎肩緩慢娩出。兩組均提前指導(dǎo)產(chǎn)婦配合，提前在宮縮期練習(xí)張口哈氣動(dòng)作1～2次，當(dāng)胎頭胎肩即將娩出時(shí)的宮縮來(lái)臨時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦哈氣運(yùn)動(dòng)，讓胎兒緩慢從陰道滑出，避免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。

1.2.4 第三產(chǎn)程處理 跪俯位組胎兒娩出后，助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位等待胎盤(pán)娩出，進(jìn)行軟產(chǎn)道檢查縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量（稱(chēng)重法）、陰道助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、新生兒鎖骨骨折、胎心率、新生兒窒息、新生兒頭肩娩出時(shí)間。會(huì)陰裂傷分度：會(huì)陰Ⅰ度裂傷指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多;Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多;Ⅲ度裂傷指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門(mén)外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整;Ⅳ度裂傷指肛門(mén)、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多[7]。新生兒窒息：新生兒阿普加評(píng)分8～10分屬正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[7]。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)識(shí)別、肩難產(chǎn)參考謝幸[7]主編的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率及裂傷程度比較

研究組會(huì)陰側(cè)切率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;未側(cè)切產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且均無(wú)Ⅳ度裂傷發(fā)生。兩組尿道口周裂傷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 分娩情況比較

研究組第二產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組陰道助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、頭肩娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后尿潴留情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組第二產(chǎn)程胎心情況及新生兒情況比較

兩組均有兩種或三種胎心減速并存的情況，本研究?jī)H獨(dú)立統(tǒng)計(jì)各種減速發(fā)生率。其中研究組胎心晚期減速及延長(zhǎng)減速發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組胎心早期減速、變異減速及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒鎖骨骨折發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組輕度窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。兩組均無(wú)新生兒重度窒息發(fā)生，無(wú)新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生。

3 討論

不同的非平臥位分娩，優(yōu)勢(shì)各異，本研究采用第二產(chǎn)程跪俯位分娩，獲得如下母嬰結(jié)局。

3.1 對(duì)母親的影響

3.1.1 產(chǎn)后出血、產(chǎn)程時(shí)間 本研究結(jié)果顯示采用跪俯位的研究組第二產(chǎn)程時(shí)間短于傳統(tǒng)平臥位的對(duì)照組，與郭肖蘭等[8]研究結(jié)果一致。循證醫(yī)學(xué)支持產(chǎn)婦第二產(chǎn)程采取俯臥位分娩，能縮短產(chǎn)婦的用力時(shí)間[9]，Michel等[10]的研究應(yīng)用了MR技術(shù)測(cè)量女性骨盆，發(fā)現(xiàn)蹲位和手膝支持俯臥位（本研究稱(chēng)之為跪俯位）時(shí)，骨盆出口徑線和坐骨棘徑線要長(zhǎng)于仰臥位，骨盆增寬，有利于胎兒下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。而其他體位如截石位、半坐位可能會(huì)妨礙胎兒旋轉(zhuǎn)下降。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中采用手膝支持俯臥位有助于枕后位轉(zhuǎn)成枕前位[11]。枕前位比枕后位以更小的胎頭徑線通過(guò)骨盆，阻力更小，更易于分娩。盆腔為彎曲的筒狀結(jié)構(gòu)，產(chǎn)道骨盆軸站立時(shí)呈“（”形，平臥時(shí)曲線末端向上彎轉(zhuǎn)[12]，在跪俯位時(shí)曲線末端即為向下彎轉(zhuǎn)，可以更好利用胎兒重力作用促進(jìn)分娩，加之跪俯位時(shí)產(chǎn)婦更易于像排便一樣用力而增加產(chǎn)力，使得第二產(chǎn)程縮短。有研究認(rèn)為，產(chǎn)后出血發(fā)生率與分娩體位無(wú)關(guān)，非仰臥位組產(chǎn)后出血發(fā)生率與仰臥位組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。本研究結(jié)果也顯示，兩種體位分娩產(chǎn)后出血情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但本研究?jī)H分析了產(chǎn)后2 h出血量，關(guān)于分娩體位對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響，有待進(jìn)一步研究。

3.1.2 會(huì)陰裂傷 陰道分娩過(guò)程中，會(huì)陰側(cè)切術(shù)會(huì)導(dǎo)致較多并發(fā)癥，如會(huì)陰切口出血、血腫、直腸陰道瘺、感染、傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，切口子宮內(nèi)膜異位癥，產(chǎn)后性生活障礙等[14-16]。因此，減少會(huì)陰切開(kāi)是當(dāng)前產(chǎn)科工作重點(diǎn)。兩組會(huì)陰側(cè)切率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組會(huì)陰側(cè)切率7.84%，顯著低于對(duì)照組的22.55%，可能與助產(chǎn)士的平臥位接產(chǎn)習(xí)慣性會(huì)陰側(cè)切思維有關(guān)，助產(chǎn)士在平臥位接產(chǎn)時(shí)更擔(dān)心胎兒重力作用對(duì)會(huì)陰體的壓迫作用，擔(dān)心會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。會(huì)陰裂傷程度最重要的因素應(yīng)是會(huì)陰彈性條件，跪俯位分娩時(shí)會(huì)陰體壓力較小，不容易造成嚴(yán)重?fù)p傷，分娩時(shí)，會(huì)陰體同陰道包繞兒頭被充分?jǐn)U張極度膨脹外展，陰道口逐漸擴(kuò)張打開(kāi)以利胎頭通過(guò)，會(huì)陰體長(zhǎng)度及厚度逐漸變化，當(dāng)包繞胎頭的陰道與會(huì)陰體彈性被胎頭擴(kuò)張到極限，必然發(fā)生裂傷，因此會(huì)陰Ⅰ度與Ⅱ度裂傷發(fā)生較多，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.1.3 產(chǎn)后尿潴留、尿道口周裂傷 產(chǎn)后尿潴留、尿道口周裂傷在兩種接產(chǎn)體位中發(fā)生率均低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），應(yīng)與自身解剖組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，因陰道前壁伸展少，尿道口周組織較少包繞兒頭被擴(kuò)張，所以裂傷較少見(jiàn)[17]。

3.2 對(duì)胎兒及新生兒的影響

3.2.1 胎心率變化、新生兒窒息情況 本研究結(jié)果顯示兩組晚期減速與延長(zhǎng)減速發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，跪俯位組發(fā)生率低于平臥位組，早期減速、變異減速及新生兒窒息發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同于張惠欣等[18]對(duì)633例產(chǎn)婦不同體位分娩的研究結(jié)果，非仰臥位組胎心率早期減速、晚期減速、變異減速發(fā)生率均低于仰臥位組，新生兒窒息發(fā)生率無(wú)差異結(jié)果相同。宮縮時(shí)胎頭受壓可能是引起早期減速的主要原因;導(dǎo)致晚期減速的主要原因是子宮胎盤(pán)循環(huán)功能不良。任何導(dǎo)致母體低血壓、子宮過(guò)度刺激、胎盤(pán)功能不全的病理狀態(tài)都可能誘發(fā)晚期減速。變異減速往往提示臍血流受阻，臍血流受阻主要機(jī)制是臍帶受壓和臍帶拉伸。胎動(dòng)或?qū)m縮時(shí)胎兒肢體與子宮壁間的臍帶最容易受壓，在分娩末期，當(dāng)胎先露下降，臍帶拉伸可發(fā)生于臍帶繞頸或臍帶過(guò)短的病例，所以第二產(chǎn)程變異減速非常多發(fā)，許多單一的變異減速可以通過(guò)改變體位、給氧等處理得到緩解。母體仰臥位低血壓是延長(zhǎng)減速的誘因之一[19]。本研究組晚期減速與延長(zhǎng)減速發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與跪俯位可以減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫，減少仰臥位低血壓的概率，改善胎盤(pán)血供有關(guān)。本研究?jī)山M新生兒窒息率均低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與第二產(chǎn)程兩組均可各種自由體位，當(dāng)發(fā)生胎心減速時(shí)均讓產(chǎn)婦改變體位，均避免了第二產(chǎn)程一直平臥，改善了仰臥位低血壓及臍帶受壓，改善了胎心有關(guān)，從而沒(méi)有Ⅲ類(lèi)胎監(jiān)圖形發(fā)生，對(duì)照組的6例延長(zhǎng)減速均只發(fā)生短暫的一次，均在4 min內(nèi)恢復(fù)胎心，最終結(jié)局好，研究組無(wú)新生兒窒息發(fā)生，僅對(duì)照組發(fā)生新生兒輕度窒息2例。

3.2.2 新生兒產(chǎn)傷 本研究采用的跪俯位分娩體位是美國(guó)產(chǎn)科高級(jí)生命支持ALSO課程中肩難產(chǎn)處置HELPERR程序口訣中的R（Roll the patient，Gasbin 手法，手膝俯臥位）措施[20]。跪俯位有助于胎肩旋轉(zhuǎn)自然娩出。世界衛(wèi)生組織的分娩指南明確規(guī)定，胎頭娩出之后，在等待下一次宮縮之前，至少需要等待60～120 s，讓胎肩自然娩出，這樣可以有效降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率[21]。本研究?jī)山M采用相同娩肩方法，均采用至少等待一次宮縮娩肩的接產(chǎn)方法，且強(qiáng)調(diào)接產(chǎn)時(shí)不強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)牽拉胎頭肩頸部，結(jié)果顯示，兩組頭肩娩出時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組未發(fā)生肩難產(chǎn)，僅在對(duì)照組中發(fā)生1例肩難產(chǎn)與1例新生兒鎖骨骨折，兩組均未發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷，兩組肩難產(chǎn)與新生兒鎖骨骨折產(chǎn)傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同于李燕梅等[22]的手膝俯臥位肩難產(chǎn)發(fā)生率低于平臥位組的研究結(jié)果，可能與本研究樣本量不夠大有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

本研究過(guò)程中，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程跪俯位時(shí)間稍長(zhǎng)后可能會(huì)因體力不支即需助產(chǎn)士協(xié)助更換體位一會(huì)兒后再換為跪俯位，助產(chǎn)士這樣細(xì)心的照護(hù)更易于取得產(chǎn)婦的信任;對(duì)于助產(chǎn)士接產(chǎn)，需要熟悉該體位下胎兒方位，重點(diǎn)控制胎兒娩出速度，防止胎兒過(guò)快娩出。

綜上所述，跪俯位分娩較平臥位分娩，會(huì)陰側(cè)切率更低，第二產(chǎn)程時(shí)間更短，第二產(chǎn)程胎心晚期減速與延長(zhǎng)減速發(fā)生率更低，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-06-20） （本文編輯：郎序瑩）