韋蓉

【摘要】 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是在多種肺內(nèi)外疾病影響下，出現(xiàn)的急性、彌漫性、炎癥性肺部損傷，患者會出現(xiàn)顯著的肺容積減少、順應(yīng)性降低及通氣或血流比例失調(diào)癥狀，其中兒童屬于疾病的高發(fā)人群。小兒急性呼吸窘迫綜合征對患兒呼吸和肺部功能會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，在臨床治療中對治療的有效性和及時性具有較高的要求。長期以來，國內(nèi)外研究人員對小兒急性呼吸窘迫綜合征及其治療進行了大量的研究，其中連續(xù)性血液凈化治療能夠在治療效果、安全性及呼吸動力學(xué)方面發(fā)揮顯著的優(yōu)勢。總結(jié)分析國內(nèi)外小兒急性呼吸窘迫綜合征的相關(guān)治療，能夠為其治療方法的完善和優(yōu)化提供指導(dǎo)，并能夠為后續(xù)研究奠定理論和信息基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化; 小兒急性呼吸窘迫綜合征; 治療效果; 呼吸動力學(xué); 研究進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.078 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）24-0-03

【Abstract】 Acute respiratory distress syndrome（ARDS） is an acute，diffuse，inflammatory lung injury that occurs under the influence of a variety of pulmonary and extrapulmonary diseases.The patients would have significant symptoms of reduced lung volume，decreased compliance and imbalance of ventilation or blood flow.Children are the high-risk group of ARDS.ARDS in children has a serious impact on the respiratory and pulmonary functions of them.It requires high efficiency and timeliness of treatment in clinical treatment.For a long time，researchers at home and abroad have done a lot of research on children with ARDS and its treatment.Among them，continuous blood purification therapy plays a significant role in the treatment effect，safety and respiratory dynamics.By summarizing and analyzing the treatment of pediatric ARDS at home and abroad can provide guidance for the improvement and optimization of its treatment methods and lay a theoretical and information foundation for follow-up research.

【Key words】 Continuous blood purification; Acute respiratory distress syndrome in children; Therapeutic effect; Respiratory dynamics; Research progress

First-authors address：Guangxi Zhuang Autonomous Region Maternal and Child Health Hospital，Nanning 530003，China

急性呼吸窘迫綜合征屬于臨床中較為常見的危急重癥，常常繼發(fā)于休克、感染及創(chuàng)傷后，具有發(fā)展迅速、病情危急且預(yù)后差的特征，對患兒的呼吸功能和生活質(zhì)量會產(chǎn)生嚴(yán)重影響。相關(guān)研究人員對小兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床特征、影響因素及治療方法進行了大量的探索和研究，對通氣治療方法等不斷完善[1-3]。連續(xù)性血液凈化技術(shù)是指連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法，相較于傳統(tǒng)的血液透析治療，能更加有效地實現(xiàn)液體平衡，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，對于改善通氣功能、微循環(huán)具有顯著效果，將其應(yīng)用于小兒急性呼吸窘迫綜合征治療中，能夠發(fā)揮顯著的治療效果。

1 小兒急性呼吸窘迫綜合征流行病學(xué)及臨床特征研究

1.1 流行病學(xué)研究

楊俊[4]研究指出，小兒ARDS的原發(fā)性特征和成人不完全一致，成人ARDS常見于膿毒血癥和多發(fā)性創(chuàng)傷，小兒ARDS中則是肺炎和膿毒血癥居多，我國的小兒ARDS流行病學(xué)研究顯示，肺炎、膿毒血癥及中毒和窒息，分別是原發(fā)病的前四位。另外研究指出，ARDS患兒常會發(fā)生多個原發(fā)病伴發(fā)的癥狀，很多患兒在外傷同時還會伴發(fā)胃內(nèi)容物吸入，肺炎可能伴發(fā)膿毒血癥[5]。婁志峰等[6]研究指出，小兒ARDS的生存情況會受到原發(fā)病、治療措施及機械通氣效果等因素的影響，在實施心肺復(fù)蘇后外傷導(dǎo)致的ARDS預(yù)后相對較好，而骨髓移植、膿毒血癥導(dǎo)致的則存活率較低。ARDS患兒死亡的主要原因是多器官功能障礙綜合征，而非呼吸衰竭。研究指出，肺表面活性物質(zhì)治療和小潮氣量治療，是提升患兒存活率的有效措施[7]。

Schouten等[8]研究中對國外小兒ARDS的原發(fā)病癥進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，肺炎、膿毒癥、創(chuàng)傷和惡性腫瘤等均數(shù)常見的原發(fā)病，其中肺炎所占比例達到40%～50%。Karam等研究中對小兒ARDS的疾病過程進行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，生存者的住院時間約在25 d左右，原發(fā)病差異會導(dǎo)致住院時間變化，一般實施機械通氣治療的時間在17 d左右，不會受到原發(fā)病的顯著影響。同時，調(diào)查研究指出，大部分ARDS患兒在發(fā)病過程中會出現(xiàn)循環(huán)問題，起病前及起病時的低血壓癥狀較為常見，一般在起病24 h后患兒的血壓會逐漸恢復(fù)正常，大部分患兒需要使用血管活性藥物治療[9]。

1.2 臨床特征研究

李梅[10]研究中指出，小兒ARDS原發(fā)病前兩位分別是肺炎和膿毒癥，這與既往研究結(jié)果具有一致性，受到了小兒呼吸道疾病和其他系統(tǒng)感染的影響。兒童由于呼吸道或其他系統(tǒng)感染相關(guān)疾病住院的幾率很高，尤其是肺部感染屬于小兒危重病癥的首位，肺炎引發(fā)的小兒ARDS占患病率的66%左右。寧鉑濤等[11]研究指出，手術(shù)打擊是呼吸窘迫綜合征的原發(fā)病，先天性基礎(chǔ)病手術(shù)導(dǎo)致的ARDS十分常見，此類患兒基礎(chǔ)條件較差，在手術(shù)損傷的影響下，其炎性因子水平發(fā)生顯著變化，引發(fā)炎癥反應(yīng)綜合征，進而導(dǎo)致ARDS。

Heidemann等[12]研究指出，小兒ARDS患者相較于成人患者來說，其遠期預(yù)后相對較好，在長達4年的跟蹤隨訪當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，僅有3例患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)性勞力性呼吸困難和咳嗽癥狀，有2例胸片檢查出現(xiàn)纖維化表現(xiàn)，研究還指出，患兒的肺功能受到機械通氣治療時吸入氧濃度和平臺壓的顯著影響，在臨床治療中應(yīng)予以防控。Arduini等[13]研究中對ARDS患兒進行回顧性分析，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，存活患兒的體格檢查和胸片檢查均無異常表現(xiàn)，僅有2例輕微肺功能影響，對患兒的身體機能和日常生活并未產(chǎn)生顯著影響。

2 連續(xù)性血液凈化治療小兒急性呼吸窘迫綜合征的研究進展

2.1 連續(xù)性血液凈化治療小兒急性呼吸窘迫綜合征的生物學(xué)基礎(chǔ)

陳瑋研究中指出，連續(xù)性血液凈化技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)不間斷的操作，對患兒的營養(yǎng)、水電解質(zhì)以及酸堿平衡進行有效調(diào)控，實現(xiàn)清除炎性介質(zhì)的目的，加上新型連續(xù)性血液凈化裝置的不斷改進和創(chuàng)新，其通透性得到優(yōu)化，能實現(xiàn)良好的血流速度和濾過量控制效果，對不同病癥和患者實施針對性治療[14]。熊道學(xué)，姜建渝，馮琰研究指出，ARDS發(fā)生發(fā)展的過程中產(chǎn)生的促炎和抗炎介質(zhì)大部分存在水溶性，并且其相對分子質(zhì)量不一致，主要以中、大分子物質(zhì)為主，絕大部分均能夠被連續(xù)性血液凈化清除，從而實現(xiàn)促炎與抗炎作用的平衡，防控病情的發(fā)展惡化[15]。凌洪研究中指出，將連續(xù)性血液凈化技術(shù)應(yīng)用于小兒ARDS治療中，一方面能夠獲得良好的炎性介質(zhì)效果，另一方面，超濾能將患兒的肺血管外肺液減少，從而實現(xiàn)有效治療的目的[16]。Chiumello等[17]研究指出，連續(xù)性血液凈化技術(shù)在小兒ARDS治療中的應(yīng)用，不僅能夠發(fā)揮炎性介質(zhì)清除效果，還能夠通過誘導(dǎo)低溫控制CO2的生成，從而改善患兒血液和呼吸動力學(xué)指標(biāo)等。

2.2 連續(xù)性血液凈化治療小兒急性呼吸窘迫綜合征的效果

徐曉鴻等[18]研究中，對急性呼吸窘迫綜合征患兒使用連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療，對比分析患兒治療前后的臨床指標(biāo)和血流動力學(xué)指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，治療后患兒的心率、肺動脈壓和肺動脈鍥壓均恢復(fù)正常，同時血流動力學(xué)指標(biāo)得到有力改善，并且治療后患兒的炎性因子水平顯著下降，MEK信號通路被有效抑制，連續(xù)性血液凈化治療能夠通過調(diào)控白細(xì)胞介素、TGFβ水平，以及抑制MEK信號通路，實現(xiàn)治療急性呼吸窘迫綜合征的目的。劉艷秀等[19]研究對急性呼吸窘迫綜合征患兒實施連續(xù)性血液凈化治療，治療后患兒的pH值、PaO2及PaCO2和PaO2/FiO2水平均明顯上升，同時血清TNF-α和IL-6水平明顯下降，將連續(xù)性血液凈化技術(shù)應(yīng)用于中、重度小兒ARDS治療中，能取得良好的治療效果。

金曉倩等[20]研究中分析了連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療小兒ARDS的有效性，研究發(fā)現(xiàn)，治療后患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)和相關(guān)循環(huán)指標(biāo)均得到顯著優(yōu)化，另外研究還指出在連續(xù)性血液凈化治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁，能夠更加顯著地促進ARDS患兒血氣指標(biāo)和臨床癥狀的改善，能夠顯著提升治療效果。Williams等[21]研究中分析了連續(xù)性血液凈化治療小兒ARDS過程中，不同劑量置換液對治療效果的影響，研究中對比分析常規(guī)劑量和高劑量置換液的治療效果，研究結(jié)果表明，在連續(xù)性血液凈化治療早期，高劑量置換液能夠在改善氧合指標(biāo)方面發(fā)揮更加顯著的效果，但綜合分析治療時間、效果以及安全性指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，高劑量置換液并不是完全合理的，需要根據(jù)患兒的病情病癥和身體素質(zhì)合理選取。

2.3 連續(xù)性血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征患兒的呼吸動力學(xué)影響

周瑞祥等[22]研究中對比分析常規(guī)病因治療和連續(xù)性血液凈化治療小兒ARDS的效果，監(jiān)測患兒治療前后的生化、炎性因子水平以及臨床指標(biāo)，同時監(jiān)測患兒的血流和呼吸力學(xué)參數(shù)變化情況，研究結(jié)果表明，實施連續(xù)性血液凈化治療患兒的氣道峰壓、氣道平臺壓以及氣道平均壓和有效靜態(tài)總順應(yīng)性下降最為顯著，同時炎性因子水平也顯著降低炎癥因子水平，患兒的預(yù)后能夠得到顯著改善。林益虎[23]研究中對小兒ARDS患者分別使用常規(guī)對癥治療和連續(xù)性血液凈化療法，治療后發(fā)現(xiàn)實驗組患兒的血氣指標(biāo)和呼吸動力學(xué)指標(biāo)改善程度更加明顯，并且患兒生存率更高，連續(xù)性血液凈化治療能夠顯著改善ADRS患兒的相關(guān)指標(biāo)，降低死亡風(fēng)險。

王巖[24]研究中選取醫(yī)院的ARDS患兒作為研究對象，對其實施持續(xù)血液凈化治療，觀察分析患兒的臨床療效，以及治療前后的APACHEⅡ評分、血流動力學(xué)指標(biāo)和呼吸動力學(xué)指標(biāo)，研究結(jié)果表明，持續(xù)血液凈化治療小兒ARDS的治療有效率達到87.50%，并且患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)以及氣道峰壓和平臺壓等呼吸力學(xué)指標(biāo)，均得到顯著改善，有助于改善患兒的呼吸功能和預(yù)后狀況。Luptonsmith等[25]研究中對ARDS患兒實施連續(xù)性血液凈化治療，觀測患兒的呼吸動力學(xué)指標(biāo)和預(yù)后狀況，研究發(fā)現(xiàn)，治療后患兒的呼吸動力學(xué)及氧合指標(biāo)均顯著改善，且預(yù)后狀況良好，臨床治療效果顯著。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療能夠有效規(guī)避傳統(tǒng)間歇性血液透析治療的不足，實現(xiàn)連續(xù)有效的營養(yǎng)支持和水電解質(zhì)調(diào)控，能夠在危機重癥的臨床治療中發(fā)揮顯著的效果。使用連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療小兒急性呼吸窘迫綜合征，能夠使患兒的心率、肺動脈壓以及血流動力學(xué)指標(biāo)得到顯著改善，并能夠優(yōu)化患兒的呼吸動力學(xué)指標(biāo)和炎性因子水平，能夠顯著提升臨床治療效果和安全性。

參考文獻

[1]張英謙，郝京霞，黃波，等.連續(xù)性血液凈化在小兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（30）：21-22.

[2]何鐵牛，劉寶.連續(xù)性血液凈化在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：706-708.

[3]熊道學(xué)，姜建渝，馮琰，等.不同劑量置換液連續(xù)性血液凈化治療小兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（30）：3675-3680.

[4]楊俊.小兒急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的診療分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（35）：274-275.

[5]梁烈冰.小兒、兒童重癥肺炎所致急性呼吸窘迫綜合癥的臨床診治（附12例報告分析）[J].醫(yī)藥前沿，2013（20）：178.

[6]婁志峰，孫立會.兒童急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后危險因素分析[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2018，10（1）：114-116.

[7]郭曉燕，張海霞，袁麗君，等.小潮氣量通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)在新生兒肺外源性急性肺損傷的臨床應(yīng)用[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2018（4）：202-205.

[8] Schouten L R，Veltkamp F，Bos A P，et al.Incidence and Mortality of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Critical Care Medicine，2016，44（4）：819-829.

[9] Karam O，Gebistorf F，Wetterslev J，et al.The effect of inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome in children and adults：a Cochrane Systematic Review with trial sequential analysis[J].Anaesthesia，2017，72（1）：106-117.

[10]李梅.小兒急性呼吸窘迫綜合征肺功能變化的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程2017，11（4）：493-494.

[11]寧鉑濤，王瑩.感染性急性呼吸窘迫綜合征的再認(rèn)識[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)2018，12（4）：258-260.

[12] Heidemann S M，Nair A，Bulut Y，et al.Pathophysiology and Management of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children[J].Pediatric Clinics of North America，2017，64（5）：1017.

[13] Arduini R G.Sepsis-related acute respiratory distress syndrome in children with cancer：the respiratory dynamics of a devastating condition[J].Revista Brasileira De Terapia Intensiva，2016，28（4）：436-443.

[14]陳瑋.連續(xù)性血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征患者腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素1水平及預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥，2018，10（2）：216-219.

[15]熊道學(xué)，姜建渝，馮琰，等.不同劑量置換液連續(xù)性血液凈化治療小兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（30）：3675-3680.

[16]凌洪.持續(xù)血液凈化聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥胰腺炎并發(fā)呼吸窘迫綜合征的臨床效果研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2017，20（6）：444-446.

[17] Chiumello D，Chidini G，Calderini E，et al.Respiratory mechanics and lung stress/strain in children with acute respiratory distress syndrome[J].Annals of Intensive Care，2016，6（1）：11.

[18]徐曉鴻，陳家斌，夏銀穩(wěn).連續(xù)性血液凈化對急性呼吸窘迫綜合癥的療效研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（1）：41-44.

[19]劉艷秀，瞿長春，汪利華，等.血必凈注射液聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療中、重度急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，33（5）：855-857.

[20]金曉倩，程曉妹，林苗，等.烏司他丁與連續(xù)性血液凈化聯(lián)用對急性呼吸窘迫綜合征的臨床實效性探究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（10）：1780-1782.

[21] Williams V，Angurana S K，Jayashree M，et al.Airway pressure release ventilation in acute respiratory distress syndrome：children are not miniature adults[J].Intensive Care Medicine，2018，12（10）：1-2.

[22]周瑞祥，翁方中，戴偉，等.急性呼吸窘迫綜合征患者血液凈化治療的臨床觀察[J].華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，45（6）：665-669.

[23]林益虎.連續(xù)性血液凈化治療小兒ARDS療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2017，30（7）：1018-1019.

[24]王巖.烏司他丁結(jié)合持續(xù)血液凈化在急性呼吸窘迫綜合征治療中的臨床效果[J].北方藥學(xué)，2017，14（3）：151.

[25] Luptonsmith A，Argent A，Rimensberger P，et al.Prone Positioning Improves Ventilation Homogeneity in Children With Acute Respiratory Distress Syndrome[J].Pediatric Critical Care Medicine：a Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies，2017，18（5）：e229.

（收稿日期：2019-04-01） （本文編輯：張亮亮）