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        下脛腓聯(lián)合分離的研究現(xiàn)狀

        2019-10-21 08:41:56顏良邢陸英
        關(guān)鍵詞:固定功能障礙

        顏良 邢陸英

        摘要:下脛腓聯(lián)合分離是骨科臨床上常見的疾病之一,如果診斷和治療出現(xiàn)失誤,會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,近年來(lái),隨著醫(yī)療手段的進(jìn)步以及骨科醫(yī)師對(duì)下脛腓聯(lián)合分離重要性的認(rèn)識(shí),其診斷和治療有了明顯的改善。本文從下脛腓聯(lián)合分離的診斷、手術(shù)適應(yīng)癥以及治療等方面進(jìn)行簡(jiǎn)單的概述。

        關(guān)鍵詞:下脛腓聯(lián)合分離;踝穴;固定;功能障礙

        【中圖分類號(hào)】R816.8 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306(2019)04-216-02

        下脛腓聯(lián)合分離是踝關(guān)節(jié)骨折的常見伴發(fā)傷,約占全部踝部骨折的10%左右⑴,多由距骨在踝穴內(nèi)的外展或外旋所致。少數(shù)情況下可單獨(dú)發(fā)生。下脛腓聯(lián)合對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有非常重要的意義。

        距骨如果在踝穴內(nèi)向外側(cè)移位1mm,則脛距關(guān)節(jié)的接觸面積減少42%,向外側(cè)移位3mm,關(guān)節(jié)接觸面減少60%以上,接觸面積減少,局部應(yīng)力增加,是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的原因⑵,因此,下脛腓聯(lián)合分離是造成踝關(guān)節(jié)功能障礙的重要原因之一。

        一、下脛腓聯(lián)合分離的診斷

        下脛腓聯(lián)合分離的診斷應(yīng)遵循疾病診斷的一般原則,結(jié)合病史、查體及輔助檢查進(jìn)行。榮國(guó)威(1983)提出形成下脛腓聯(lián)合分離必須具備三個(gè)條件:內(nèi)踝或三角韌帶損傷、下脛腓韌帶損傷及腓骨與骨間膜在同一水平的損傷。體格檢查常表現(xiàn)為下脛腓關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)(+),腓骨中段擠壓試驗(yàn)(+)或足外旋應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)下脛腓聯(lián)合處疼痛,應(yīng)高度懷疑下脛腓聯(lián)合損傷。目前判斷下脛腓聯(lián)合分離在X線片上、臨床上多以踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙與水平間隙等寬為標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量脛腓重疊和下脛腓聯(lián)合間隙用于判斷下脛腓分離⑶。靳安民等認(rèn)為下脛腓聯(lián)合間隙及內(nèi)踝與距骨間隙, 在前后位 X 線片上分別為2~6 mm和2~3 mm,如二者均大于5 mm,即可診斷為下脛腓聯(lián)合韌帶損傷⑷。王亦聰認(rèn)為,外展外旋足部攝應(yīng)力位踝穴X線片,如內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙大于2mm,則判斷下脛腓不穩(wěn)定。CT 和 MRI 檢查可以顯示微小的分離,CT掃描結(jié)合三維重建可發(fā)現(xiàn) 2 ~3 mm 的分離損傷,MRI 可以發(fā)現(xiàn) 2 mm 以下的分離⑸。

        術(shù)中如何判斷下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定,目前尚有不同看法。AO組織主張?jiān)诠潭▋?nèi)外踝骨折以后,用鉤拉試驗(yàn)來(lái)判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定,如不穩(wěn)定則需將其固定。鉤拉試驗(yàn)時(shí)固定脛骨遠(yuǎn)端,用尖鉤輕輕向外拉外踝并觀察,如果活動(dòng)超過(guò)3~4mm則提示有明顯的下脛腓不穩(wěn)定,需要固定。

        二、下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)適應(yīng)癥

        (1) 下脛腓聯(lián)合復(fù)位不穩(wěn)定;

        (2) 修補(bǔ)三角韌帶并固定腓骨后仍不能維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定;

        (3) 下脛腓損傷達(dá)踝關(guān)節(jié)面 4—5 mm 以上, 合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷而無(wú)法修復(fù);

        (4) Maisonneuve 骨折內(nèi)踝和腓骨固定后不能保持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定;

        (5) 同時(shí)有內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、腓骨骨折、下脛腓聯(lián)合分離、脛距關(guān)節(jié)脫位;?⑹

        (6) 陳舊性下脛腓聯(lián)合分離

        三、下脛腓聯(lián)合分離的治療

        對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離固定,采用皮質(zhì)骨還是松質(zhì)骨螺釘,意見并不統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采用皮質(zhì)骨螺釘,不做加壓,以免導(dǎo)致踝穴過(guò)窄⑺。AO組織推薦采用1~2枚直徑3.5~4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合的上2~3 cm處,平行脛距關(guān)節(jié)面且后面向前傾斜25~30°,固定三層骨皮質(zhì),螺釘頂端位于脛骨髓腔內(nèi)。目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓正?;顒?dòng)的微動(dòng)。有人主張最好穿透四層骨皮質(zhì),一則能提供更好的穩(wěn)定,二則如果發(fā)生螺釘斷裂,可以從脛骨內(nèi)側(cè)開窗輕易取出斷釘。王亦聰認(rèn)為固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)處于被伸位。有的認(rèn)為踝關(guān)節(jié)處于中立位,稍加壓固定。如果腓骨下段太細(xì)或者腓骨下段骨折已行髓內(nèi)固定,難以打螺釘,可采用脛腓鉤,脛腓鉤鉤向腓骨后方,環(huán)部固定在脛骨前方,并通過(guò)環(huán)部用松質(zhì)骨螺釘固定,優(yōu)點(diǎn)是可以允許下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng),不易折斷,弊端是對(duì)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性的維持不如螺釘。

        對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離固定螺釘?shù)娜〕鰰r(shí)間仍存在著爭(zhēng)議。葉發(fā)剛在臨床骨科內(nèi)固定學(xué)中闡述的也的比較含糊,允許負(fù)重之前約6~8周常規(guī)取釘⑻??藏悹柟强茖W(xué)上強(qiáng)調(diào)是術(shù)后8周必須取出。王亦聰在骨與關(guān)節(jié)損傷中提到是術(shù)后12周取出固定螺釘比較合適。

        四、對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離治療的展望

        下脛腓聯(lián)合分離是嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能的主要原因之一,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降,因此我們應(yīng)當(dāng)提高對(duì)下脛腓聯(lián)合分離重要性的認(rèn)識(shí)。以往的研究沒有對(duì)下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行詳細(xì)的闡述,從而會(huì)影響臨床手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。在手術(shù)方面,固定下脛腓聯(lián)合的螺釘距離脛距關(guān)節(jié)面的距離仍存在爭(zhēng)議,固定的骨皮質(zhì)層數(shù)以及螺釘?shù)臄?shù)量仍無(wú)統(tǒng)一定論,另外,對(duì)于螺釘取出的時(shí)間仍缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),這都還需要進(jìn)一步的試驗(yàn)與臨床研究加以完善。

        參考文獻(xiàn)

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