陳寶媛 閆嘉儀

摘要：醫(yī)療體制的全面改革，為我國各大醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展增加了困難，需要醫(yī)院注重管理模式創(chuàng)新，探索醫(yī)保精細(xì)化管理舉措，實現(xiàn)管理質(zhì)量提升?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時代的到來使得醫(yī)保管理工作朝著現(xiàn)代化、信息化方向發(fā)展，成為了醫(yī)保管理工作效率增強的主要途徑。那么信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用具體體現(xiàn)在哪些方面呢？本文結(jié)合實際，作出了幾點簡要闡述。

關(guān)鍵詞：信息技術(shù);醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理;應(yīng)用

【中圖分類號】R813 ???【文獻標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-201-02

前言

在新醫(yī)改持續(xù)深入的背景下，以總額預(yù)付、單病種付費為主的復(fù)合式付費模式得到了大力應(yīng)用，醫(yī)保職能審核系統(tǒng)在我國各個省市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)均得到了使用，讓醫(yī)保費用審核更加合法、合理，但也為醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展帶來了挑戰(zhàn)，使得醫(yī)院在醫(yī)保管理方面不得不進行方法創(chuàng)新^[1]。而“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，以大數(shù)據(jù)、云計算等為主的現(xiàn)代化信息技術(shù)使得很多領(lǐng)域的傳統(tǒng)手工管理手段均被取代，醫(yī)院醫(yī)保管理同樣如此，管理模式、理念、思維等均出現(xiàn)了巨大變化，管理流程得到了優(yōu)化，管理效率更高，且逐漸向精細(xì)化管理方向拓展，同時現(xiàn)代信息技術(shù)的進步與醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善讓醫(yī)保精細(xì)化管理變成可能^[2]。那么如何依靠信息技術(shù)來助力醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理工作取得成效呢？以下對此展開了論述。

一、信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用意義

日常管理里傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式已跟不上時代發(fā)展步伐，各種問題日益顯現(xiàn)，有待改革優(yōu)化并借助信息技術(shù)來使得醫(yī)保管理水平提升，對醫(yī)保工作的開展實施合理監(jiān)督。并且，隨著新醫(yī)改的逐漸深入，復(fù)合式付費形式不斷完善，對醫(yī)保精細(xì)化管理的重視度也更高，而信息技術(shù)則在其中發(fā)揮了不可忽視的作用^[3]。應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)來完善醫(yī)保管理模式，可讓其更加精細(xì)化、科學(xué)化與法制化，使得各項管理工作規(guī)范開展，實現(xiàn)核心競爭力的提升。并且，醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化數(shù)字管理利于醫(yī)院整體發(fā)展水平的提升，使得醫(yī)療成本下降，增強醫(yī)療整體質(zhì)量，獲得最大化經(jīng)濟效益。

二、信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的有效應(yīng)用

（一）醫(yī)保信息實時監(jiān)控，保障信息傳輸準(zhǔn)確性

一方面，可保障上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。信息技術(shù)下醫(yī)保費用查詢功能使群眾可及時了解到自己的醫(yī)保費用情況，進而對醫(yī)療費用與醫(yī)療手段等進行全面監(jiān)控，使得醫(yī)務(wù)工作者用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來為患者服務(wù)，準(zhǔn)確的輸入各個數(shù)據(jù)內(nèi)容，實現(xiàn)了病患利益的保障;另一方面，病患出院審核管理軟件的開發(fā)與使用^[4]?，F(xiàn)今我國一些大型醫(yī)院管理中已完全支持把病患病例采取電子化檔案的方式進行上傳但醫(yī)療保險的支付模式主要包括如下類別，即定額結(jié)算，超支分擔(dān)與結(jié)余滾存。定額結(jié)算屬于常用方法之一，也就是醫(yī)院依照不同的疾病類型進行收費金額開具，患者再結(jié)合疾病類別來復(fù)核與計算，繳納已審核無異議的費用。要使醫(yī)療保險的工作效率與質(zhì)量增強，醫(yī)院現(xiàn)今推出了專項審核管理軟件和程序，就診時醫(yī)務(wù)工作者把病患各類信息與治療手段借助計算機設(shè)備輸入至醫(yī)院局域網(wǎng)客戶端內(nèi)，再由專門的復(fù)查人員來審核，在確定準(zhǔn)確后歸入到病患電子檔案里，借助該舉措可實現(xiàn)醫(yī)院運行效率提升的同時，又使得成本得到控制。

（二）借助各種先進系統(tǒng)與技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)保信息高效管理

第一、HIS系統(tǒng)。醫(yī)保精細(xì)化管理上醫(yī)院應(yīng)對各種要素展開綜合分析，應(yīng)用HIS系統(tǒng)，全面挖掘已形成的病患診療信息數(shù)據(jù)，對病患診療情況有全面的了解，進行診療統(tǒng)計報表制定，將事后海量統(tǒng)計分析工作落實到位，使得醫(yī)院內(nèi)各部門均可第一時間掌握病患病歷信息資料，使得醫(yī)保相關(guān)工作順利開展。如依靠HIS系統(tǒng)全面分析患者醫(yī)?；鹪敿?xì)使用情況，為后續(xù)醫(yī)保單病種成本核算等工作的開展提供依據(jù)，使涉及到的各項信息數(shù)據(jù)更合理、科學(xué)，為實際工作的開展提供指導(dǎo)。另外，在對患者診療信息數(shù)據(jù)進行深度挖掘的情況下，醫(yī)院還可應(yīng)用HIS系統(tǒng)，進行規(guī)范醫(yī)保報表制定，使得相關(guān)工作流程得到簡化，減少工作難度，讓醫(yī)院醫(yī)保管理更加合理化、數(shù)據(jù)化，并在精細(xì)化管理道路上規(guī)范運行。

第二、規(guī)則引擎技術(shù)?；ヂ?lián)網(wǎng)+引領(lǐng)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理已成為一種必然趨勢，在日益增長的醫(yī)保審核業(yè)務(wù)需求背景下醫(yī)院方可把規(guī)則引擎技術(shù)應(yīng)用到原有的醫(yī)保審核系統(tǒng)內(nèi)，借助這一智能化技術(shù)手段來實現(xiàn)醫(yī)保審核質(zhì)量的提升。典型的即，在智能審核管理系統(tǒng)使用后，因智能化系統(tǒng)里設(shè)置了規(guī)則引擎模塊式，故而在工作人員把病患疾病診斷信息輸入至系統(tǒng)框架后，再點擊系統(tǒng)里的預(yù)核算功能鍵，則可自動調(diào)動醫(yī)保規(guī)則引擎，對違規(guī)、合理、自費等項目進行自動劃分，而審核員再結(jié)合病患具體情況，對能納入醫(yī)保報銷范圍的項目進行判定。相較于過去的人工管理模式，系統(tǒng)特有的“預(yù)核算”功能可在最短時間內(nèi)將審核內(nèi)容采集落實到位，明確哪些屬于違規(guī)行為，并明確違規(guī)原因，實現(xiàn)工作質(zhì)量的提升。

（三）采取動態(tài)監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保信息的高效管理

過去醫(yī)院醫(yī)保管理上主要是醫(yī)院對整個流程進行管控，但病患根本就不能及時查詢到醫(yī)療費用信息，以致于極個別醫(yī)院在醫(yī)保管理上存在違法或違規(guī)操作行為，不僅影響到群眾的合法權(quán)益，還影響到醫(yī)療事業(yè)的規(guī)范發(fā)展。對于這些問題，有必要借助信息技術(shù)進行管理模式的與方法的改進，對病患費用繳納、病例查詢與報銷情況等實施動態(tài)監(jiān)控，來達(dá)到對醫(yī)院醫(yī)療行為進行約束的效果。并且，還可對病患就醫(yī)過程實施全面監(jiān)控（如診療、用藥等），使患者對醫(yī)療費用去向心中有數(shù)。

如，某院在過去的醫(yī)保管理模式下存在著醫(yī)療費用不合理的情況，醫(yī)院方對其引起了高度重視，且提出了信息化管理方案，通過信息技術(shù)對醫(yī)保管理期間的收費行為進行監(jiān)督，詳細(xì)舉措包括：第一、依靠計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)所建構(gòu)的信息化系統(tǒng)中，針對常見疾病進行最簡單臨床路徑規(guī)劃，對常見病對應(yīng)檢查、治療、藥物等各項基本配置進行約束，預(yù)防了醫(yī)師在診療時發(fā)生過度醫(yī)療與過度檢查而使得醫(yī)保費用不合理的情況出現(xiàn);第二、通過對產(chǎn)生的門診與住院費用展開實時查詢和監(jiān)控，并為不同病種進行提示閾值設(shè)置，若門診處方費用或住院費用金額超出該閾值，信息系統(tǒng)則發(fā)出警報進行提醒，再由醫(yī)保辦公室相關(guān)人員與醫(yī)師及科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，明確費用的合理性，很好的預(yù)防了費用不合理增長現(xiàn)象。

（四）借助信息技術(shù)，加大宣傳力度

互聯(lián)網(wǎng)+背景下醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理不可過于拘泥形式，應(yīng)借助信息技術(shù)實現(xiàn)自我改革與自我突破，在網(wǎng)站上設(shè)立專門的醫(yī)保模板鏈接，進行最新醫(yī)保政策宣傳，使公眾可了解醫(yī)保的作用，并懂得怎樣正確使用醫(yī)保就醫(yī)。同時，醫(yī)院人員還可引導(dǎo)群眾利用信息技術(shù)進行醫(yī)保信息查詢，使公眾對醫(yī)?？ㄊ褂们闆r心中有數(shù)。另外，醫(yī)院還應(yīng)進行醫(yī)保服務(wù)公眾號設(shè)置，該公眾號專門負(fù)責(zé)開展醫(yī)保管理，而醫(yī)院相關(guān)工作可借助公眾號推送功能，及時的將與醫(yī)保相關(guān)的最新動態(tài)上傳至公眾號，為精細(xì)化管理工作的開展提供條件。

三、結(jié)論

在醫(yī)院醫(yī)保管理要求日益提升的今天，借助信息技術(shù)來實現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理可使病患利益得到保障，且可對病患住院情況展開全方位監(jiān)督，使得醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險得到控制，使醫(yī)院經(jīng)營活動更規(guī)范。本文主要從四個方面給出了信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的具體應(yīng)用，在后續(xù)工作中有必要繼續(xù)在這方面展開探索，使得信息技術(shù)在醫(yī)保管理中發(fā)揮更大作用。

參考文獻

[1]閆宏圖，史麗娟，張玉梅，尹鑫.基層醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的探索[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（04）：72-73+76.

[2]顧宇峰，包勇.淺談醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理措施[J].現(xiàn)代企業(yè)，2019（02）：23+27.

[3]朱寧.新形勢下創(chuàng)新醫(yī)保管理制度對醫(yī)院發(fā)展的作用[J].科技經(jīng)濟導(dǎo)刊，2018，26（11）：184+137.

[4]劉悅.現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2017（15）：107.