柯俊杰

摘 要：病案是廣大醫(yī)務(wù)人員完整、客觀、連續(xù)記錄患者病情變化、診療經(jīng)過(guò)以及治療效果，并由醫(yī)療部門(mén)病案管理部門(mén)按照相關(guān)規(guī)定歸檔、保存。病案是醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要原始檔案材料，也是開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)及科研等活動(dòng)的基礎(chǔ)資料。病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定的組成部分、監(jiān)督管理醫(yī)療行為的依據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，因此，新時(shí)期做好病案質(zhì)量管理具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：病案統(tǒng)計(jì)；醫(yī)院管理；對(duì)策措施

1 病案質(zhì)量管理要求

病案質(zhì)量管理的目的在于嚴(yán)格要求醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)按照病案要求做好病案的認(rèn)真記錄、及時(shí)移交，確保病案資料完整、準(zhǔn)確，滿(mǎn)足歸檔要求。

病案首頁(yè)質(zhì)控要求。病案首頁(yè)是病案的精華和核心，也是醫(yī)院開(kāi)展業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)源。例如，病患的年齡區(qū)間、病種、性別占比等醫(yī)療及管理指標(biāo)的提取和統(tǒng)計(jì)所需的數(shù)據(jù)直接來(lái)源于病案首頁(yè)。因此，病案首頁(yè)的質(zhì)量控制要求必須滿(mǎn)足：記錄的完整性、書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、信息的準(zhǔn)確性等。

病案形式的完整性。病案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療科研的重要原始資料，也是當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方維護(hù)自身權(quán)益的重要法律依據(jù)。因此，病案形式的完整性至關(guān)重要，應(yīng)就病案形式是否完整進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量控制跟蹤，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

病案回收的及時(shí)性。病案回收有著嚴(yán)格的時(shí)間要求，通常需要患者出院后在24小時(shí)內(nèi)移送至病案室統(tǒng)一管理，以防止因回收不及時(shí)導(dǎo)致病案資料的缺失。回收的及時(shí)性對(duì)病案的流程管理要求較高，也是保證后續(xù)病案工作順利進(jìn)行的前提和基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)與病案管理部門(mén)之間應(yīng)加強(qiáng)信息溝通，確保病案及時(shí)回收。

2 醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作的現(xiàn)代化管理策略

完善醫(yī)院病案質(zhì)量管控制度。醫(yī)院管理者要高度重視病案質(zhì)量管控工作，把病案管控納入到醫(yī)院日常管理的重要日程。成立專(zhuān)門(mén)的病案質(zhì)控委員會(huì)，細(xì)化醫(yī)院病案回收、歸檔、借閱、查詢(xún)、利用等規(guī)章制度，確保病案質(zhì)控的規(guī)范化、制度化。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，加強(qiáng)病案質(zhì)量管控引導(dǎo)，提升廣大醫(yī)護(hù)人員把重視病案質(zhì)量控制的思想自覺(jué)性和行動(dòng)自覺(jué)性，提升病案管控的主動(dòng)性。對(duì)病案資料實(shí)施編碼，以便病案分類(lèi)。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案只能通過(guò)人工形式完成分類(lèi)工作，這種分類(lèi)方式效率較低，同時(shí)分類(lèi)時(shí)容易受到人為因素的影響，進(jìn)而產(chǎn)生較大的誤差，分類(lèi)錯(cuò)誤、漏記和重復(fù)等問(wèn)題都是經(jīng)常出現(xiàn)的。采用計(jì)算機(jī)技術(shù)后，統(tǒng)計(jì)人員可直接對(duì)檔案進(jìn)行分類(lèi)管理，統(tǒng)計(jì)人員只需輸入操作指令，技術(shù)算計(jì)就可自動(dòng)對(duì)文檔分類(lèi)，在保證了分類(lèi)準(zhǔn)確性的同時(shí)，也提高了分類(lèi)的效率，一方面可對(duì)不同科室病案進(jìn)行合理分類(lèi)，另一方面還可針對(duì)不同的疾病予以分類(lèi)。再者，合理利用計(jì)算機(jī)技術(shù)生成的編碼可在較短的時(shí)間內(nèi)找到所需的材料，與傳統(tǒng)的人工分類(lèi)方式相比，其優(yōu)勢(shì)十分明顯。

提升醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)量能力，增強(qiáng)病案管理人員綜合素質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員的日常診療、護(hù)理等活動(dòng)中形成的重要信息資料構(gòu)成了病案的主要內(nèi)容，因此，醫(yī)務(wù)人員要切實(shí)提升病案書(shū)寫(xiě)的能力和水平，嚴(yán)格按照病案項(xiàng)目及具體的要求，認(rèn)真、規(guī)范地填寫(xiě)病案資料，并按時(shí)將病案移交至病案室。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視廣大醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)控教育和培訓(xùn)，根據(jù)不同資力、不同業(yè)務(wù)科室做好分級(jí)、分類(lèi)管理和教育，切實(shí)扭轉(zhuǎn)重診療業(yè)務(wù)輕病案記錄的局面，確保醫(yī)護(hù)人員病歷記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。病案管理人員是病案質(zhì)量控制的直接執(zhí)行者。因此，首先要提升病案管理人員的思想認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)政治思想教育，在思想上要高度重視病案質(zhì)控工作，自覺(jué)增強(qiáng)病案質(zhì)量管控工作的責(zé)任意識(shí)。其次，要加強(qiáng)病案管理人員的理論與業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)和教育，提升綜合業(yè)務(wù)素能。通過(guò)邀請(qǐng)專(zhuān)家來(lái)院授課，定期講授最新的病案知識(shí)，使其掌握一定的醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，并熟悉國(guó)際疾病分類(lèi)學(xué)知識(shí)，提升病案質(zhì)控管理的理論知識(shí)儲(chǔ)備。再次，要加強(qiáng)病案質(zhì)量實(shí)踐能力，組織病案管理人員赴先進(jìn)地區(qū)或者具有先進(jìn)病案管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行駐院學(xué)習(xí)，不斷提升病案質(zhì)量管控的業(yè)務(wù)操作能力和水平。最后，加強(qiáng)病案管理人員配備。醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)模及現(xiàn)實(shí)需要，在人員配備上給予病案管理一定的傾斜，增強(qiáng)病案部門(mén)的人員配備數(shù)量，以滿(mǎn)足不斷增長(zhǎng)的病案管理規(guī)模的現(xiàn)實(shí)需要。

完善醫(yī)院病案管理基礎(chǔ)建設(shè)。從人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)結(jié)構(gòu)和設(shè)施配備等入手，不斷完善醫(yī)院病案管理的基礎(chǔ)工作，為提升醫(yī)院病案質(zhì)量管控提供人才、技術(shù)和硬件的支持和保障。一方面，要優(yōu)化病案管理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)，為病案崗位配備檔案學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)和醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)人員，以熟練指導(dǎo)國(guó)際疾病、手術(shù)操作分類(lèi)和病案質(zhì)量檢查等。另一方面，要加強(qiáng)大數(shù)據(jù)、計(jì)算機(jī)等信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，提升病案管理的效率和質(zhì)量，增強(qiáng)病案管理的現(xiàn)代化水平，為醫(yī)院管理病案提供技術(shù)支持和保障。硬件設(shè)備及技術(shù)支持是醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)現(xiàn)代化管理的技術(shù)基礎(chǔ)，因此，醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)在病案統(tǒng)計(jì)中，應(yīng)用計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代化設(shè)備，且計(jì)算機(jī)中還需安裝管理所需的專(zhuān)業(yè)軟件，從而為工作人員快速錄入病案信息創(chuàng)造技術(shù)條件。

豐富電子病案的內(nèi)容和功能，促進(jìn)病案資料共享。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療水平顯著提高，很多醫(yī)院均開(kāi)始應(yīng)用電子病例檔案，計(jì)算機(jī)技術(shù)除了記錄文字信息外，還可實(shí)現(xiàn)X光和B超圖像的掃描，將紙質(zhì)的圖像轉(zhuǎn)化為電子圖片，以此豐富了電子檔案中的內(nèi)容，形成內(nèi)容更加完整且分類(lèi)更為合理的電子病例檔案。采用計(jì)算機(jī)設(shè)備可對(duì)同類(lèi)數(shù)據(jù)予以有效歸集和整合，人們可采取輸入關(guān)鍵詞的方式搜尋到所需的信息。與此同時(shí)，采用局域網(wǎng)還可有效保證信息在醫(yī)院平臺(tái)內(nèi)的傳輸與共享。因?yàn)榛颊咴谕粫r(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)多種疾病，也可能會(huì)在不同的時(shí)間患上相同的疾病，對(duì)此，我們需合理利用病案數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)查患者的歷史治療記錄，從而更為全面地了解患者的具體情況，并制定科學(xué)和完善的治療計(jì)劃，這樣可有效改善患者的治療效果。且采用網(wǎng)絡(luò)信息共享平臺(tái)，醫(yī)生不再需要花費(fèi)大量的時(shí)間搜尋患者的病案，不僅簡(jiǎn)化了患者治療流程，而且也為患者治療爭(zhēng)取了更多的時(shí)間。對(duì)于重病患者而言，其有效增強(qiáng)了患者救治的及時(shí)性，患者治愈率也得到了顯著提升，有利于醫(yī)患和諧。

3 結(jié)束語(yǔ)

總之，現(xiàn)代病歷檔案管理方式以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了病案資料的共享，而且也簡(jiǎn)化了病案資料統(tǒng)計(jì)與計(jì)算的流程，有效保證了管理效率。同時(shí)，電子病案資料還可有效減少紙張的浪費(fèi)，顯著提高了資源的利用率。因此在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理工作中，有必要積極采用現(xiàn)代化的管理模式，不斷完善病案統(tǒng)計(jì)的綜合管理水平。

參考文獻(xiàn)

[1]郝玉華，宋乃琪.醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作中現(xiàn)代化管理策略的價(jià)值分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志.2018（18）

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（作者單位：徐州市銅山區(qū)黃集鎮(zhèn)衛(wèi)生院）