顏良 邢陸英

摘要：下脛腓聯(lián)合分離是骨科臨床上常見的疾病之一，如果診斷和治療出現(xiàn)失誤，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，近年來，隨著醫(yī)療手段的進(jìn)步以及骨科醫(yī)師對下脛腓聯(lián)合分離重要性的認(rèn)識，其診斷和治療有了明顯的改善。本文從下脛腓聯(lián)合分離的診斷、手術(shù)適應(yīng)癥以及治療等方面進(jìn)行簡單的概述。

關(guān)鍵詞：下脛腓聯(lián)合分離;踝穴;固定;功能障礙

【中圖分類號】R816.8 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-216-02

下脛腓聯(lián)合分離是踝關(guān)節(jié)骨折的常見伴發(fā)傷，約占全部踝部骨折的10%左右⑴，多由距骨在踝穴內(nèi)的外展或外旋所致。少數(shù)情況下可單獨(dú)發(fā)生。下脛腓聯(lián)合對維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有非常重要的意義。

距骨如果在踝穴內(nèi)向外側(cè)移位1mm，則脛距關(guān)節(jié)的接觸面積減少42%，向外側(cè)移位3mm，關(guān)節(jié)接觸面減少60%以上，接觸面積減少，局部應(yīng)力增加，是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的原因⑵，因此，下脛腓聯(lián)合分離是造成踝關(guān)節(jié)功能障礙的重要原因之一。

一、下脛腓聯(lián)合分離的診斷

下脛腓聯(lián)合分離的診斷應(yīng)遵循疾病診斷的一般原則，結(jié)合病史、查體及輔助檢查進(jìn)行。榮國威（1983）提出形成下脛腓聯(lián)合分離必須具備三個條件：內(nèi)踝或三角韌帶損傷、下脛腓韌帶損傷及腓骨與骨間膜在同一水平的損傷。體格檢查常表現(xiàn)為下脛腓關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)（+），腓骨中段擠壓試驗(yàn)（+）或足外旋應(yīng)力試驗(yàn)時下脛腓聯(lián)合處疼痛，應(yīng)高度懷疑下脛腓聯(lián)合損傷。目前判斷下脛腓聯(lián)合分離在X線片上、臨床上多以踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙與水平間隙等寬為標(biāo)準(zhǔn)。測量脛腓重疊和下脛腓聯(lián)合間隙用于判斷下脛腓分離⑶。靳安民等認(rèn)為下脛腓聯(lián)合間隙及內(nèi)踝與距骨間隙， 在前后位 X 線片上分別為2～6 mm和2～3 mm，如二者均大于5 mm，即可診斷為下脛腓聯(lián)合韌帶損傷⑷。王亦聰認(rèn)為，外展外旋足部攝應(yīng)力位踝穴X線片，如內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙大于2mm，則判斷下脛腓不穩(wěn)定。CT 和 MRI 檢查可以顯示微小的分離，CT掃描結(jié)合三維重建可發(fā)現(xiàn) 2 ～3 mm 的分離損傷，MRI 可以發(fā)現(xiàn) 2 mm 以下的分離⑸。

術(shù)中如何判斷下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，目前尚有不同看法。AO組織主張?jiān)诠潭▋?nèi)外踝骨折以后，用鉤拉試驗(yàn)來判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定，如不穩(wěn)定則需將其固定。鉤拉試驗(yàn)時固定脛骨遠(yuǎn)端，用尖鉤輕輕向外拉外踝并觀察，如果活動超過3～4mm則提示有明顯的下脛腓不穩(wěn)定，需要固定。

二、下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)適應(yīng)癥

（1） 下脛腓聯(lián)合復(fù)位不穩(wěn)定;

（2） 修補(bǔ)三角韌帶并固定腓骨后仍不能維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定;

（3） 下脛腓損傷達(dá)踝關(guān)節(jié)面 4—5 mm 以上， 合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷而無法修復(fù);

（4） Maisonneuve 骨折內(nèi)踝和腓骨固定后不能保持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定;

（5） 同時有內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、腓骨骨折、下脛腓聯(lián)合分離、脛距關(guān)節(jié)脫位;?⑹

（6） 陳舊性下脛腓聯(lián)合分離

三、下脛腓聯(lián)合分離的治療

對于下脛腓聯(lián)合分離固定，采用皮質(zhì)骨還是松質(zhì)骨螺釘，意見并不統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采用皮質(zhì)骨螺釘，不做加壓，以免導(dǎo)致踝穴過窄⑺。AO組織推薦采用1～2枚直徑3.5～4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合的上2～3 cm處，平行脛距關(guān)節(jié)面且后面向前傾斜25～30°，固定三層骨皮質(zhì)，螺釘頂端位于脛骨髓腔內(nèi)。目的是在踝關(guān)節(jié)活動中適應(yīng)下脛腓正?；顒拥奈?。有人主張最好穿透四層骨皮質(zhì)，一則能提供更好的穩(wěn)定，二則如果發(fā)生螺釘斷裂，可以從脛骨內(nèi)側(cè)開窗輕易取出斷釘。王亦聰認(rèn)為固定下脛腓聯(lián)合時踝關(guān)節(jié)處于被伸位。有的認(rèn)為踝關(guān)節(jié)處于中立位，稍加壓固定。如果腓骨下段太細(xì)或者腓骨下段骨折已行髓內(nèi)固定，難以打螺釘，可采用脛腓鉤，脛腓鉤鉤向腓骨后方，環(huán)部固定在脛骨前方，并通過環(huán)部用松質(zhì)骨螺釘固定，優(yōu)點(diǎn)是可以允許下脛腓聯(lián)合的正常微動，不易折斷，弊端是對下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性的維持不如螺釘。

對于下脛腓聯(lián)合分離固定螺釘?shù)娜〕鰰r間仍存在著爭議。葉發(fā)剛在臨床骨科內(nèi)固定學(xué)中闡述的也的比較含糊，允許負(fù)重之前約6～8周常規(guī)取釘⑻?？藏悹柟强茖W(xué)上強(qiáng)調(diào)是術(shù)后8周必須取出。王亦聰在骨與關(guān)節(jié)損傷中提到是術(shù)后12周取出固定螺釘比較合適。

四、對于下脛腓聯(lián)合分離治療的展望

下脛腓聯(lián)合分離是嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能的主要原因之一，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，因此我們應(yīng)當(dāng)提高對下脛腓聯(lián)合分離重要性的認(rèn)識。以往的研究沒有對下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行詳細(xì)的闡述，從而會影響臨床手術(shù)時機(jī)的選擇。在手術(shù)方面，固定下脛腓聯(lián)合的螺釘距離脛距關(guān)節(jié)面的距離仍存在爭議，固定的骨皮質(zhì)層數(shù)以及螺釘?shù)臄?shù)量仍無統(tǒng)一定論，另外，對于螺釘取出的時間仍缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，這都還需要進(jìn)一步的試驗(yàn)與臨床研究加以完善。

參考文獻(xiàn)

[1] Beumer A， van Hemert WL， Swiers tra BA， et al. A biomechanical e2 valuation of the tibiofibularand tibiotalar ligaments of the ankle. Foot Ankle Int， 2003， 24 （ 5） ： 426 - 429.

[2]王亦璁. 骨與 關(guān) 節(jié)損 傷. 北 京： 人 民 衛(wèi)生 出 版社， 2007， 15011515-1516.

[3]張武，趙烽，熊鷹. 下脛腓分離的手術(shù)治療.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009，7②140-141.

[4]靳安民， 曹虹.下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的觀察. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1991， 6 （ 2） ： 84 - 85.

[5]Brown KW， Morrison WB， Schweitzer ME， et al. MRI findings associ2 ated with distal tibiofibular syndesmosis injury. Am J Roentgenol， 2004， 182 （ 1） ： 131 - 136.

[6]倪斌斌， 王棟梁， 戴力揚(yáng). 下脛腓聯(lián)合損傷. 創(chuàng)傷外科雜志， 2006， 8（ 3） ： 281 - 283.

[7]Beumer A， Campo MM， Niesing R， et al . Screw fixation of the syndes2 mosis ： A cadavermodel comparing stainless steel and titanium screwsand three and four cortical fixation. Injury， 2005， 36 （ 1 ） ： 60 -64.

[8]葉發(fā)剛，王本崗，王開友，胡義明. 臨床骨科內(nèi)固定學(xué)，2007，216