柯俊杰
摘 要:病案是廣大醫(yī)務(wù)人員完整、客觀、連續(xù)記錄患者病情變化、診療經(jīng)過(guò)以及治療效果,并由醫(yī)療部門(mén)病案管理部門(mén)按照相關(guān)規(guī)定歸檔、保存。病案是醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要原始檔案材料,也是開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)及科研等活動(dòng)的基礎(chǔ)資料。病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定的組成部分、監(jiān)督管理醫(yī)療行為的依據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),因此,新時(shí)期做好病案質(zhì)量管理具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。
關(guān)鍵詞:病案統(tǒng)計(jì);醫(yī)院管理;對(duì)策措施
1 病案質(zhì)量管理要求
病案質(zhì)量管理的目的在于嚴(yán)格要求醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)按照病案要求做好病案的認(rèn)真記錄、及時(shí)移交,確保病案資料完整、準(zhǔn)確,滿足歸檔要求。
病案首頁(yè)質(zhì)控要求。病案首頁(yè)是病案的精華和核心,也是醫(yī)院開(kāi)展業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)源。例如,病患的年齡區(qū)間、病種、性別占比等醫(yī)療及管理指標(biāo)的提取和統(tǒng)計(jì)所需的數(shù)據(jù)直接來(lái)源于病案首頁(yè)。因此,病案首頁(yè)的質(zhì)量控制要求必須滿足:記錄的完整性、書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、信息的準(zhǔn)確性等。
病案形式的完整性。病案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療科研的重要原始資料,也是當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛后,醫(yī)患雙方維護(hù)自身權(quán)益的重要法律依據(jù)。因此,病案形式的完整性至關(guān)重要,應(yīng)就病案形式是否完整進(jìn)行專門(mén)的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量控制跟蹤,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。
病案回收的及時(shí)性。病案回收有著嚴(yán)格的時(shí)間要求,通常需要患者出院后在24小時(shí)內(nèi)移送至病案室統(tǒng)一管理,以防止因回收不及時(shí)導(dǎo)致病案資料的缺失。回收的及時(shí)性對(duì)病案的流程管理要求較高,也是保證后續(xù)病案工作順利進(jìn)行的前提和基礎(chǔ)。因此,醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)與病案管理部門(mén)之間應(yīng)加強(qiáng)信息溝通,確保病案及時(shí)回收。
2 醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作的現(xiàn)代化管理策略
完善醫(yī)院病案質(zhì)量管控制度。醫(yī)院管理者要高度重視病案質(zhì)量管控工作,把病案管控納入到醫(yī)院日常管理的重要日程。成立專門(mén)的病案質(zhì)控委員會(huì),細(xì)化醫(yī)院病案回收、歸檔、借閱、查詢、利用等規(guī)章制度,確保病案質(zhì)控的規(guī)范化、制度化。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,加強(qiáng)病案質(zhì)量管控引導(dǎo),提升廣大醫(yī)護(hù)人員把重視病案質(zhì)量控制的思想自覺(jué)性和行動(dòng)自覺(jué)性,提升病案管控的主動(dòng)性。對(duì)病案資料實(shí)施編碼,以便病案分類。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案只能通過(guò)人工形式完成分類工作,這種分類方式效率較低,同時(shí)分類時(shí)容易受到人為因素的影響,進(jìn)而產(chǎn)生較大的誤差,分類錯(cuò)誤、漏記和重復(fù)等問(wèn)題都是經(jīng)常出現(xiàn)的。采用計(jì)算機(jī)技術(shù)后,統(tǒng)計(jì)人員可直接對(duì)檔案進(jìn)行分類管理,統(tǒng)計(jì)人員只需輸入操作指令,技術(shù)算計(jì)就可自動(dòng)對(duì)文檔分類,在保證了分類準(zhǔn)確性的同時(shí),也提高了分類的效率,一方面可對(duì)不同科室病案進(jìn)行合理分類,另一方面還可針對(duì)不同的疾病予以分類。再者,合理利用計(jì)算機(jī)技術(shù)生成的編碼可在較短的時(shí)間內(nèi)找到所需的材料,與傳統(tǒng)的人工分類方式相比,其優(yōu)勢(shì)十分明顯。
提升醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)量能力,增強(qiáng)病案管理人員綜合素質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員的日常診療、護(hù)理等活動(dòng)中形成的重要信息資料構(gòu)成了病案的主要內(nèi)容,因此,醫(yī)務(wù)人員要切實(shí)提升病案書(shū)寫(xiě)的能力和水平,嚴(yán)格按照病案項(xiàng)目及具體的要求,認(rèn)真、規(guī)范地填寫(xiě)病案資料,并按時(shí)將病案移交至病案室。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視廣大醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)控教育和培訓(xùn),根據(jù)不同資力、不同業(yè)務(wù)科室做好分級(jí)、分類管理和教育,切實(shí)扭轉(zhuǎn)重診療業(yè)務(wù)輕病案記錄的局面,確保醫(yī)護(hù)人員病歷記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。病案管理人員是病案質(zhì)量控制的直接執(zhí)行者。因此,首先要提升病案管理人員的思想認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)政治思想教育,在思想上要高度重視病案質(zhì)控工作,自覺(jué)增強(qiáng)病案質(zhì)量管控工作的責(zé)任意識(shí)。其次,要加強(qiáng)病案管理人員的理論與業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)和教育,提升綜合業(yè)務(wù)素能。通過(guò)邀請(qǐng)專家來(lái)院授課,定期講授最新的病案知識(shí),使其掌握一定的醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)和專業(yè)技能,并熟悉國(guó)際疾病分類學(xué)知識(shí),提升病案質(zhì)控管理的理論知識(shí)儲(chǔ)備。再次,要加強(qiáng)病案質(zhì)量實(shí)踐能力,組織病案管理人員赴先進(jìn)地區(qū)或者具有先進(jìn)病案管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行駐院學(xué)習(xí),不斷提升病案質(zhì)量管控的業(yè)務(wù)操作能力和水平。最后,加強(qiáng)病案管理人員配備。醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)模及現(xiàn)實(shí)需要,在人員配備上給予病案管理一定的傾斜,增強(qiáng)病案部門(mén)的人員配備數(shù)量,以滿足不斷增長(zhǎng)的病案管理規(guī)模的現(xiàn)實(shí)需要。
完善醫(yī)院病案管理基礎(chǔ)建設(shè)。從人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)結(jié)構(gòu)和設(shè)施配備等入手,不斷完善醫(yī)院病案管理的基礎(chǔ)工作,為提升醫(yī)院病案質(zhì)量管控提供人才、技術(shù)和硬件的支持和保障。一方面,要優(yōu)化病案管理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu),為病案崗位配備檔案學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)和醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員,以熟練指導(dǎo)國(guó)際疾病、手術(shù)操作分類和病案質(zhì)量檢查等。另一方面,要加強(qiáng)大數(shù)據(jù)、計(jì)算機(jī)等信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用,提升病案管理的效率和質(zhì)量,增強(qiáng)病案管理的現(xiàn)代化水平,為醫(yī)院管理病案提供技術(shù)支持和保障。硬件設(shè)備及技術(shù)支持是醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)現(xiàn)代化管理的技術(shù)基礎(chǔ),因此,醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)在病案統(tǒng)計(jì)中,應(yīng)用計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代化設(shè)備,且計(jì)算機(jī)中還需安裝管理所需的專業(yè)軟件,從而為工作人員快速錄入病案信息創(chuàng)造技術(shù)條件。
豐富電子病案的內(nèi)容和功能,促進(jìn)病案資料共享。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療水平顯著提高,很多醫(yī)院均開(kāi)始應(yīng)用電子病例檔案,計(jì)算機(jī)技術(shù)除了記錄文字信息外,還可實(shí)現(xiàn)X光和B超圖像的掃描,將紙質(zhì)的圖像轉(zhuǎn)化為電子圖片,以此豐富了電子檔案中的內(nèi)容,形成內(nèi)容更加完整且分類更為合理的電子病例檔案。采用計(jì)算機(jī)設(shè)備可對(duì)同類數(shù)據(jù)予以有效歸集和整合,人們可采取輸入關(guān)鍵詞的方式搜尋到所需的信息。與此同時(shí),采用局域網(wǎng)還可有效保證信息在醫(yī)院平臺(tái)內(nèi)的傳輸與共享。因?yàn)榛颊咴谕粫r(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)多種疾病,也可能會(huì)在不同的時(shí)間患上相同的疾病,對(duì)此,我們需合理利用病案數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)查患者的歷史治療記錄,從而更為全面地了解患者的具體情況,并制定科學(xué)和完善的治療計(jì)劃,這樣可有效改善患者的治療效果。且采用網(wǎng)絡(luò)信息共享平臺(tái),醫(yī)生不再需要花費(fèi)大量的時(shí)間搜尋患者的病案,不僅簡(jiǎn)化了患者治療流程,而且也為患者治療爭(zhēng)取了更多的時(shí)間。對(duì)于重病患者而言,其有效增強(qiáng)了患者救治的及時(shí)性,患者治愈率也得到了顯著提升,有利于醫(yī)患和諧。
3 結(jié)束語(yǔ)
總之,現(xiàn)代病歷檔案管理方式以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)了病案資料的共享,而且也簡(jiǎn)化了病案資料統(tǒng)計(jì)與計(jì)算的流程,有效保證了管理效率。同時(shí),電子病案資料還可有效減少紙張的浪費(fèi),顯著提高了資源的利用率。因此在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理工作中,有必要積極采用現(xiàn)代化的管理模式,不斷完善病案統(tǒng)計(jì)的綜合管理水平。
參考文獻(xiàn)
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(作者單位:徐州市銅山區(qū)黃集鎮(zhèn)衛(wèi)生院)