徐慶群 張 芹

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九0一醫(yī)院血液透析中心，安徽省合肥市 230031，電子郵箱：1763776718@qq.com)

血液透析和血液灌流均是目前臨床上常用的血液凈化方式，其中前者是通過半滲透膜將血液中的廢物濾除的操作方法，后者是借助體外循環(huán)將機(jī)體中的血液引入容器中，并利用容器中的固態(tài)吸附劑將某些有毒物質(zhì)吸除的治療方法[1-2]。目前對終末期腎病、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等疾病均應(yīng)用血液透析和血液灌流治療[3]。為了增強(qiáng)血液凈化效果，臨床上常采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療[4-5]。治療期間如護(hù)患溝通不及時(shí)、患者照護(hù)家屬健康認(rèn)識較差、患者負(fù)性情緒嚴(yán)重等原因可能會導(dǎo)致患者不配合治療、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等問題[6-7]。所以在血液透析聯(lián)合血液灌流治療期間護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極聽取患方意見，改進(jìn)護(hù)理模式，提高護(hù)理質(zhì)量?；诖?，本研究對血液透析聯(lián)合血液灌流患者給予基于患方反饋的持續(xù)改進(jìn)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，以探討該護(hù)理模式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月至2017年12月我院收治的實(shí)施血液透析聯(lián)合血液灌流治療的89例患者作為受試對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合終末期腎病或急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。(2)符合血液透析、血液灌流治療指征，且均實(shí)施血液透析聯(lián)合血液灌流治療。(3)均有1名主要照護(hù)家屬，患者本人及家屬均能夠配合完成研究和調(diào)查。(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙、心腦血管疾病、惡性腫瘤及免疫功能缺陷者。(2)主動放棄治療者。(3)主要照護(hù)家屬不固定或無主要照護(hù)家屬者。(4)伴有精神障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將89例患者分為常規(guī)組44例和改進(jìn)組45例。常規(guī)組男性26例、女性18例，年齡31～68(52.47±6.88)歲；原發(fā)疾病類型：糖尿病腎病12例、腎小球腎炎10例、腎病綜合征8例、高血壓性腎病6例、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒6例、其他2例；主要照護(hù)家屬與患者的關(guān)系：配偶32例、父母6例、子女6例，主要照護(hù)家屬男性18例、女性26例，年齡25～63(37.82±4.66)歲；主要照護(hù)家屬文化程度：小學(xué)及以下10例、初中19例、高中10例、?？萍耙陨?例。改進(jìn)組男性25例、女性20例，年齡30～69(52.38±6.76)歲；原發(fā)疾病類型：糖尿病腎病14例、腎小球腎炎10例、腎病綜合征7例、高血壓性腎病6例、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒6例、其他2例；主要照護(hù)家屬與患者的關(guān)系：配偶31例、父母8例、子女6例；主要照護(hù)家屬男性17例、女性28例，年齡25～65歲(37.79±4.68)歲；主要照護(hù)家屬文化程度：小學(xué)及以下8例、初中20例、高中12例、?？萍耙陨?例。改進(jìn)組與常規(guī)組患者及其主要照護(hù)家屬一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療，采用貝朗710500R血液透析機(jī)(德國貝朗醫(yī)療有限公司)，貝朗LOPS15型透析器，麗珠HA型樹脂灌流器(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)。先進(jìn)行血液灌流再進(jìn)行透析，串聯(lián)使用，每次治療時(shí)間2.0～2.5 h，透析血流量為200～300 mL/min，灌注血流量為150～200 mL/min，每周1次，持續(xù)4周。期間的護(hù)理均由科室同一批護(hù)理人員實(shí)施。

1.2.1 常規(guī)組護(hù)理方法：給予常規(guī)護(hù)理，即保持良好的診療環(huán)境，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，嚴(yán)格按照消毒規(guī)范實(shí)施操作，加強(qiáng)管路的維護(hù)和管理，做好用藥護(hù)理，提醒患者和家屬及時(shí)提出自己的問題，耐心解答患方的疑問，積極主動幫助患方做好和臨床醫(yī)師的溝通工作等。

1.2.2 改進(jìn)組護(hù)理方法：實(shí)施基于患方反饋的持續(xù)改進(jìn)護(hù)理模式：(1)設(shè)立患方反饋微信公眾平臺和護(hù)士站反饋點(diǎn)，患者家屬可以通過微信掃碼關(guān)注微信公眾平臺，并可在微信平臺上發(fā)表觀點(diǎn)、意見和建議，也可以到護(hù)士站反饋點(diǎn)發(fā)表觀點(diǎn)、意見和建議?；挤椒答伒闹饕獑栴}有：患者負(fù)性情緒嚴(yán)重需要重點(diǎn)關(guān)注、患者睡眠質(zhì)量太差需要改善、患者主要照護(hù)家屬對相關(guān)健康知識的認(rèn)知情況亟待改善、患者皮膚瘙癢舒適度差、并發(fā)癥多等。(2)制訂改進(jìn)護(hù)理措施：護(hù)理人員在每天白班和夜班交接班時(shí)統(tǒng)計(jì)每天患方在微信公眾平臺和護(hù)士站反饋點(diǎn)上的反饋意見，并根據(jù)反饋意見開展“頭腦風(fēng)暴”，提出具體、可行的護(hù)理改進(jìn)措施。對有嚴(yán)重負(fù)性情緒患者給予心理疏導(dǎo)，并告知其家屬避免在患者面前愁眉苦臉，避免在患者面前討論病情加重或者惡化之類的話題，多給予患者感情支持及鼓勵(lì)，患者家屬強(qiáng)有力的情感支持可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)定治療信念。同時(shí)護(hù)理人員也需要以風(fēng)趣幽默的話語、堅(jiān)定的眼神、溫柔的神情等與患者交流以舒緩患者不良情緒。對睡眠質(zhì)量較差的患者，向醫(yī)院申請?jiān)O(shè)置隔檔，避免病友間相互影響，并為患者播放輕音樂和安眠曲以助睡眠，必要時(shí)給予藥物治療。對主要照護(hù)家屬采用一對一的方式進(jìn)行健康教育，請家屬做好筆記，或者進(jìn)行錄音，以便后續(xù)學(xué)習(xí)。健康教育的內(nèi)容包括發(fā)病原因、血液透析聯(lián)合血液灌流治療的目的、預(yù)期效果、預(yù)計(jì)所需治療費(fèi)用、常見并發(fā)癥發(fā)生原因、征兆、防控方法及患者治療期間的飲食注意事項(xiàng)、營養(yǎng)供應(yīng)、照護(hù)期間的體溫保護(hù)、情緒疏導(dǎo)、不適感控制等。對于出現(xiàn)皮膚瘙癢的患者，囑其避免反復(fù)抓撓，指導(dǎo)其家屬采用按摩、拍打局部皮膚等方法以緩解瘙癢。每天早上注意觀察患者有無出現(xiàn)常見并發(fā)癥的高危因素，對于存在危險(xiǎn)因素的患者，積極給予干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(3)措施的實(shí)施：每天根據(jù)患方反饋的意見，調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施，完善護(hù)理服務(wù)，注重患方的體驗(yàn)與感受，盡可能減輕其不適感，保證血液透析與血液灌流的順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比護(hù)理前后兩組患者的負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量變化：采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[10]評價(jià)患者的焦慮情緒，采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[11]評價(jià)患者的抑郁情緒，SAS和SDS各包含20個(gè)條目，評分均為20～80分，評分越高表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評價(jià)[12]，包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物和日間功能維度，評分為0～21分，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差。(2)調(diào)查護(hù)理干預(yù)后兩組患者家屬對相關(guān)健康常識的認(rèn)知情況：由科室主任和護(hù)士長共同自制的健康知識調(diào)查問卷對患者家屬進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者治療計(jì)劃、預(yù)計(jì)治療效果和費(fèi)用、管路維護(hù)、常見并發(fā)癥防控、營養(yǎng)支持共5項(xiàng)。問卷當(dāng)場填寫后交回，每項(xiàng)評分為0～100分，得分>60分者認(rèn)為該項(xiàng)健康認(rèn)知及格。(3)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括低血壓、營養(yǎng)不良、凝血、內(nèi)瘺血管感染、低血糖、過敏反應(yīng)、出血等。(4)對比兩組患者的護(hù)理滿意度：通過匿名方式請患者或家屬評價(jià)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、與護(hù)理人員溝通的方便程度、與護(hù)理人員溝通順利程度、護(hù)理人員是否能夠聽取患方意見、護(hù)理期間患者對舒適度的滿意度，評價(jià)結(jié)果分為滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，護(hù)理前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理前后兩組患者負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量評分比較 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS和PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS和PSQI評分均低于干預(yù)前，并且改進(jìn)組SAS、SDS和PSQI評分均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS、PSQI評分對比(x±s，分)

組別nPSQI評分護(hù)理前護(hù)理后t值P值改進(jìn)組4517.29±2.028.36±1.5623.471<0.001常規(guī)組4417.22±1.9613.21±1.4310.963<0.001 t值0.16615.280P值0.869<0.001

2.2 干預(yù)后兩組家屬相關(guān)健康常識及格率對比 護(hù)理干預(yù)后，改進(jìn)組家屬對患者治療計(jì)劃、預(yù)計(jì)治療效果和費(fèi)用、管路維護(hù)、常見并發(fā)癥防控、營養(yǎng)支持健康認(rèn)知得分及格率均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 護(hù)理干預(yù)后兩組家屬相關(guān)健康知識認(rèn)知及格率對比[n(%)]

2.3 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率對比 護(hù)理期間，改進(jìn)組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%(7/45)，低于常規(guī)組的52.27%(23/44)(χ2=13.422，P<0.001)，見表3。

表3 護(hù)理期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n)

2.4 兩組患者對護(hù)理工作滿意度對比 改進(jìn)組患者對護(hù)理服務(wù)態(tài)度、與護(hù)理人員溝通方便程度、與護(hù)理人員溝通順利程度、護(hù)理人員是否能夠聽取患方意見、護(hù)理期間舒適度的滿意率均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者對護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

行血液透析聯(lián)合血液灌流的患者常出現(xiàn)恐懼、擔(dān)心等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響診療依從性、睡眠質(zhì)量、日間功能從而影響預(yù)后，患者主要照護(hù)家屬相關(guān)健康知識缺乏，可影響護(hù)患配合[13]。治療期間給予常規(guī)護(hù)理措施能夠滿足患者的基本照護(hù)需求，保證正常的診療秩序。但是常規(guī)護(hù)理難以有效解決患者的負(fù)性情緒等問題，患者及其家屬對常規(guī)護(hù)理的滿意度不高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們對護(hù)理服務(wù)的需求逐漸趨向于多元化和個(gè)性化[14]，常規(guī)護(hù)理已經(jīng)很難滿足患者的需求，護(hù)理人員需要持續(xù)不斷地對護(hù)理模式進(jìn)行改進(jìn)，才能提高服務(wù)質(zhì)量。

本次研究中，改進(jìn)組實(shí)施基于患方反饋的持續(xù)改進(jìn)護(hù)理模式護(hù)理后，患者SAS、SDS、PSQI評分均較治療前降低，且均低于常規(guī)組(P<0.05)，表明該護(hù)理模式能夠疏解患者的負(fù)性情緒，改善睡眠質(zhì)量。此外，改進(jìn)組患者家屬對患者治療計(jì)劃、預(yù)計(jì)治療效果和費(fèi)用、管路維護(hù)、常見并發(fā)癥防控、營養(yǎng)支持健康認(rèn)知的及格率均高于常規(guī)組(P<0.05)，表明該護(hù)理模式能夠改善患者家屬對各方面健康知識的認(rèn)知。改進(jìn)組總并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，提示該護(hù)理模式可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證血液透析和血液灌流治療的順利進(jìn)行?；挤降囊庖姺答伿俏覀兏倪M(jìn)護(hù)理工作的動力，只有根據(jù)患方反饋的意見和建議對護(hù)理工作進(jìn)行改進(jìn)才能收到事半功倍的效果。在血液透析聯(lián)合血液灌流患者中，我院首次引入基于患方反饋的持續(xù)護(hù)理改進(jìn)模式，既符合“以患者為中心的服務(wù)原則”[15]，又能夠聽取患者主要照護(hù)家屬的意見和建議，發(fā)揮護(hù)理人員、患者和患者主要照護(hù)家屬3方面的力量，共同保障治療的順利進(jìn)行，從而有效控制患者病情。聽取患方反饋的意見和建議，護(hù)理人員在有限的人力、物力的情況下努力工作，以患者為中心，改進(jìn)護(hù)理措施，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，形成一個(gè)良性循環(huán)。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)組患者對護(hù)理服務(wù)態(tài)度、與護(hù)理人員溝通方便程度、與護(hù)理人員溝通順利程度、護(hù)理人員是否能夠聽取患方意見、護(hù)理期間的舒適度評價(jià)滿意率均高于常規(guī)組(P<0.05)，提示基于患方反饋的持續(xù)改進(jìn)護(hù)理模式在血液透析聯(lián)合血液灌流治療患者中應(yīng)用能夠提高患方對各方面護(hù)理服務(wù)的滿意度。該護(hù)理模式以患者的需求為出發(fā)點(diǎn)，以患者遇到的問題為著力點(diǎn)，根據(jù)患方反饋意見，優(yōu)化護(hù)理措施，并逐條實(shí)施，逐步改進(jìn)，因此能夠改善護(hù)患的配合度，拉近護(hù)患關(guān)系，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

綜上所述，應(yīng)用基于患方反饋的持續(xù)改進(jìn)護(hù)理模式對血液透析聯(lián)合血液灌流治療患者進(jìn)行護(hù)理，能夠有效減輕患者負(fù)性情緒，改善睡眠質(zhì)量，提高患者家屬的健康知識認(rèn)知水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。