譚春娜

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）02-0012-01

1 瑞芬太尼的藥理作用

瑞芬太尼（remifentanil，REM）屬于新型短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，屬于μ阿片受體激動劑類藥物。人體使用瑞芬太尼后呈現(xiàn)劑量依賴性特點，但是隨著劑量的增加會發(fā)生封頂效應，該藥物對于人體肝腎功能的影響非常細微。瑞芬太尼具有獨特的化學結構，其分子結構中含有大量酯鍵，可被組織和血漿中廣泛存在的非特性酯酶作用，發(fā)生迅速水解，其水解主要代謝產(chǎn)物可經(jīng)由腎臟排出體外，其代謝消除率對于肝腎功能無依賴性。不論瑞芬太尼的持續(xù)注射用藥時間，只要停止注射瑞芬提阿尼，只需要3至5分鐘左右血液中瑞芬太尼的溶度即可下降一半，瑞芬太尼和血液中血漿蛋白的結合率為70.0%，只需在手術后逐漸停止用藥或者提前終止用藥即可。

瑞芬太尼的代謝機制非常獨特，在瑞芬太尼N-酰基端存在酯鍵，可在肝臟外被組織和血液中大量存在的非特異性酯酶發(fā)生持續(xù)水解作用，瑞芬太尼在機體內被快速消除的途徑是通過清除而非分解。瑞芬太尼可通過血腦屏障，作用于人體后最快只需1分鐘即可達到血-腦平衡，其藥效維持時間段，需要持續(xù)性注射用藥，和芬太尼類似物藥物性質差異極大。瑞芬太尼和吸入性麻醉劑藥物、催眠藥具有藥物協(xié)同作用。瑞芬太尼會與納洛酮發(fā)生拮抗作用，此外，瑞芬太尼對于中樞呼吸神經(jīng)具有抑制作用，會導致呼吸過程受到抑制，引發(fā)心動過緩癥狀。鑒于瑞芬太尼獨特的藥代動力學特點，與肌肉注射相比，靜脈滴注輸注速度更加易于控制，可達到預設血藥濃度。

2 瑞芬太尼的藥理特點

瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用和芬太尼類似，但是要強與芬太尼，瑞芬太尼藥物作用于人體后達到血-腦平衡時間僅需要1分鐘左右。停止用藥后只需要5至10分鐘即可藥效即可消失。瑞芬太尼具有獨特的非特異性酯酶代謝路徑，手術過程中可以根據(jù)所需要的麻醉深度與麻醉面進行精確調整藥劑用量。肝腎損傷受到患者不需要額外調整藥劑使用量，瑞芬太尼藥效對于肝腎功能無依賴，同時也不會損傷肝腎功能。瑞芬太尼的藥理特點決定其藥效見效快，作用消失也快，采取靜脈給藥方式的可控性極強，患者術后恢復受到影響較小，因此可廣泛應用于臨床麻醉領域。

3 瑞芬太尼的臨床應用

3.1產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛中的應用

瑞芬太尼可應用于妊娠過程中麻醉，研究指出，瑞芬太尼對于胎兒手術的麻醉安全系數(shù)最高，使用瑞芬太尼可促使孕婦保持良好鎮(zhèn)靜效果，用藥后胎兒不動。胎兒鏡檢查過程中應用瑞芬太尼藥物輔助硬膜外阻滯，母親的呼吸作用受影響較小，胎盤血液灌注受影響極低，可有效保障母嬰健康。瑞芬太尼可應用于剖宮產(chǎn)術中麻醉，使用瑞芬太尼進行全麻剖宮產(chǎn)時，保持0.5μg/kg麻醉誘導劑量，維持0.2μg/（kg·min）輸注速度，聯(lián)用丙泊酚藥物，對于母親全麻剖宮產(chǎn)手術收到的應激性反應具有降低作用，能夠有效維持血流動力學處于穩(wěn)定狀態(tài)。當用藥后新生兒方發(fā)生呼吸抑制后，僅需使用氧氣面罩即可緩解胎兒呼吸抑制癥狀。瑞芬太尼還可應用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，眾多臨床研究結果表明，使用自控靜脈鎮(zhèn)痛方式（PCIA）應用瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于 一氧化二氮（笑氣）。

3.2 瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術中的應用

神經(jīng)外科麻醉手術中理想的麻醉藥物需要具有藥物起效時間快、誘導過程中患者心率、呼吸受影響較小、不影響顱內壓力以及患者手術結束后蘇醒快和蘇醒質量高。根據(jù)大量臨床研究表明，神經(jīng)外科手術中采取瑞芬太尼藥物的應用效果較好，瑞芬太尼應用于手術后，起效快，藥物作用時間短，不會隨著藥物用量的增加發(fā)生蓄積作用，患者結束手術后，蘇醒所用時間較短，同時認知功能受影響程度較低，上述優(yōu)點可以精確控制麻醉面和麻醉深度，可以更好地滿足神經(jīng)外科手術的需求。

在神經(jīng)外科手術前麻醉誘導階段，使用瑞芬太尼藥物能夠有效降低醫(yī)源性應激反應。在手術過程中使用丙泊酚和瑞芬太尼藥物組合進行維持性麻醉，能夠起到起到較好的麻醉作用，是目前神經(jīng)外科手術中最具有應用前景的維持麻醉藥物組合。根據(jù)神經(jīng)外科手術后蘇醒階段研究結果，使用丙泊酚和瑞芬太尼進行維持性麻醉可以極大程度上縮短拔管時間，同時減少術后鎮(zhèn)痛藥物嗎啡總用量。由于瑞芬太尼在停藥后藥效消失時間非常短，同時具備良好的術后鎮(zhèn)痛效果，及時大量連續(xù)使用對于患者術后蘇醒質量也不會造成不良影響，因此在神經(jīng)外科手術中應用瑞芬太尼進行麻醉的適用性非常高。

瑞芬太尼可應用于開顱手術術中喚醒，當前國內外對于開顱手術術中喚醒的研究重視程度較高。例如在進行顱腦腫瘤手術切除過程中，為確保切除腫瘤時最大限度保護大腦功能區(qū)，避免手術切除的醫(yī)源性損傷影響大腦功能，降低患者術后后遺癥風險，要求麻醉醫(yī)師具備高超的麻醉技術，能夠在手術不同階段調整麻醉劑用量，已適應鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜要求。由于瑞芬太尼藥物見效快、鎮(zhèn)痛效果強，同時連續(xù)用藥無蓄積反應，術中麻醉師可通過降低瑞芬太尼用藥量以及托下頜操作，即可快速就診患者呼吸抑制癥狀，表明采用瑞芬太尼復合丙泊酚的維持性麻醉藥物組合用于神經(jīng)外科術中喚醒開顱手術的適用性較高，術中麻醉安全系數(shù)更高，可以有效滿足開顱手術術中喚醒的買醉需要，在臨床中具備非常大的應用價值。

3.3瑞芬太尼在老年人麻醉中的應用

瑞芬太尼應用于外科手術后，結束手術后患者蘇醒較快，同時患者神經(jīng)功能完全恢復所用時間較短，對于患者認知功能影響較小，患者術后發(fā)生麻醉后遺癥風險極低。經(jīng)過神經(jīng)認定功能的是，使用瑞芬太尼進行手術麻醉的患者，術后不僅蘇醒快，同時神經(jīng)認知測試結果更好，表明瑞芬太尼可應用于門診手術，適合門診手術患者的特點，手術結束后對于患者生活影響較小，患者可以快速恢復正常生活秩序。瑞芬太尼的藥物特點決定其在老年患者手術中適用性較好，老年患者由于體質下降，對于麻醉劑藥物的耐受性降低，手術后發(fā)生麻醉認知功能障礙的風險較高，采用瑞芬太尼進行麻醉對于患者術后恢復具有積極意義。