黃曉艷 夏 輝 傅桂芬 李 湘 張 政

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科，南寧市 530021，電子郵箱：510487233@qq.com)

鼻咽癌是廣東、廣西、福建等地常見的頭頸部惡性腫瘤，我國(guó)鼻咽癌患病率與病死率分別占全球鼻咽癌的38.29%、40.14%，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。大部分鼻咽癌患者在確診時(shí)已處于中晚期，5年相對(duì)生存率僅約為43.80%[2]。放療是鼻咽癌的首選治療手段，但不可避免會(huì)出現(xiàn)放療毒副反應(yīng)[3]。長(zhǎng)期、系統(tǒng)的治療，規(guī)律、規(guī)范的自我護(hù)理及康復(fù)鍛煉可減輕鼻咽癌患者放化療的毒副反應(yīng)[4]。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)鼻咽癌患者的照護(hù)多集中于住院期間，無法滿足患者出院后的康復(fù)需求。為構(gòu)建一套完善且符合我國(guó)國(guó)情的鼻咽癌患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案，我院在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施以微信為主的延續(xù)性護(hù)理管理，探討其對(duì)中晚期鼻咽癌患者自我護(hù)理能力、希望水平及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2016年12月我院收治的60例中晚期鼻咽癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)與病理組織學(xué)檢查確診為鼻咽癌，按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟1997鼻咽癌分期[5]方案進(jìn)行分期為Ⅲ～Ⅳa期；(2)年齡18～60歲；(3)卡氏評(píng)分[6]≥70分；(4)預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月；(5)擁有智能手機(jī)并經(jīng)教育后會(huì)使用微信者；(6)同意接受延續(xù)護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前使用過其他藥物進(jìn)行腫瘤治療者；(2)免疫缺陷性疾病患者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者；(4)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理行出院指導(dǎo)、電話隨訪。出院前責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁宣教，內(nèi)容包括：休息與鍛煉、情緒管理、服藥、飲食注意事項(xiàng)、功能鍛煉指導(dǎo)等，出院后每個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪，針對(duì)患者的問題提供個(gè)性化指導(dǎo)并提醒患者定期回院復(fù)查。觀察組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予以微信為主的延續(xù)性護(hù)理管理。(1)建立專業(yè)的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、康復(fù)師1名、?？谱o(hù)理人員5名組成。(2)延續(xù)護(hù)理管理的人員分工：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)創(chuàng)建微信群、統(tǒng)籌規(guī)劃、組織實(shí)施、安排工作、檢查協(xié)調(diào)；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)咨詢指導(dǎo)、答疑解惑；?？谱o(hù)理人員負(fù)責(zé)協(xié)助患者下載微信軟件并教其使用，拍攝、制作和上傳鼻咽癌相關(guān)知識(shí)視頻，并輪流在微信群里值班，組織并引導(dǎo)患者討論及學(xué)習(xí)、接收患者的復(fù)查申請(qǐng)信息等；康復(fù)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者個(gè)體情況制定康復(fù)計(jì)劃，明確患者康復(fù)強(qiáng)度，隨時(shí)根據(jù)患者病情變化，動(dòng)態(tài)變更康復(fù)計(jì)劃。(3)延續(xù)護(hù)理管理內(nèi)容：包括宣教康復(fù)知識(shí)、護(hù)患互動(dòng)、病友互動(dòng)及復(fù)查協(xié)助等內(nèi)容。微信群內(nèi)不定時(shí)推送康復(fù)知識(shí)，包括：① 康復(fù)教育。介紹鼻咽癌患者放化療后毒副作用的居家防護(hù)措施、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)癥狀的自我觀察方法、居家用藥知識(shí)及疼痛管理等。② 日常護(hù)理。建議患者根據(jù)自身的身體狀況進(jìn)行體能鍛煉；說明加強(qiáng)飲食護(hù)理對(duì)提高機(jī)體免疫力的積極作用；介紹放射野皮膚保護(hù)方法；引導(dǎo)患者進(jìn)行情緒管理。③ 功能鍛煉。采用圖片、文字、視頻、語言等方式介紹張口鍛煉的具體步驟與注意事項(xiàng)，叮囑患者每日做叩齒、鼓腮、微笑、舌體運(yùn)動(dòng)、咀嚼運(yùn)動(dòng)，以鍛煉咀嚼肌及顳頜關(guān)節(jié)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行頭頸部側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及按摩等鍛煉頸部肌肉，以預(yù)防頸部活動(dòng)受限。④ 口干癥護(hù)理。指導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔清潔，每日飲水量至少為3 000 mL。⑤ 鼻腔沖洗護(hù)理。用視頻演示的方式向患者介紹鼻咽沖洗的步驟與方法，要求患者沖洗鼻咽部2次/d，持續(xù)半年以上。護(hù)患互動(dòng)具體方法：每晚20：00至22：00，由一名?？谱o(hù)理人員負(fù)責(zé)在群內(nèi)引導(dǎo)患者交流及討論、收集患者的問題并提醒醫(yī)生予以回復(fù)。病友互動(dòng)環(huán)節(jié)由護(hù)士聯(lián)系治療后療效好的患者入群并在群里介紹其日?？祻?fù)方法，以點(diǎn)帶面，調(diào)動(dòng)患者參與康復(fù)鍛煉的積極性，提高患者自我管理效能。復(fù)查協(xié)助為護(hù)士在微信上發(fā)送復(fù)查提醒信息并接收患者的復(fù)查預(yù)約信息，為患者安排好床位并預(yù)約MRI后通知患者入院復(fù)查，確保患者入院后24 h內(nèi)完成所有復(fù)查項(xiàng)目，以提高患者隨訪的依從性、連續(xù)性、及時(shí)性。定時(shí)隨訪可使醫(yī)務(wù)人員及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，及時(shí)給予干預(yù)。兩組均持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我護(hù)理能力評(píng)估：干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月，采用自我護(hù)理能力量表(the Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)[7]評(píng)估患者的自我護(hù)理能力，該量表涵蓋4個(gè)維度，分別為自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平，共計(jì)43個(gè)條目。每個(gè)條目按照0～4級(jí)計(jì)分，總分為0～172分，分值越高表示自我護(hù)理水平越高。

1.3.2 希望水平評(píng)估：干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月，采用中文版Herth希望指數(shù)量表(Herth Hope Index，HHI)[8]評(píng)估患者的希望水平，該量表涵蓋3個(gè)維度，分別為對(duì)目前和未來的積極態(tài)度、采取積極行動(dòng)、與他人保持親密聯(lián)系，共計(jì)12個(gè)條目。每個(gè)條目按照1～4級(jí)評(píng)分，總分為12～48分，分值越高表示希望水平越強(qiáng)。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估：干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月，采用歐洲癌癥研究和治療組織生存質(zhì)量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire,EORTC QLQ-C30)[9]與歐洲癌癥研究和治療組織頭頸專用量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Head and Neck Questionnaire,EORTC QLQ-H&N35)[10]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，其中，EORTC QLQ-C30量表包括軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會(huì)功能、感情功能5個(gè)功能量表，共計(jì)30個(gè)條目，評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越好。EORTCQLQ-H&N35量表包括發(fā)音、疼痛、進(jìn)食、吞咽等頭頸部特異癥狀，每個(gè)癥狀采用1～4分評(píng)分，1分表示無，2分表示有，3分表示相當(dāng)，4分表示非常，總分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 干預(yù)前，兩組ESCA中自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平的評(píng)分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組上述4個(gè)維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前提升，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較(x±s，分)

組別n自我護(hù)理技能干預(yù)前干預(yù)后t值P值健康知識(shí)水平干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組3023.82±4.5630.15±4.975.140<0.00139.86±5.8548.60±8.284.722<0.001對(duì)照組3024.08±4.6127.02±4.862.403 4 0.01940.20±5.8643.55±6.242.143 0.036 t值0.2202.4660.2252.668P值0.8270.0170.8230.001

組別n總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組3098.93±17.99123.44±21.544.784<0.001對(duì)照組3099.34±18.03109.38±18.392.740 0.008 t值0.0882.719P值0.9300.009

2.2 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較 干預(yù)前，兩組HHI中對(duì)目前和未來的積極態(tài)度、采取積極行動(dòng)、與他人保持親密聯(lián)系的評(píng)分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組上述3個(gè)維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前提升，且觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較(x±s，分)

組別n與他人保持親密聯(lián)系干預(yù)前干預(yù)后t值P值總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組309.83±1.2412.28±1.756.257<0.00129.10±3.3636.12±4.886.490<0.001對(duì)照組309.74±1.2011.29±1.524.384<0.00129.22±3.4132.12±3.873.080 0.003 t值0.2862.3390.1373.518P值0.7760.0230.8910.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組EORTC QLQ-C30量表、EORTC QLQ-H&N35量表各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組EORTC QLQ-C30量表各維度評(píng)分均較干預(yù)前提升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組EORTC QLQ-H&N35量表中疼痛、吞咽、感覺、發(fā)音、進(jìn)食、社會(huì)關(guān)系、唾液黏稠、咳嗽、感覺不適應(yīng)、牙齒問題、張口問題、口干問題等維度評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組干預(yù)前后在性生活維度評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組干預(yù)前后EORTCQLQ-C30評(píng)分比較(x±s，分)

續(xù)表4

組別n感情功能干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組3053.55±4.7570.29±6.7611.098<0.001對(duì)照組3054.09±4.8063.87±6.046.943<0.001 t值0.438 3.879P值0.663<0.001

表5 兩組干預(yù)前后EORTCQLQ-H&N35評(píng)分比較(x±s，分)

組別n感覺干預(yù)前干預(yù)后t值P值發(fā)音干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.01±0.511.52±0.384.220<0.0012.27±0.541.65±0.325.410<0.001對(duì)照組302.03±0.541.76±0.482.047 0.0452.30±0.521.86±0.383.742<0.001 t值0.1482.1470.2192.315P值0.8830.0360.8270.024

組別n進(jìn)食干預(yù)前干預(yù)后t值P值社會(huì)關(guān)系干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.26±0.531.68±0.335.088<0.0012.34±0.381.70±0.356.785<0.001對(duì)照組302.24±0.511.89±0.392.986 0.0042.30±0.401.90±0.383.971<0.001 t值0.1492.2510.3972.120P值0.8820.0280.6930.038

組別n唾液黏稠干預(yù)前干預(yù)后t值P值咳嗽干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.42±0.321.70±0.348.446<0.0012.23±0.381.66±0.326.284<0.001對(duì)照組302.45±0.331.90±0.395.897<0.0012.20±0.401.86±0.373.418 0.001 t值0.3582.1170.2982.239P值0.7220.0390.7670.029

組別n感覺不適干預(yù)前干預(yù)后t值P值性生活干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.42±0.401.65±0.357.935<0.0012.34±0.382.20±0.361.4650.148對(duì)照組302.38±0.421.85±0.395.065<0.0012.37±0.402.23±0.381.3900.170 t值0.3782.0910.2980.314P值0.7070.0410.7670.755

續(xù)表5

組別n口干問題干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.50±0.382.00±0.265.948<0.001對(duì)照組302.53±0.392.15±0.294.283<0.001 t值0.3022.109P值0.7640.039

3 討 論

鼻咽癌預(yù)后較差的原因與患者出院后自我護(hù)理能力及定期復(fù)查等一系列行為、心理社會(huì)因素存在密切關(guān)聯(lián)[11]。我國(guó)當(dāng)前鼻咽癌患者自我護(hù)理能力呈中等水平，不利于疾病康復(fù)與預(yù)后，極大地影響了患者生活質(zhì)量[12]。另有研究證實(shí)，希望水平低、焦慮抑郁等負(fù)性情緒是晚期腫瘤患者早期死亡的獨(dú)立預(yù)后因素[13]。故采取有效措施增強(qiáng)患者出院后自我護(hù)理能力，提高其希望水平尤為重要。

以微信為主實(shí)施延續(xù)護(hù)理能夠整合資源，通過多途徑、多方式，從日常護(hù)理、康復(fù)鍛煉及情緒管理等各方面為患者提供優(yōu)質(zhì)的綜合護(hù)理服務(wù)，具有省時(shí)、便利的特點(diǎn)，可及時(shí)解決患者疑惑，第一時(shí)間滿足患者自我學(xué)習(xí)需求，避免時(shí)間和空間對(duì)患者疾病信息需求的影響，同時(shí)微信等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)護(hù)患之間的即時(shí)互動(dòng)，不但避免了患者遇到問題往返于醫(yī)院就診的負(fù)擔(dān)，還可充分激發(fā)患者在戰(zhàn)勝疾病中的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其正確執(zhí)行康復(fù)鍛煉，保持身心健康[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組ESCA總分及其4個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，EORTC QLQ-C30各維度評(píng)分高于對(duì)照組，EORTC QLQ-H&N35量表中疼痛、吞咽、感覺、發(fā)音、進(jìn)食、社會(huì)關(guān)系、唾液黏稠、咳嗽、感覺不適應(yīng)、牙齒問題、張口問題、口干問題等維度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示通過延續(xù)護(hù)理，將宣教內(nèi)容通過微信推送給患者，及時(shí)提供針對(duì)性指導(dǎo)，答疑解惑，能夠有效提升患者自我管理疾病的意識(shí)和能力，減輕不適癥狀，有效提高患者生活質(zhì)量，該結(jié)果與既往文獻(xiàn)[15-16]報(bào)告結(jié)果相似。

希望是患者戰(zhàn)勝疾病、重塑信心的內(nèi)在動(dòng)力[17]。研究顯示，中晚期鼻咽癌患者由于對(duì)自身疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為中晚期鼻咽癌無藥可救，希望水平低，導(dǎo)致焦慮抑郁發(fā)生率高達(dá)96.80%，常伴有失眠、納差、出汗、心跳及呼吸方面的變化，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量與預(yù)后[18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HHI總分及其3個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示延續(xù)護(hù)理有利于提高中晚期鼻咽癌患者希望水平。分析原因?yàn)檠永m(xù)護(hù)理通過密切關(guān)注患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，讓其認(rèn)識(shí)到鼻咽癌經(jīng)規(guī)范治療后，生存期較長(zhǎng)，積極進(jìn)行功能鍛煉可以減輕甚至預(yù)防放療并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)其采取積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病，配合治療及參與康復(fù)訓(xùn)練，提高依從性[20]。Prescott等[21]證實(shí)，早期接受延續(xù)護(hù)理管理的晚期癌癥患者抑郁程度越輕，死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，表明通過調(diào)節(jié)患者抑郁程度，可提高希望水平從而使晚期腫瘤患者獲益。但值得注意的是，本研究樣本量小，且鼻咽癌的發(fā)病人群多為45歲以上，受文化程度和經(jīng)濟(jì)等因素限制，并不是每一位鼻咽癌患者均能有效使用微信，因而在推廣延續(xù)護(hù)理的過程中有一定的局限性。我院研發(fā)的針對(duì)鼻咽癌患者延續(xù)護(hù)理的微信平臺(tái)已開始啟用，在今后的研究中，將不斷改良延續(xù)護(hù)理管理方案，提高團(tuán)隊(duì)自身專業(yè)技能，同時(shí)，微信平臺(tái)可以邀請(qǐng)患者的近親家屬參與到患者的延續(xù)護(hù)理管理中，讓其充當(dāng)醫(yī)院與患者之間的“橋梁”，讓更多患者獲得優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理管理，進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理有利于增強(qiáng)鼻咽癌患者出院后自我護(hù)理能力，提高希望水平及生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。