呂 婧 祁 淵 吳 瓊 朱云霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院產(chǎn)房，北京市 100069，電子郵箱：375954627@qq.com)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩出血者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者出血量≥1 000 mL。產(chǎn)后出血是分娩嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。產(chǎn)后出血通常發(fā)生在第三產(chǎn)程，即胎盤娩出過程中或娩出后即刻突然發(fā)生的大量出血，當(dāng)出血洶涌時(shí)可造成產(chǎn)婦失血性休克、多臟器功能衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。乙肝是對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的一種傳染病，合并乙肝產(chǎn)婦的病死率為18.3%，嚴(yán)重影響婦女生命健康[2]。合并乙肝的產(chǎn)婦病情嚴(yán)重時(shí)凝血因子合成功能可受到影響，導(dǎo)致凝血因子水平降低，容易發(fā)生產(chǎn)后出血[1]，成為發(fā)生產(chǎn)后出血的高危人群。因此，預(yù)防產(chǎn)后出血、積極處理第三產(chǎn)程對(duì)于乙肝產(chǎn)婦顯得尤為重要。本研究對(duì)乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程中采取延遲斷臍并適度牽拉臍帶的措施，有效減少了產(chǎn)時(shí)出血量，并縮短了第三產(chǎn)程時(shí)間，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8～12月在我院可經(jīng)陰道分娩的160例乙肝病毒攜帶孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HBsAg陽性持續(xù)半年以上；(2)年齡在22～33歲之間；(3)單胎頭位；(4)未合并其他產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠合并HIV、HCV、梅毒等其他病毒感染者；(2)發(fā)生胎盤早剝等導(dǎo)致產(chǎn)前出血者；(3)發(fā)生新生兒窒息不適合延遲斷臍者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分成觀察組和對(duì)照組，每組80例。觀察組孕婦年齡(28.15±4.26)歲，分娩時(shí)孕周為(38.59±1.68)周；對(duì)照組孕婦年齡(27.56±3.86)歲，分娩時(shí)孕周為(38.23±1.89)周。兩組孕婦的年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 第三產(chǎn)程處理方法 兩組均在新生兒胎肩娩出后，將縮宮素10 U加入0.9%氯化鈉500 mL中，以100～150 mL/h的速度靜脈輸入。

1.2.1 觀察組：給予新生兒延遲斷臍，在恥骨聯(lián)合上方上推子宮，并適度、有節(jié)奏地牽拉臍帶。在新生兒娩出后，直接將其置于產(chǎn)婦胸腹部，擦干全身，覆蓋保暖巾保暖，此時(shí)羊水已流盡，繼而在產(chǎn)婦臀下墊積血器收集血液。助產(chǎn)士觀察臍帶波動(dòng)，等待1～3 min臍帶波動(dòng)減弱或消失后給予斷臍，并將新生兒至于復(fù)蘇臺(tái)上。隨后，助產(chǎn)士一手置于產(chǎn)婦趾骨聯(lián)合上方輕輕上推子宮，同時(shí)另一只手配合適度且有節(jié)奏地牽拉連接胎盤端外露的臍帶，牽拉的力度以稍感臍帶有下降感即可。進(jìn)行上推和牽拉動(dòng)作約30 s后，稍稍放松10 s，觀察胎盤有無剝離征象，如果沒有剝離征象可繼續(xù)上述動(dòng)作。當(dāng)胎盤出現(xiàn)剝離征象時(shí)，囑產(chǎn)婦輕輕用力協(xié)助胎盤娩出。胎盤娩出后按摩子宮，檢查胎盤胎膜完整程度，并評(píng)估產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h出血量。

1.2.2 對(duì)照組：延用常規(guī)斷臍的方法，等待胎盤自然娩出。即胎兒娩出后立即斷臍，將其置于復(fù)蘇臺(tái)初步處理，期間將積血器置于產(chǎn)婦臀下收集出血量，并自然等待胎盤出現(xiàn)剝離征象后協(xié)助胎盤娩出。

1.3 觀察指標(biāo) (1)第三產(chǎn)程時(shí)間：準(zhǔn)確記錄胎兒娩出到胎盤娩出的時(shí)間。(2)胎盤胎膜不全例數(shù)：助產(chǎn)士在胎盤娩出后，仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整；如果不完整有殘留立即通知醫(yī)生給予清宮。(3)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h出血量：用容積法測(cè)量收集在積血器內(nèi)的血液，通過稱重法評(píng)估產(chǎn)單、治療巾、紗布等敷料中的血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與對(duì)照組比較，觀察組的第三產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，產(chǎn)時(shí)出血量減少(均P<0.05)，但是兩組產(chǎn)后2 h出血量及胎盤胎膜不全發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討 論

產(chǎn)后出血是分娩過程較為常見的并發(fā)癥，其不僅可影響產(chǎn)婦的身心健康，嚴(yán)重時(shí)還可威脅產(chǎn)婦的生命。研究表明，妊娠合并乙肝病毒感染更容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生[3-4]。因此，預(yù)防產(chǎn)后出血對(duì)于乙肝病毒攜帶的產(chǎn)婦更為重要。臨床上產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2 h內(nèi)，其中又主要發(fā)生在第三產(chǎn)程[5]。《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》明確指出，積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度[6]。由此可見，正確干預(yù)第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而第三產(chǎn)程中的出血一般與子宮收縮強(qiáng)度、第三產(chǎn)程時(shí)間的長短以及胎盤剝離的完整程度關(guān)系密切。第三產(chǎn)程時(shí)間相對(duì)越短，子宮收縮越好，胎盤胎膜剝離越完整，產(chǎn)時(shí)出血量就會(huì)越少。

新生兒出生后立即斷臍在臨床上較為普遍，這主要是從方便工作的角度出發(fā)。自然等待胎盤出現(xiàn)剝離征象再協(xié)助胎盤娩出，也是臨床工作中一直沿用的助產(chǎn)模式，但在胎盤剝離征象并不明顯的情況下可延誤協(xié)助胎盤娩出時(shí)機(jī)，增加產(chǎn)時(shí)出血量，原因可能是由于子宮頸內(nèi)口已經(jīng)回縮，導(dǎo)致胎盤全部或部分嵌頓在子宮頸內(nèi)口，造成胎盤娩出困難，從而影響子宮收縮，增加產(chǎn)時(shí)出血量。而世界衛(wèi)生組織首先建議將延遲結(jié)扎臍帶作為分娩操作標(biāo)準(zhǔn)，其指出新生兒娩出后應(yīng)延遲結(jié)扎臍帶1～3 min，除非新生兒需要馬上轉(zhuǎn)移進(jìn)行復(fù)蘇[7]。延遲斷臍不僅可以使新生兒獲得很多益處，而且越來越多的研究表明，延遲斷臍可以縮短第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，并可降低人工剝離胎盤率[8-10]。在第三產(chǎn)程中，宮腔面積會(huì)隨著胎兒娩出以及子宮收縮而不斷地縮小，此時(shí)附著在子宮壁上的胎盤與子宮壁出現(xiàn)錯(cuò)位而分離，隨后胎盤剝離娩出。實(shí)施延遲斷臍后可以使胎盤不間斷地提供給新生兒血容量，胎盤組織中含血量驟減，胎盤血管的充盈度降低，導(dǎo)致胎盤出現(xiàn)皺縮，胎盤體積減?。欢ケP的皺縮和宮腔面積的縮小并不會(huì)協(xié)調(diào)同步進(jìn)行，此時(shí)胎盤與子宮壁的接觸面積也迅速減小，因此加快了胎盤從子宮壁分離的時(shí)間。在延遲斷臍后，助產(chǎn)士一手在恥骨聯(lián)合上方輕輕上推子宮，另一只手配合適度且有節(jié)奏的牽拉臍帶，這樣施加了兩個(gè)作用相反的力，可加速胎盤剝離；通過這兩種干預(yù)方法，促使宮腔中胎盤剝離面的血竇隨著子宮的收縮很快閉合。因此，觀察組的第三產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，并且產(chǎn)時(shí)出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。

此外，兩組的胎盤胎膜不全發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明正確實(shí)施延遲斷臍并牽拉臍帶的方法不會(huì)增加產(chǎn)時(shí)胎盤胎膜殘留等并發(fā)癥的發(fā)生率，是簡單易行、安全可靠的操作方法。但是值得注意的是，牽拉臍帶的方法一定是助產(chǎn)士一手放在恥骨聯(lián)合上方輕輕上推子宮，另一只手配合適度且有節(jié)奏的牽拉臍帶，并且在牽拉臍帶時(shí)用力要可控，切勿用力過猛，牽拉時(shí)感覺臍帶有下降感即可，需要雙手配合操作，切不可只用單手用力拉扯臍帶，避免將臍帶拉斷、或強(qiáng)行牽拉臍帶導(dǎo)致胎盤胎膜剝離不全，甚至子宮內(nèi)翻的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦，在分娩的第三產(chǎn)程中實(shí)施延遲斷臍并適度牽拉臍帶，可以有效縮短第三產(chǎn)程時(shí)間，并減少產(chǎn)時(shí)出血，在臨床工作中值得推廣。