孫博 楊雨

摘要：結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，手術(shù)依然是治療該病的首選方式。但是以往的結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥約是20%-30%，術(shù)后住院平均10日。延遲了病人的康復(fù)時(shí)間，究其原因，主要是麻痹性腸梗阻、疼痛及臟器功能缺陷等。而術(shù)后早期進(jìn)食是結(jié)直腸癌患者快速康復(fù)的重要構(gòu)成，本文就近年來(lái)結(jié)直腸術(shù)后的早期進(jìn)食應(yīng)用情況進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌;早期進(jìn)食;護(hù)理;分析

二十世紀(jì)九十年代，伴隨新的止痛藥物、微創(chuàng)外科的產(chǎn)生與發(fā)展，丹麥的Kehlet提出加速康復(fù)外科的詞匯。運(yùn)用新的圍手術(shù)期處理手段后，患者的住院時(shí)間縮短到兩至三天[1]。目前，這種方法在世界很多國(guó)家與地區(qū)已得到了應(yīng)用，并發(fā)展成為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療模式。以下就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行論述。

1術(shù)手早期進(jìn)食的含義

結(jié)直腸術(shù)后處理的目的是為了預(yù)防與治療患者的并發(fā)癥，并促進(jìn)患者早日康復(fù)，結(jié)直腸術(shù)后最主要的一種并發(fā)癥是吻合口瘺，而術(shù)后腸麻痹是影響術(shù)后恢復(fù)程度的重要因素。為了更好地預(yù)防該類并發(fā)癥，以往的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)是：擇期行胃腸道手術(shù)，等腸道蠕動(dòng)恢復(fù)（約需兩三天）后，才可飲水，進(jìn)當(dāng)許流食，逐漸改為半流質(zhì)食物，第7-9天可恢復(fù)正常飲食。目前，關(guān)于結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食時(shí)間的問(wèn)題，學(xué)術(shù)界尚存在思想分歧。通常認(rèn)為，可以讓病人在術(shù)后12h內(nèi)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)食流食，若未見(jiàn)惡心、腹脹、嘔吐等不適反應(yīng)，可在術(shù)后24h后恢復(fù)普通飲食[2]。

2術(shù)后早期進(jìn)食的病理生理基礎(chǔ)

腸道既具有吸收的功能，又是人類最大的免疫器官，其內(nèi)存在大量細(xì)菌，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)使腸道缺氧缺血，滋生大量的細(xì)菌，進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)菌內(nèi)毒素移位，引發(fā)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，對(duì)全身臟器產(chǎn)生損傷，所以，有必要重新認(rèn)識(shí)腸道缺陷功能。腸道屏障功能和腸道屏障功能的完整性是疾病發(fā)生與發(fā)展并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。腸道屏障主要包括免疫屏障、機(jī)械屏障、生物屏障，同時(shí)，腸道蠕動(dòng)可以防止機(jī)體腸內(nèi)容淤積與細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，膽汁、胃酸等消化道的分泌液也具有抑制細(xì)菌的功能。大型手術(shù)后，機(jī)體會(huì)受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷，腸黏膜通透性增強(qiáng)，細(xì)菌與內(nèi)毒素可穿過(guò)受損的腸黏膜進(jìn)入組織及血液里，發(fā)生內(nèi)毒素的移位，進(jìn)入血液循環(huán)的細(xì)菌、內(nèi)毒素可穿過(guò)受到損傷的腸黏膜進(jìn)入到組織與血液，發(fā)生細(xì)菌移位，進(jìn)入血液循環(huán)的細(xì)菌與內(nèi)毒素又能夠?qū)δc黏膜發(fā)揮作用，從而加重腸黏膜屏障損傷，引發(fā)腸道通透性持續(xù)性上升，形成了惡性循環(huán)，甚至發(fā)生SIRS與多臟器功能障礙綜合征，即MODS[3]。

不同的營(yíng)養(yǎng)通道對(duì)腸道屏障功能可發(fā)揮不同的作用。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的時(shí)候，腸黏膜缺少食物營(yíng)養(yǎng)的刺激，使腸道屏障的衰竭有所加重，并且胃液、唾液、膽汁、腸液等分泌均降低。實(shí)驗(yàn)表明，相比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），PN病人的腸黏膜其通透性明顯增高，SLgA下降，腸黏膜有絲分裂、腹膜巨噬細(xì)胞及過(guò)氧化物的產(chǎn)生吞噬作用有所降低，腸道發(fā)生菌群移位的情況增多，表明可加快重病人腸道屏障功能衰竭。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還更加符合人體的生理特點(diǎn)，并發(fā)癥少，使用成本低。所以，只要病人具有局部性胃腸道的消化吸收功能，應(yīng)盡量?jī)?yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

結(jié)直腸術(shù)后病人機(jī)體處于應(yīng)激發(fā)狀態(tài)，病人處于負(fù)氮平衡，損傷組織有待于恢復(fù)，缺乏蛋白質(zhì)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的免疫力下降，影響手術(shù)治療效果，易引發(fā)并發(fā)癥。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以安全、有效地為病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)水電解質(zhì)平衡及負(fù)氮平衡予以糾正。早期進(jìn)食是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)關(guān)鍵構(gòu)成要素。與其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)手段相比，具有價(jià)格低、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，且經(jīng)口進(jìn)食能夠有效地改善病人術(shù)后焦慮感、恐懼感，從心理層面促進(jìn)病人早期康復(fù)。

3結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食的安全性

傳統(tǒng)觀點(diǎn)中，術(shù)后早期進(jìn)食可能增加吻合口部位的張力，影響了吻合口的愈合。對(duì)結(jié)直腸術(shù)后的早期進(jìn)食和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系問(wèn)題，高俊峰[4]的薈萃分析表明，實(shí)驗(yàn)組的各類感染相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是0.71，相比對(duì)照組，差異顯著，吻合口瘺的發(fā)生率下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意為。周寅[5]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的吻合口瘺、傷口感染、腹腔膿腫與裂開(kāi)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著的差異。且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，早期進(jìn)食能夠促進(jìn)吻合口的愈合。所以，結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥的跡象。

結(jié)束語(yǔ)：

總之，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，大部分結(jié)直腸術(shù)后的病人可可耐受早期進(jìn)食，早期進(jìn)食既可控制各類并發(fā)癥的發(fā)生，又可促進(jìn)術(shù)后病人腸內(nèi)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。因此，應(yīng)全面地推廣這樣的理念，還需要加強(qiáng)進(jìn)一步研究。但是，伴隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與快速康復(fù)外科思想的日益完善，作為快速康復(fù)外科的重要構(gòu)成，術(shù)后早期進(jìn)食勢(shì)必會(huì)擁有廣闊的發(fā)展空間。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾鈺. 結(jié)直腸手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的護(hù)理研究進(jìn)展[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2011， 30（18）：114-115.

[2]秦琳， 黃迎春， 王青，等. 結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食綜合干預(yù)護(hù)理綜述[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2018， v.22（10）：127-130+134.

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[4]高俊峰， 閻玉礦. 腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2018.

[5]周寅， 楊廷翰， 汪曉東，等. 早期經(jīng)口進(jìn)食在結(jié)直腸癌術(shù)后快速流程模式中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2010， 17（5）.