姚裕忠 吳文怡 邵慧

【摘? 要】目的：探討基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的2型糖尿病家庭支持路徑與效果評(píng)價(jià)方法。方法：選取150名糖尿病患者及其家庭，由家庭醫(yī)生小組通過健康教育、行為指導(dǎo)、家庭協(xié)同等強(qiáng)化家庭支持12個(gè)月，分析評(píng)估管理前后患者糖尿病相關(guān)認(rèn)知、遵醫(yī)依從性、理化指標(biāo)情況等。 結(jié)果： 基于家庭支持下的社區(qū)糖尿病綜合管理后，居民糖尿病認(rèn)知水平、依從性、部分理化指標(biāo)及家庭支持行為明顯優(yōu)于管理前（p<0.05，p<0.01）。結(jié)論： 家庭支持協(xié)同管理模式在社區(qū)糖尿病健康管理中效果明顯，適宜推廣，但家庭醫(yī)生角色扮演，家庭干預(yù)管理路徑尚需進(jìn)一步優(yōu)化與思考。

【關(guān)鍵詞】家庭支持;2型糖尿病;效果分析

【中圖分類號(hào)】R253????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）02-0116-02

Analysis of family support for the comprehensive management of type 2 diabetes effect based on

Yao Yuzhong?? Wu Wenyi^{（Correspondent）}?? Shao Hui

（Beiwaitan? Street Community Health Service Center Of Hongkou District ，? Shanghai? 200082）

【Abstract】 Objective： To explore the family support pathway and effect evaluation method of type 2 diabetes mellitus based on family doctor team management.. Method：? 150 diabetic patients and their families were selected. Family doctor group strengthened family support through health education， behavior guidance， family coordination for 12 months. The related knowledge， compliance with medical treatment， physical and chemical indicators of diabetes before and after management were analyzed and evaluated. Result ： After comprehensive management of community diabetes based on family support， residents'diabetes cognitive level， compliance， some physical and chemical indicators and family support behavior were significantly better than those before management.（p<0.05，p<0.01） Conclusion ： Family support collaborative management model has obvious effect in community diabetes health management and is suitable for promotion. However， family doctor's role-playing and family intervention management path still need further optimization and reflection.

【Key words】Family support;? Type 2 diabetes mellitus;?? Effect analysis

隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理^[1]。大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，包括生活方式干預(yù)、健康教育、指標(biāo)監(jiān)測(cè)、藥物治療等綜合管理措施是控制血糖，降低并發(fā)癥及心腦血管事件的主要措施。梁瑤夢(mèng)等^[2]研究表明，家庭內(nèi)、外支持與糖尿病患者不遵醫(yī)行為呈正相關(guān)。家庭支持、社區(qū)協(xié)同、專業(yè)引導(dǎo)、自我管理可能是糖尿病從“疾病管理”向“健康管理”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵一步。

為進(jìn)一步探索基于家庭支持的糖尿病綜合干預(yù)路徑，引導(dǎo)社區(qū)、家庭、社會(huì)共同關(guān)注糖尿病，形成“自我管理-家庭支持-社區(qū)協(xié)同”的糖尿病管理新模式。我們以家庭醫(yī)生小組為單元，在前期現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上，開展了本項(xiàng)目的探索研究。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 在中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的糖尿病中，隨機(jī)抽取13個(gè)居委，每個(gè)居委10-15個(gè)糖尿病患者，共150戶家庭。

1.2方法 對(duì)入選者開展包括一般情況、糖尿病知識(shí)、生活方式、家庭支持、疾病現(xiàn)況、需求與期望等基線調(diào)查。在此基礎(chǔ)上于2018年1月-2018年12月以家庭醫(yī)生小組（一個(gè)全科醫(yī)生、一個(gè)社區(qū)護(hù)士、一個(gè)公共衛(wèi)生醫(yī)生）為單元，建立電子健康檔案、開展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與個(gè)體化干預(yù)，引導(dǎo)與強(qiáng)化家庭成員共同管理糖尿病的知識(shí)、信念、行為（知信行模式）及自我效能，通過糖尿病患者及家庭成員的健康教育（6次/年）、隨訪管理（6次/年）、指標(biāo)監(jiān)測(cè)（門診+自我監(jiān)測(cè)）、社區(qū)糖尿病主題活動(dòng)（4次/年）、同伴教育（4次/年）等，營(yíng)造家庭支持氛圍，提高家庭支持能力與健康信念。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)? 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，控制標(biāo)準(zhǔn)，飲食營(yíng)養(yǎng)、合理運(yùn)動(dòng)等參照2017年中國(guó)糖尿病防治指南^[1];中國(guó)2型糖尿病膳食指南（2017年）^[2]。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)采用上海中醫(yī)藥協(xié)會(huì)發(fā)布的問卷調(diào)查（問卷編號(hào)：MHZYTZBS;問卷名稱：中醫(yī)體質(zhì)分類調(diào)查問卷）。認(rèn)知評(píng)估：知曉糖尿病癥狀，低血糖反應(yīng)，血糖監(jiān)測(cè)重要性等;飲食營(yíng)養(yǎng)：知曉均衡營(yíng)養(yǎng)，控制總熱量及飲食交換原則等;運(yùn)動(dòng)情況：知曉運(yùn)動(dòng)是糖尿病的基礎(chǔ)治療;運(yùn)動(dòng)頻率應(yīng)每周至少5次，每次30分鐘以上為宜等;藥物不良反應(yīng)：知曉自己服用藥物的常見不良反應(yīng)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)資料采用均數(shù)、百分比、組間比較、單因素比較。計(jì)量資料采用 x±s 表示，行 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行 χ ²檢驗(yàn)。 P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況分析，表1。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)對(duì)象以老年人為主，年齡62.1±9.9歲，文化程度偏低，其中初中及以下占75.3%，醫(yī)療費(fèi)用支出以城保（自付10%-15%）為主。

2.2認(rèn)知情況比較，表2。家庭支持干預(yù)管理后，患者對(duì)糖尿病相關(guān)認(rèn)知，組間比較有顯著效果（P<0.05）。80%的患者知道血糖控制范圍、低血糖癥狀發(fā)生及自我應(yīng)急處理，但對(duì)糖化血紅蛋白重要性、藥物不良反應(yīng)及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)認(rèn)知仍較低，僅為44.7%、36.7%、32.7%。

2.3遵醫(yī)依從性比較，表3。調(diào)查的6個(gè)方面家庭支持干預(yù)前后組間比較，除定期就診外均有明顯的改善（P<0.05），其中患者對(duì)于規(guī)律服藥的依從性較高，占92.7%。干預(yù)后，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、家庭督導(dǎo)、指標(biāo)監(jiān)測(cè)總體依從性仍較低，僅占50%左右。

2.4相關(guān)指標(biāo)比較，表4。在10個(gè)相關(guān)指標(biāo)中，家庭支持干預(yù)后僅有空腹血糖、低血糖次數(shù)、糖化血紅蛋白3個(gè)指標(biāo)組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5家庭支持情況比較，表5。在6個(gè)家庭支持維度中，經(jīng)綜合干預(yù)后，除心理支持效果不明顯外，均有不同程度的提高。（P<0.05），但在支持良好方面，總體水平仍然偏低，僅66.3%（干預(yù)前52.5%）

3 結(jié)論

3.1從調(diào)查及干預(yù)的總體情況看，社區(qū)居民的糖尿病認(rèn)知、血糖控制、相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及對(duì)健康教育的依從性和遵醫(yī)行為與家庭支持親密度呈正相關(guān)。通過“知信行”及“社區(qū)-家庭-自我”協(xié)同支持綜合干預(yù)，患者的糖尿病認(rèn)知能力、自我管理能力、家庭支持親密度均有明顯的提高（P<0.05或P<0.01）。但居民血糖控制率、自我管理能力水平仍然偏低，尤其是社區(qū)協(xié)同服務(wù)的社會(huì)資源較缺乏，為社區(qū)居民糖尿病健康管理水平提出了新的挑戰(zhàn)。

3.2“社區(qū)協(xié)同-家庭支持-自我管理”模式是基于家庭醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)，應(yīng)用“知信行”健康管理理念，加強(qiáng)健康教育，個(gè)體化動(dòng)態(tài)管理。以信息化平臺(tái)為支撐，通過中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，定期隨訪，主題活動(dòng)、宣傳手冊(cè)、微信互動(dòng)、家庭自測(cè)（血糖、血壓）等多種形式，建立糖尿病綜合防治三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。從對(duì)社區(qū)居民糖尿病管理期望與意愿的調(diào)查及綜合干預(yù)效果發(fā)現(xiàn)，本模式在社區(qū)適宜推廣，也有積極意義。

3.3調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響家庭支持與健康管理效果的因素包括人口老齡化、人文習(xí)慣、家庭結(jié)構(gòu)、社區(qū)資源、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及健康意識(shí)等，同時(shí)合并有高血壓、腦梗死等多種慢性疾病，給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的健康管理帶來新的思考。

4 討論

4.1自我管理與家庭支持是糖尿病健康管理的重要手段，也是健康管理中易被忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：家庭支持對(duì)糖尿病病人的生活質(zhì)量、血糖控制和治療依從性都有積極的作用^[3]。家庭支持越多，病人對(duì)疾病的認(rèn)知越高，對(duì)疾病治療的依從行為和自我管理行為越好，疾病的控制就越好^[4]。于文等^[5]建立起“MUST 糖尿病管理模式”對(duì)糖尿病患者進(jìn)行研究，引入家屬作為監(jiān)督者的身份參與糖尿病教育的實(shí)驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)可顯著提高患者的依從性，完全依從率達(dá)75.6%。可見，自我管理與家庭支持對(duì)社區(qū)糖尿病管理有著積極意義。

4.2“知信行”健康管理是社區(qū)糖尿病綜合干預(yù)管理的基礎(chǔ)之一。研究提示^[6.7]，“知信行”模式在健康管理中有著積極意義。首先，通過糖尿病宣教與主題互動(dòng)讓居民了解疾病的危險(xiǎn)因素、控制方法及危害等（知覺到威脅和嚴(yán)重性）;其次，通過健康行為綜合干預(yù)讓居民堅(jiān)信科學(xué)的生活方式、遵醫(yī)依從性的提高、正確規(guī)律的治療、危險(xiǎn)因素控制會(huì)減少或降低并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，改善生活質(zhì)量等（知覺到效益）;最后，家庭醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)、社區(qū)家庭的支持與居民建立互信、參與的伙伴式關(guān)系，使居民感到有信心、有能力通過努力改變不良行為（自我效能），達(dá)到控制血糖，減少或延緩并發(fā)癥，促進(jìn)健康的目的。

4.3以人為本，以家庭為中心的糖尿病綜合干預(yù)是社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一。家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）在社區(qū)健康管理中承擔(dān)了除臨床醫(yī)生外如教育者、溝通者、守門人、管理者、協(xié)調(diào)者等多種角色^[8]。筆者認(rèn)為，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生角色與專業(yè)優(yōu)勢(shì)，搭建社區(qū)健康教育平臺(tái)，充分運(yùn)用信息化手段（如微信、多媒體、APP、短信、視頻等），營(yíng)造自我管理氛圍，引導(dǎo)社區(qū)家庭、社會(huì)資源共同關(guān)注糖尿病，讓社區(qū)居民能在生活、工作、娛樂中了解熟悉疾病知識(shí)、改變健康理念、提高自我管理意識(shí)。國(guó)內(nèi)，家庭醫(yī)生制服務(wù)剛剛起步，如何扮演好家庭醫(yī)生的角色，在“疾病管理”向“健康管理”的轉(zhuǎn)變中，探索一套適宜社區(qū)慢性病管理，適合社區(qū)居民的家庭支持管理模式與綜合干預(yù)路徑是家庭醫(yī)生面臨的一項(xiàng)重要課題。

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