狄原

摘?要：目的：分析醫(yī)院文書書寫中存在的問題，探索相關(guān)解決措施，優(yōu)化醫(yī)院文書書寫質(zhì)量。方法：選取本院2018年12月～2019年1月間收治的住院治療超過7天的100例患者為研究對象，進行回顧性分析，整合患者相關(guān)護理文書書寫中存在的問題及解決措施。結(jié)果：在本組患者的100例醫(yī)院文書中，40例存在文書中缺少簽名、記錄內(nèi)容不完整、對患者治療中的記錄不詳細等問題。結(jié)論：醫(yī)院文書的書寫質(zhì)量對護理工作和護理質(zhì)量具有直接影響。若醫(yī)院文書書寫質(zhì)量存在問題，對患者的后期護理干預會產(chǎn)生一定影響。因此應強化監(jiān)督醫(yī)院文書書寫的制度，提升醫(yī)院文書書寫質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院文書;書寫質(zhì)量;解決措施

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年12月～2019年1月間收治的住院治療超過7天的100例患者為研究對象，其中男性57例、女性43例，年齡43～62歲，平均年齡（51.4±2.5）歲?；颊咝詣e、年齡、病情等一般情況比較，無明顯差異（P<0.05），研究具有可比性。

1.2 方法

以實際醫(yī)院文書為依據(jù)，對其進行整合，探究醫(yī)院文書在書寫中存在的問題。

2 結(jié)果

通過整合數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在本組100例患者的醫(yī)院文書中，記錄內(nèi)容有誤的共有40份，涉及的問題包含在文書中缺少簽名、記錄內(nèi)容不完整、對患者治療中的記錄不詳細等三項，占醫(yī)院文書的40%，其中對患者治療中的記錄不詳細占據(jù)比例最高，達到15份（占37.5%）。

3 醫(yī)院文書書寫中存在的問題原因

3.1 職業(yè)素養(yǎng)導致醫(yī)院文書中患者治療記錄不詳細

醫(yī)院文書中的治療記錄不詳細主要包含患者的護理過程內(nèi)容記錄缺失、患者資料記錄不詳細?；颊咴谧≡褐委熤械纳眢w健康情況記錄不詳細、使用的藥品及醫(yī)療器械記錄錯誤、患者日常血壓等重要內(nèi)容記錄缺失，導致這類醫(yī)院文書書寫問題，原因在于護士的職業(yè)素養(yǎng)和責任心欠缺，沒有根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定正確書寫醫(yī)院文書，致使醫(yī)院文書中患者治療記錄不詳細。

3.2 護理人員缺乏法律意識知識文書中缺少簽名

醫(yī)院文書是記錄患者診斷以及治療過程的憑據(jù)，可以用作法律證據(jù)。但是多數(shù)護理人員由于缺乏法律意識，在書寫醫(yī)院文書時對其重視度不足，導致醫(yī)院文書時常出現(xiàn)缺少簽名的問題。還有部分護理人員由于工作量較大，書寫醫(yī)院文書需要投入時間以及精力，導致護理人員沒有充足的時間書寫醫(yī)院文書，讓其他同事代寫文書，當護理人員精神處于疲憊的狀況中，會出現(xiàn)忘記簽名的現(xiàn)象。

3.3 護理人員基礎(chǔ)知識較弱致使記錄內(nèi)容不完整

在醫(yī)院文書書寫過程中，往往會出現(xiàn)記錄內(nèi)容不完整或者記錄內(nèi)容較為簡潔的情況，根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，其原因在于護理人員自身的醫(yī)學知識掌握量不足。例如，應屆畢業(yè)生還沒有完全熟悉醫(yī)院工作的程序，醫(yī)院工作經(jīng)歷較少，對醫(yī)學專業(yè)知識還無法熟練的應用到工作中，并且缺乏書寫醫(yī)院文書的經(jīng)驗，對如何書寫醫(yī)院文書了解不夠深入。除此之外，自身掌握的基礎(chǔ)知識較弱，在書寫醫(yī)院文書時，無法準確的使用醫(yī)學專業(yè)術(shù)語，導致其在記錄患者治療和護理過程時，書寫醫(yī)院文書相對簡單。

4 應對醫(yī)院文書書寫問題的解決措施分析

4.1 強化護理人員的職業(yè)素養(yǎng)

護理人員的責任心在臨床工作中具有重要意義，但是多數(shù)醫(yī)院較容易忽視這一條件。護理工作者的責任心對護理工作的嚴密性和精密性產(chǎn)生直接影響。具備較強責任心的護理工作者有利于使患者形成一定程度的安全感。在患者的護理中，醫(yī)院應嚴肅的要求護理工作者，尤其是新工作的護理人員，在剛?cè)肼殨r，醫(yī)院就應加強護理人員的責任心以及嚴謹?shù)墓ぷ骶瘢纬蓛?yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)，重視患者在醫(yī)院治療中的任何環(huán)節(jié)，將患者的健康放在重要位置。

4.2 強化護理人員對醫(yī)學相關(guān)專業(yè)法律知識的了解

護理工作者的法律意識淡薄，在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時，對醫(yī)院安撫患者家屬以及處理糾紛事件會造成一定影響。因此，護理人員應強化對醫(yī)學相關(guān)法律的深入了解，在患者治療過程中，工作人員只要在書寫醫(yī)院文書時出現(xiàn)一次錯誤，都有可能為醫(yī)院或自身造成不必要的麻煩。因而，醫(yī)院以及護理人員都應重視法律的重要性，強化對法律的了解，降低職業(yè)風險，充分認知醫(yī)院文書書寫的必要性，進一步加強醫(yī)院文書書寫的質(zhì)量和完整性。

4.3 對護理人員實醫(yī)院文書書寫專訓練

醫(yī)院可以舉辦醫(yī)院文書書寫訓練，呼吁護理人員積極參與，使護理人員在醫(yī)院文書書寫中逐漸規(guī)范。訓練內(nèi)容包括醫(yī)院文書書寫中常見錯誤及問題，優(yōu)化護理人員醫(yī)院文書書寫的規(guī)范性。與此同時，醫(yī)院應定期展開相關(guān)知識座談會，在會中將日常出現(xiàn)的文書書寫問題總結(jié)出來，針對一系列常見問題，引導護理人員進行分析和討論，經(jīng)過討論得出應對措施，隨后護士長進行補充，使護理工作者深刻記憶，進而改善和避免醫(yī)院文書書寫問題的出現(xiàn)。

綜上所述，本院醫(yī)院文書書寫中仍存在問題。強化護理人員的職業(yè)素養(yǎng)，是提升護理工作嚴謹性的基礎(chǔ)，強化護理人員對醫(yī)學相關(guān)專業(yè)法律知識的了解以及對護理人員實醫(yī)院文書書寫專訓練，是全面優(yōu)化醫(yī)院文書書寫質(zhì)量的重要舉措。

參考文獻：

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