張 晗 馮永芳， 陳柳青 黃 萌 殷秋紅 王居凡

作者單位：1湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢，430065 2武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢，430022

臨床資料患者,男，29歲。頭面、四肢多發(fā)鱗屑性紅斑伴瘙癢5年余?；颊?年前右前臂瘢痕處外傷致破潰后起紅疹，皮疹漸擴(kuò)大且間斷破潰，3年前頭皮、四肢出現(xiàn)紅斑伴輕度瘙癢；因右前臂潰瘍久不愈合，2年前患者于外院住院，診斷考慮：“1、鱗狀細(xì)胞癌？2、慢性潰瘍？”，行取皮植皮術(shù)、術(shù)中病檢提示為“濕疹？”，治療不詳，效果欠佳。半年前面部及雙耳起疹伴輕度瘙癢、反復(fù)口腔潰瘍，自訴日曬后皮損明顯加重，冬輕夏重。無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和發(fā)熱等不適。既往史：四肢燒傷史28年(留有燒傷瘢痕)。家族史：父親有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史；否認(rèn)其他病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：面部及雙耳(左耳明顯)散在大小不一浸潤(rùn)性紫紅斑、上覆黏著性鱗屑，部分皮損中央微凹陷、周圍微隆起伴色素沉著(圖1a),頭皮可見(jiàn)浸潤(rùn)性淡紫紅斑伴禿發(fā)、少許白色鱗屑，四肢燒傷瘢痕上可見(jiàn)散在分布大小不一紫紅斑，部分糜爛、結(jié)痂(圖1b、1c)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫熒光抗核抗體：陽(yáng)性(1∶320～1000粗顆粒型)、抗核糖體蛋白(RNP)抗體/抗Smith(Sm)抗體：陽(yáng)性(++)，類風(fēng)濕自身抗體4項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞漿抗體4項(xiàng)、體液免疫功能、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝腎功能、血常規(guī)、胸片、心電圖均未見(jiàn)明顯異常。

左前臂皮損組織病理示：毛囊角栓，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層血管周圍及附屬器周圍見(jiàn)不等量淋巴細(xì)胞為主浸潤(rùn)，膠原纖維間隙增寬，可見(jiàn)疑似黏蛋白樣物質(zhì)沉積(圖2、3)。

診斷：1.播散性盤狀紅斑狼瘡;2.增生性瘢痕。

治療：硫酸羥氯喹片(0.2 g日2次)、煙酰胺片(200 mg日3次)口服，地奈德乳膏、二氧化鈦乳膏外用日2次，并囑患者避光防曬。治療2個(gè)月后患者面部及雙耳皮損明顯改善、部分遺留凹陷性瘢痕，瘙癢明顯減輕；四肢燒傷瘢痕處皮損變平、顏色變淡，燒傷瘢痕處糜爛較前明顯好轉(zhuǎn)，禿發(fā)也較前改善(圖4)，現(xiàn)于門診定期復(fù)診。

圖11a：面部散在大小不一浸潤(rùn)性紫紅斑、上覆黏著性鱗屑，部分皮損中央微凹陷、周圍微隆起伴色素沉著；1b、1c：頭皮可見(jiàn)浸潤(rùn)性淡紫紅斑伴禿發(fā)、少許白色鱗屑，四肢燒傷瘢痕上可見(jiàn)散在分布大小不一紫紅斑，部分糜爛、結(jié)痂圖2毛囊角栓，基底細(xì)胞液化變性(HE,×40)

圖3毛囊角栓，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層血管周圍及附屬器周圍見(jiàn)不等量淋巴細(xì)胞為主浸潤(rùn)，膠原纖維間隙增寬，可見(jiàn)疑似黏蛋白樣物質(zhì)沉積(HE,×100)圖4治療后面部及雙耳皮損明顯改善、部分遺留凹陷性瘢痕，瘙癢明顯減輕；四肢燒傷瘢痕處皮損變平、顏色變淡，燒傷瘢痕處糜爛較前明顯好轉(zhuǎn)

討論紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜至今尚不完全清楚,核心為免疫耐受缺陷和干擾素-α(IFN-α)信號(hào)通路的上調(diào)。該病為一病譜性疾病,一端為皮膚型，一端為系統(tǒng)型。盤狀紅斑狼瘡(discoid lupus erythematous，DLE)是最為常見(jiàn)的慢性皮膚型紅斑狼瘡(chronic cutaneous lupus erythematosus,CCLE)，其所占比例約為50%～85%。皮損若超過(guò)頭面部，如波及軀干和四肢手足，稱為播散性盤狀紅斑狼瘡(disseminating discoid lupus erythematosus，DDLE)[1]。DDLE轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡的危險(xiǎn)性達(dá)22%，而DLE僅為1.2%。DLE病程慢性,極少數(shù)晚期可繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)，其中紫外線的照射是重要的致癌因素[2]。位于下唇、頰黏膜的DLE應(yīng)與扁平苔蘚鑒別，并警惕SCC的發(fā)生。在傷口愈合過(guò)程中，正常的膠原合成速度大于降解速度，膠原大量合成并堆積，使真皮層增厚致密，形成增生性瘢痕，常見(jiàn)于燒傷和燙傷創(chuàng)面。皮膚惡性腫瘤(如鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等)、感染是燒傷瘢痕常見(jiàn)的并發(fā)癥，此外盤狀紅斑狼瘡、天皰瘡等免疫相關(guān)疾病也可并發(fā)于燒傷瘢痕。1987年Lupton[3]首次報(bào)道了發(fā)生在接種水痘疫苗瘢痕處的播散性盤狀紅斑狼瘡，提示DDLE的發(fā)生可能與病毒、局部皮膚免疫狀態(tài)改變有關(guān)。Baroni等[4]、Ruocco等[5]的報(bào)道進(jìn)一步證明DLE的發(fā)生與瘢痕局部的神經(jīng)免疫皮膚系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失衡有關(guān)。瘢痕組織基底膜的正常結(jié)構(gòu)與功能被破壞，瘢痕組織表皮的增殖能力下降、表皮干細(xì)胞的分化行為紊亂[6]。因此瘢痕組織更易受到內(nèi)在因素(遺傳、衰老)和外部因素(紫外線、外力)的影響，紫外線在一定程度上可促進(jìn)DLE遺傳易感者發(fā)病。本例患者盤狀紅斑基本僅發(fā)生于曝光部位，而佩戴防曬袖套的右前臂無(wú)紅斑，進(jìn)一步說(shuō)明紫外線在DDLE發(fā)病中的促進(jìn)作用。其機(jī)制是可能為角化細(xì)胞凋亡，活化的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的參與以及細(xì)胞因子產(chǎn)生增加之間的失調(diào)。皮膚局部的免疫控制有賴于規(guī)律的神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，若皮膚局部受損(創(chuàng)傷、燒傷、電離輻射等)則神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)通路被破壞，局部皮膚免疫狀態(tài)改變，從而可繼發(fā)它病。

本病例診斷明確、療效顯著，特殊之處在于該患者盤狀紅斑見(jiàn)于破潰的燒傷瘢痕處，易誤診為瘢痕繼發(fā)感染、鱗癌。DDLE的患者應(yīng)接受規(guī)范診療并盡力阻止病情向系統(tǒng)型轉(zhuǎn)化，同時(shí)還應(yīng)囑患者每天補(bǔ)充400IU以上的維生素D[7]。DLE、瘢痕在慢性炎癥、紫外線、外力刺激下均可癌變，本例患者瘢痕處的紅斑反復(fù)潰破、愈合差，更應(yīng)警惕皮膚癌可能，與患者溝通后建議患者瘢痕處病檢排除癌變可能，患者拒絕，現(xiàn)囑患者規(guī)律用藥、避免刺激、防曬，定期隨訪，必要時(shí)再次病檢。