柏 樂, 鄒函書, 顏琬華

(1. 濱州醫(yī)學院護理學院, 山東 煙臺, 264003;2. 武漢大學人民醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430060)

支氣管哮喘，簡稱哮喘，屬于全球最常見的慢性疾病之一，是全世界關注的公共衛(wèi)生問題[1]。哮喘病患者的不良生活方式或物理環(huán)境較差均可加重其病癥，影響其疾病的治療與康復。因此，提升哮喘患者自身行為管理水平具有重要意義。保護動機理論(PMT)[2]是行為改變的主要理論之一，是在健康信念模式基礎上建立起來并逐步發(fā)展形成的，從認知因素角度探討健康行為，旨在探討如何從根本上提高患者的健康意識，促進患者健康行為的自覺產(chǎn)生。隨著醫(yī)療模式由生物模式向生物-心理-社會模式的轉變，醫(yī)學的研究對象不再僅僅是關注疾病本身，而是從患者整體出發(fā)，從心理狀況、健康行為、社會活動能力等多方面實施干預，促進患者身心健康?，F(xiàn)階段臨床生理學測量有時并不能完全反映患者的功能和感受，如肺功能通過肺活量測定表明有明顯的改善，但這種改善并不意味著患者的癥狀或日常活動能力就一定會有明顯的改善。因此，對哮喘患者臨床療效的評價，應該從患者的切身感受出發(fā)，對其認知、心理、行為各個方面進行綜合評價。本研究通過Delphi專家咨詢法構建哮喘患者認知-心理-行為量表，并對其信效度進行檢驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 咨詢專家： 2015年9月—11月，選取2所某省級三級甲等醫(yī)院呼吸內科相關領域專家12名。入選標準：具有本科及以上學歷；具有中級及以上職稱；在本領域工作10年及以上；對本研究感興趣并自愿參加。其中，從事相關臨床醫(yī)學工作5名，從事臨床護理工作5名，護理教育專家1名，量表編制專家1名；年齡39～55歲，平均(46.60±3.42)歲；工作年限10～31年，平均(15.38±4.21)年；正高級3名，副高級3名，主任護師2名，副主任護師4名；博士2名，碩士7名，本科3名。

1.1.2 調查對象： 采用方便抽樣的方法，選取2015年9月—2016年4月在某省三級甲等醫(yī)院門診哮喘患者140例為研究對象，其中男72例，女68例，年齡(45.32±9.54)歲，病程(4.87±2.76)年。納入標準：①符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2013年修訂的《中國支氣管哮喘防治指南(基層版)》中的診斷標準[3]；②年齡≥18歲；③溝通無障礙，意識清楚；④知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：①合并有肝、脾、腎等重要臟器功能損害或其他如惡性腫瘤等嚴重的慢性疾病者；②既往有精神病史或嚴重認知功能障礙者；③參加其他類似的課題研究者。本研究共發(fā)放量表140份，回收有效量表132份，有效回收率為94.29%。

1.2 方法

1.2.1 量表初稿擬定： 本研究在保護動機理論框架下，參考健康行為量表(HPL)[4]，同時查找影響哮喘患者健康行為管理的諸多因素，并將眾多因素進行整合，形成量表初稿。原始HPL量表包括健康責任感、軀體活動、營養(yǎng)、心理健康、人際關系和壓力調節(jié)6個維度，共52個條目，采用1～4級評分，得分越高表示健康行為越好。本研究初步擬定的量表包括疾病認知方面、心理情緒方面、健康行為方面3個維度共36個條目，其中疾病認知方面10個條目、心理情緒方面7個條目、健康行為方面19個條目。每個條目采用Likert 5級計分法，量表的總分為3個維度所有條目得分總和，分值越高，表示患者認知、心理和行為能力越好。

本研究采用德爾菲專家咨詢法，取得專家對量表結構和內容的相關意見，直至專家意見基本達成一致。首先，設計專家咨詢表，該表主體主要分為3個部分：第1部分為問卷指導語，包括問卷的填寫要求、函詢的重要內容、問卷的回收方式、時間及致謝等；第2部分是專家的基本信息，包括專家的年齡、性別、職稱、學歷、行政職務、工作性質、工作年限等信息，主要用來對量表的專家權威程度進行分析；第3部分是哮喘認知-心理-行為評價量表修訂專家咨詢表。將該表通過郵寄的形式，發(fā)放給12名呼吸相關領域專家，分別進行2輪德爾菲專家咨詢。專家對哮喘認知-心理-行為評價量表條目的重要性、相關性做定量評分，對該量表條目的適合性、有效性、可行性做定性評價，并給予修改意見。研究者對每個條目進行分析，刪除均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25的指標。第2次專家函詢是在綜合第1次專家反饋結果基礎上修訂，形成新專家咨詢表，再分別郵寄給12名專家?；厥諏＜易稍儽?，根據(jù)專家給予的意見或建議對哮喘認知-心理-行為評價量表條目進行修正。

通過專家咨詢，共刪減含義模糊的條目4項，合并重復的條目7項，修改條目語言表達3項：①將疾病認知方面的條目2“了解哮喘相關的發(fā)病誘因”修改為“了解容易引起哮喘發(fā)病的各種因素”；②將疾病認知方面的條目6“了解正確的方法使用各種類型的哮喘藥物”修改為“了解哮喘藥物治療的種類及用藥方法”；③將健康行為方面的條目9“我堅持長期使用預防哮喘的藥物”，修改為“我堅持長期使用控制哮喘的藥物”。本研究共經(jīng)2輪專家咨詢，問卷回收率為100%，說明專家的積極程度高；所有專家的權威系數(shù)均大于0.85，說明專家權威程度較高，研究結果較可靠。第一輪的專家一致率為0.78，第2輪為0.95，均大于0.70，認為專家意見的協(xié)調程度較好。經(jīng)過2輪的專家咨詢，最終形成包括疾病認知(7個條目)、心理情緒(6個條目)、健康行為(12個條目)在內的3個維度共25個條目的預測量表。

1.2.2 正式量表的設定: 采取便利抽樣法，于2015年11月—12月選取某三甲醫(yī)院呼吸內科門診復診哮喘患者30例作為測試對象，通過預試驗聽取他們對條目的反應和建議，明確每個條目表達的意思與患者的理解是否一致，對不容易理解的條目再次修訂。根據(jù)調查顯示，所有受試者表示97%的條目容易理解；其中60%受試者表示疾病認知中條目3“哮喘發(fā)作的先兆癥狀”不好理解，根據(jù)上述分析結果與受試者標記出的詞句，條目3改為“哮喘發(fā)作的先兆癥狀(鼻或眼發(fā)癢、打噴嚏、流鼻涕、干咳等)”，并形成最終量表。

1.2.3 資料收集方法： 將最終形成的量表作為調查工具，經(jīng)患者知情同意后，通過面對面談話的方式，進行資料的收集及問卷的填寫。每例患者的調查時間為10～15 min。量表填寫完畢后，由研究者當場檢查是否填寫完整并收回，以盡量減少缺失數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 19.0系統(tǒng)對資料進行統(tǒng)計學分析：內容效度指數(shù)(CVI)公式計算，結果>0.75，認為量表能夠接受[5]。結構效度采用探索性因子分析：①KMO<0.5認為不適合做因子分析；②條目與歸屬公因子的載荷系數(shù)、公因子與公因子、公因子與分量表的相關系數(shù)，來判斷量表的結構效度[6]。采用Cronbach'sα系數(shù)和相關分析來判斷量表的內部一致性[7]：①Cronbach'sα系數(shù)及各維度信度分析>0.7被認為可接受；②各維度與總分之間的相關系數(shù)在0.6以上，且大于任意兩個維度之間的相關系數(shù)，表示量表有較好的內部一致性。

2 結果

2.1 哮喘患者認知-心理-行為評價量表

經(jīng)過2輪的專家咨詢修訂及預實驗后，形成最終量表，見表1。

表1 哮喘患者認知-心理-行為評價量表

2.2 效度

2.2.1 內容效度： 根據(jù)第2輪專家咨詢結果顯示，I-CVI的得分范圍為0.876～1.000，S-CVI/UA值為0.933，S-CVI/Ave值為0.945。表明本量表具有較好的內容效度。

2.2.2 結構效度：將25個條目的量表進行探索性因素分析，用KMO抽樣適度測量值和Bartlett球形檢驗值來判斷量表是否適合進行因子分析。其中KMO值為0.868，Bartlett球形檢驗達到顯著性水平，P<0.01，表明該量表結構效度較好，適合做因素分析。按特征根≥1提取3個公因子，將數(shù)據(jù)進行方差最大正交旋轉后得到結果，25個條目的載荷量均≥0.4，條目在各因子上的載荷范圍為0.613～0.847，3個公因子可解釋的變異量為80.14%，無需再刪除條目。見表2。

2.3 信度

總量表的內部一致性Cronbach'sα系數(shù)為0.811，各因子的Cronbach'sα系數(shù)為0.753～0.933，說明該量表內在一致性程度高，穩(wěn)定性及結果的可靠性好。同時，各因子與總量表相關性較大，而部分因子間相互獨立。見表3。

表2 哮喘患者認知-心理-行為量表因子分析各條目因子負荷和各因子貢獻率(旋轉后)

表3 量表3個維度間與量表總分的相關系數(shù)(r)

注：P均<0.01，雙側。

3 討論

3.1 哮喘認知-心理-行為評價量表的應用及意義

健康教育的主要目的是幫助患者樹立健康意識、提高疾病認知度，促使患者自覺地執(zhí)行有益于疾病預防和康復的生活方式和日常行為。哮喘病的健康宣教主要涉及遵醫(yī)囑服藥、改變不良生活習慣、控制危險因素、減少急性發(fā)作時的延誤時間等，通過規(guī)范教育，使哮喘患者了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療以及預防，進而降低或消除危險因素，提高生活質量。PMT通過認知調節(jié)過程解釋行為的改變，激發(fā)自我保護動機，足夠的自我保護健康動機可以促進哮喘患者形成良好的健康行為[8]。哮喘是目前典型的一種身心疾病，心理情緒的好壞對疾病的治療和愈后有著不可忽視的作用[9]。認知、心理和行為3個方面是互相聯(lián)系的，患者對疾病認知程度的高低和心理情緒的好壞直接影響著患者健康行為的產(chǎn)生；患者健康行為實施的程度也反過來影響著其對疾病的認知程度和心理情緒的好壞。同時，患者對疾病的認知程度也和心理情緒相互作用，患者對疾病認知程度高，對哮喘病具有全面的認識，從而可以客觀地看待疾病，減輕自身的心理負擔，反之則相反。因此，科學評估哮喘患者的認知、心理、行為水平對于識別患者的錯誤認知、開展有針對性的護理干預以促使患者健康行為的有效執(zhí)行具有重要臨床意義。

3.2 哮喘認知-心理-行為評價量表的信、效度分析

首先，量表具有較好的內容效度，通常情況下，I-CVI≥0.78、S-CVI/UA≥0.80及S-CVI/Ave≥0.90是測評工具可接受的標準[6]。本研究結果顯示，測評量表的I-CVI值得分范圍為0.876～1.000，S-CVl/UA值為0.933，S-CVI/Ave值為0.945，說明該量表能夠反映所要測量的變量，具有較好的內容效度。此外，結構效度是指一個測驗實際測到所要測量的理論結構和特質的程度，因子分析是檢測量表結構效度最常用的方法。專家認為，當提取的公因子與假設的量表結構一致、因子的累積方差貢獻率至少在40%以上且每個條目都應在其中一個因子上有較高的載荷，而對其他因子的載荷較小時，表明該量表結構效度良好[10]。本量表經(jīng)檢驗適合做探索性因子分析，且數(shù)據(jù)結果顯示，本量表抽取的特征根>1的3個公因子與假設的量表結構一致，因子的累積方差貢獻率在40%以上，且每個條目都在其中一個因子上有較高的負荷(>0.4)，而對其他因子的負荷較小，說明該量表有較好的結構效度。

哮喘患者認知-心理-行為評價量表的內部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.811，各因子的Cronbach'sα系數(shù)在0.753～0.933，說明該量表內在一致性程度高。各因子間的Pearson相關系數(shù)為0.332～0.540，每個因子與量表總分之間呈正相關，相關系數(shù)為0.779～0.809，均具有統(tǒng)計學意義，說明各因子與總量表之間的相關性明顯高于各因子之間的相關性，表明各因子既對整個量表作出了貢獻，又各自具有相對的獨立性，顯示出各因子對相應變量具有獨立測量的能力，同時也說明該量表具有較好的內部結構效度。

3.3 量表的可行性與局限性

本研究構建的基于PMT的哮喘患者認知-心理-行為評價量表具有良好的信度和效度，可作為臨床哮喘患者健康教育研究的測量工具，也可為臨床制定健康教育策略提供參考。但該量表僅為初步研究，樣本量不夠大，樣本領域不夠廣，在今后研究中還需擴大樣本量，使量表具有更廣泛的適用性及更高的準確性。