李小波　宋慶迎　王雋　楊燏芳

【摘要】 目的：探討上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）在腹腔內(nèi)發(fā)病的臨床表現(xiàn)及病理特點，以提高該病的診療水平。方法：分析筆者所在醫(yī)院收治的1例腹腔內(nèi)多發(fā)上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤患者的診療情況結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，闡釋該病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等。結(jié)果：行“剖腹探查+腹腔結(jié)節(jié)活檢術(shù)”，取腸道上結(jié)節(jié)2塊，肝臟結(jié)節(jié)1塊送檢。送檢腸道組織（1、2）免疫組化示：Vimentin（+）、CD34（+）、CD31（+）、F8（+）、Fli-1（+）、Caldesmon（+）;送檢肝臟組織活檢示：送檢為少許肝臟組織，部分組織變性。經(jīng)免疫組化，明確診斷腸道送檢組織為上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤。結(jié)論：上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤在腹腔內(nèi)廣泛發(fā)病的病例極其罕見，且以“腹痛”為主要癥狀又極易誤診，當影像學(xué)及各項輔助檢查排除其他病因所致腹痛后應(yīng)警惕該病發(fā)生的可能性。

【關(guān)鍵詞】 腹痛; 腹腔內(nèi); 上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤; 免疫組化; 癌痛三階梯療法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.080 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）24-0-02

【Abstract】 Objective：To investigatthe clinical and pathological features of epithelioid hemangioendothelioma（EHE） in abdominal cavity in order to improve its diagnosis and treatment level.Method：Analyzed a case of diagnosis and treatment in multiple intraperitoneal epithelium-like vascular endothelial cell tumor in our hospital.The clinical manifestation，diagnosis，differential diagnosis and treatment of the disease were explained with the help of literature review.Result：“Exploratory laparotomy+peritoneal nodule biopsy” was performed.2 lumps of upper intestine and 1 lumpy of liver were taken for examination.Dispatch of intestinal tissue（1，2） immunohistochemistry：Vimentin（+），CD34（+），CD31（+），F(xiàn)8（+），F(xiàn)li-1（+），Caldesmon（+）.Liver biopsy showed that a little liver tissue，partial tissue degeneration.Immunohistochemical method showed epithelioid hemangioendothelioma.Conclusion：Epidermal vascular endothelial cell tumor is very rare in the abdominal cavity，and the first symptom of abdominal pain is often misdiagnosed.When imaging and other auxiliary examinations exclude other causes of abdominal pain，we should be alert to the possibility of the disease.

【Key words】 Abdominal pain; Abdominal cavity; Epithelioid hemangioendothelioma; Immunohistochemical; Three steps analgesic ladder for cancer pain management

First-authors address：Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550001，China

上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤是一種由血管內(nèi)皮細胞或前內(nèi)皮細胞形成的罕見血管腫瘤[1]，它是一種具有潛在轉(zhuǎn)移能力的局部侵襲性腫瘤。其發(fā)病部位無特異性，以發(fā)生于肝臟、肺、骨為多見[2]。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外也偶可見發(fā)于胸膜、顱內(nèi)、鼻腔等處的個案報道[3-5]。現(xiàn)將長期以腹痛為主訴就診于筆者所在醫(yī)院疼痛門診，后經(jīng)病理活檢結(jié)合免疫組化明確診斷為腹腔內(nèi)多發(fā)上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤1例患者的治療及轉(zhuǎn)歸結(jié)合相關(guān)文獻進行報道。

1 病例介紹

1.1 病史

患者女性，67歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴納差、消瘦20+個月”入院?；颊哂?015年10月體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，在備行“膽囊結(jié)石取石術(shù)”前，行腹部彩超檢查時發(fā)現(xiàn)左右肝探及多個強光團，大者約1 cm，伴聲影;后進一步行腹部CT及上腹部MRI檢查示肝臟多處鈣化灶。免疫檢查乙肝兩對半、甲肝抗體、丙肝抗體、戊肝抗體均為（-）;腫瘤標志物檢查、肝功能、凝血均未見異常。后行“開腹膽囊切除+肝包塊活檢”術(shù)，術(shù)中見肝臟滿布結(jié)節(jié)樣硬化物，直徑0.5～6.0 cm，左肝外葉有直徑約5 cm包塊一個，質(zhì)硬不活動;胃及結(jié)腸上有直徑0.3～0.5 cm包塊無數(shù)，質(zhì)硬，有砂石感，取右肝及左肝包塊送檢示：良性病變可能，免疫組化情況不知[6-7]。

患者術(shù)后20+個月來反復(fù)因腹部隱痛就診于筆者所在醫(yī)院疼痛門診，建議患者口服“美沙拉嗪”后患者訴腹痛時有緩解但程度呈持續(xù)性加重;建議患者就診于消化內(nèi)科行系統(tǒng)診療，患者表示拒絕亦未系統(tǒng)診治。后患者因劇烈腹痛就診于筆者所在市某三甲醫(yī)院外科急診，患者再次行急診腹部CT平掃示：肝內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀影，與2015年12月片比較變化不大;后排除手術(shù)禁忌行“剖腹探查+腹腔結(jié)節(jié)活檢術(shù)”，術(shù)中見胃及結(jié)腸上有包塊無數(shù)，直徑0.3～1.5 cm不等，質(zhì)硬，有砂石感，取腸道包塊2塊及肝臟組織1塊送檢，因腫物已在腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，無手術(shù)機會，遂結(jié)束手術(shù)安返病房。

1.2 病理及免疫結(jié)果

術(shù)中冰凍切片：腸道送檢組織1，大體所見：灰白灰黃色，大小1.2 cm×1 cm×0.2 cm，病理診斷：考慮為腫瘤，確切性質(zhì)及類型待石蠟切片及免疫組化標記后定。腸道送檢組織2，大體所見灰白灰黃色，大小0.8 cm×0.5 cm×0.2 cm，病理診斷：送檢為增生的纖維組織，間見小團輕度異型細胞，可疑腫瘤，因異型細胞極少，明確可能，建議再取材送檢。肝臟送檢組織，大體所見：灰褐色，大小1.2 cm×0.5 cm×0.2 cm，病理診斷：送檢為少許肝臟組織，部分組織變性。

1.3 術(shù)后治療及隨訪

患者明確腫瘤，得知病情后患者自述就診于北京、南京等多家醫(yī)院均被告知無手術(shù)機會，建議保守治療。患者遂再次因腹痛就診于筆者所在醫(yī)院疼痛門診，結(jié)合患者情況建議患者入住腫瘤科系統(tǒng)抗癌治療并筆者所在科協(xié)助鎮(zhèn)痛治療?？拱┲委煼矫妫夯颊哂?017年12月-2018年8月于筆者所在醫(yī)院腫瘤科住院治療期間多次行“重組人血管內(nèi)皮抑制素”腹腔灌注;根據(jù)筆者所在醫(yī)院2017年12月14日、2018年3月13日腹部+盆腔CT結(jié)果及2018年5月25日腹部+盆腔CT增強結(jié)果評估病情示：患者肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移未見明顯異常，腹膜結(jié)節(jié)增多考慮腹膜轉(zhuǎn)移。疼痛治療方面：患者入院VAS評分6～8分，按照癌痛三階梯方案先予氨酚雙氫可待因片1片口服，TID、VAS評分降至4～5分;患者口服氨酚雙氫可待因片半月后訴疼痛控制程度欠佳，VAS評分回升至7～8分，更換為鹽酸嗎啡緩釋片10 mg口服每12小時1次，患者服鹽酸嗎啡緩釋片后訴惡心、嘔吐劇烈并大便秘結(jié)，拒絕再次服用，后建議患者行鎮(zhèn)痛泵對癥止痛，患者再次表示拒絕，結(jié)合患者情況改為“氨酚雙氫可待因片2片口服，3次/d”“芬太尼透皮貼劑每72小時一次”“必要時氟比洛芬酯注射液靜滴”對癥止痛，患者住院期間VAS評分維持在4～7分。患者于2018年8月18日申請自行出院，出院后患者仍自服氨酚雙氫可待因片止痛，1個月后電話復(fù)診患者VAS評分7～9分，再次建議患者行鎮(zhèn)痛泵治療患者再次拒絕;3個月后電話復(fù)診，患者死亡于家中。

2 討論

EHE是一種非特異性腫瘤，可發(fā)生于全身多個組織器官，針對其發(fā)病部位，楊文博[8]收集了1994-2013年經(jīng)病理明確診斷為EHE的文獻149篇、病例239例，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)EHE可發(fā)生于肝、肺、骨、腦、鼻、甲狀腺、乳腺、縱隔、胃腸道、脾、腎、卵巢、子宮、皮膚、淋巴結(jié)等處，但多為個案報道，并且病例報道數(shù)極少;分析還發(fā)現(xiàn)EHE可在多個組織器官同時發(fā)生，也可在同一組織器官發(fā)生多處，但很難確定是多源性引起或是起源于某一器官組織而發(fā)生轉(zhuǎn)移所致。國內(nèi)外文獻中關(guān)于發(fā)于腹腔且在腹腔內(nèi)多處轉(zhuǎn)移的EHE病例鮮有報道。

由于EHE發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)無特異性，且目前臨床上無相關(guān)特異性檢查可以明確，故該病多在體檢或其他手術(shù)時見到占位而被發(fā)現(xiàn)，加上臨床醫(yī)生對該病認識不足，因此EHE在臨床誤診率較高[9]。目前普遍認為病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查是EHE診斷的金指標。病理學(xué)檢查特點為鏡下瘤細胞呈上皮樣或組織細胞樣，為圓形、多角形、略帶梭形，呈小巢狀、索條狀或不規(guī)則排列，胞漿豐富呈嗜酸性，核圓形呈泡狀，可見較小的血管腔;異型性不明顯，核分裂象、細胞的多形性核壞死較少或無，間質(zhì)較少或具有明顯黏液樣形態(tài)[10]。免疫組化特點為血管內(nèi)皮標記物CD31、CD34、FⅧ-Rag中至少一項陽性，Vimentin陽性。何苗等[11]在其總結(jié)發(fā)表的文章中指出超過90%的血管腫瘤表達CD34，但由于其他各種軟組織腫瘤均可表達CD34，因此無明顯特異性;而CD31是一個相對特異性血管腫瘤標志物[12]。本病例患者免疫組化示Vimentin、CD34、CD31、Fli-1均為陽性，故腹腔EHE診斷明確。就目前對EHE的研究來看，由于臨床病例極其罕見，且國內(nèi)外對該病病因及診斷的認識尚無統(tǒng)一意見，故明確診斷EHE極其困難。

由于該病臨床診斷困難，并且發(fā)病隱匿沒有特異性，因此多數(shù)EHE患者診斷明確時已有多處或者一處大面積的轉(zhuǎn)移。本例患者在開腹行膽囊切除術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)腹腔病變，進一步行活檢及免疫組化檢測確診EHE，但患者肝臟及腹腔內(nèi)均見包塊，原發(fā)位置未能明確。

目前對于不同部位的EHE有不同的治療方法，但不外乎手術(shù)切除或者放化療治療;對于發(fā)病部位小且沒有轉(zhuǎn)移的患者以手術(shù)切除為主，對多灶性或復(fù)發(fā)性病變多行放療、化療或放、化結(jié)合治療。本例患者腹腔已發(fā)生多處轉(zhuǎn)移失去手術(shù)機會，并且本病臨床治療暫不明確，目前未報道有效的治療方案，故對于本患者以增強免疫力、對癥止痛等對癥支持治療為主?？傊瑢τ谝愿雇礊橹髟V的患者，在診斷或排除其他相關(guān)疾病的同時應(yīng)高度警惕是否存在EHE的可能。

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（收稿日期：2019-03-27） （本文編輯：張亮亮）