陳寶媛 閆嘉儀

摘要：醫(yī)療體制的全面改革，為我國(guó)各大醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展增加了困難，需要醫(yī)院注重管理模式創(chuàng)新，探索醫(yī)保精細(xì)化管理舉措，實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量提升?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái)使得醫(yī)保管理工作朝著現(xiàn)代化、信息化方向發(fā)展，成為了醫(yī)保管理工作效率增強(qiáng)的主要途徑。那么信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用具體體現(xiàn)在哪些方面呢？本文結(jié)合實(shí)際，作出了幾點(diǎn)簡(jiǎn)要闡述。

關(guān)鍵詞：信息技術(shù);醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理;應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R813 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-201-02

前言

在新醫(yī)改持續(xù)深入的背景下，以總額預(yù)付、單病種付費(fèi)為主的復(fù)合式付費(fèi)模式得到了大力應(yīng)用，醫(yī)保職能審核系統(tǒng)在我國(guó)各個(gè)省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)均得到了使用，讓醫(yī)保費(fèi)用審核更加合法、合理，但也為醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展帶來(lái)了挑戰(zhàn)，使得醫(yī)院在醫(yī)保管理方面不得不進(jìn)行方法創(chuàng)新^[1]。而“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái)，以大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等為主的現(xiàn)代化信息技術(shù)使得很多領(lǐng)域的傳統(tǒng)手工管理手段均被取代，醫(yī)院醫(yī)保管理同樣如此，管理模式、理念、思維等均出現(xiàn)了巨大變化，管理流程得到了優(yōu)化，管理效率更高，且逐漸向精細(xì)化管理方向拓展，同時(shí)現(xiàn)代信息技術(shù)的進(jìn)步與醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善讓醫(yī)保精細(xì)化管理變成可能^[2]。那么如何依靠信息技術(shù)來(lái)助力醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理工作取得成效呢？以下對(duì)此展開了論述。

一、信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用意義

日常管理里傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式已跟不上時(shí)代發(fā)展步伐，各種問(wèn)題日益顯現(xiàn)，有待改革優(yōu)化并借助信息技術(shù)來(lái)使得醫(yī)保管理水平提升，對(duì)醫(yī)保工作的開展實(shí)施合理監(jiān)督。并且，隨著新醫(yī)改的逐漸深入，復(fù)合式付費(fèi)形式不斷完善，對(duì)醫(yī)保精細(xì)化管理的重視度也更高，而信息技術(shù)則在其中發(fā)揮了不可忽視的作用^[3]。應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)來(lái)完善醫(yī)保管理模式，可讓其更加精細(xì)化、科學(xué)化與法制化，使得各項(xiàng)管理工作規(guī)范開展，實(shí)現(xiàn)核心競(jìng)爭(zhēng)力的提升。并且，醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化數(shù)字管理利于醫(yī)院整體發(fā)展水平的提升，使得醫(yī)療成本下降，增強(qiáng)醫(yī)療整體質(zhì)量，獲得最大化經(jīng)濟(jì)效益。

二、信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的有效應(yīng)用

（一）醫(yī)保信息實(shí)時(shí)監(jiān)控，保障信息傳輸準(zhǔn)確性

一方面，可保障上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。信息技術(shù)下醫(yī)保費(fèi)用查詢功能使群眾可及時(shí)了解到自己的醫(yī)保費(fèi)用情況，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療手段等進(jìn)行全面監(jiān)控，使得醫(yī)務(wù)工作者用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)為患者服務(wù)，準(zhǔn)確的輸入各個(gè)數(shù)據(jù)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了病患利益的保障;另一方面，病患出院審核管理軟件的開發(fā)與使用^[4]?，F(xiàn)今我國(guó)一些大型醫(yī)院管理中已完全支持把病患病例采取電子化檔案的方式進(jìn)行上傳但醫(yī)療保險(xiǎn)的支付模式主要包括如下類別，即定額結(jié)算，超支分擔(dān)與結(jié)余滾存。定額結(jié)算屬于常用方法之一，也就是醫(yī)院依照不同的疾病類型進(jìn)行收費(fèi)金額開具，患者再結(jié)合疾病類別來(lái)復(fù)核與計(jì)算，繳納已審核無(wú)異議的費(fèi)用。要使醫(yī)療保險(xiǎn)的工作效率與質(zhì)量增強(qiáng)，醫(yī)院現(xiàn)今推出了專項(xiàng)審核管理軟件和程序，就診時(shí)醫(yī)務(wù)工作者把病患各類信息與治療手段借助計(jì)算機(jī)設(shè)備輸入至醫(yī)院局域網(wǎng)客戶端內(nèi)，再由專門的復(fù)查人員來(lái)審核，在確定準(zhǔn)確后歸入到病患電子檔案里，借助該舉措可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行效率提升的同時(shí)，又使得成本得到控制。

（二）借助各種先進(jìn)系統(tǒng)與技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息高效管理

第一、HIS系統(tǒng)。醫(yī)保精細(xì)化管理上醫(yī)院應(yīng)對(duì)各種要素展開綜合分析，應(yīng)用HIS系統(tǒng)，全面挖掘已形成的病患診療信息數(shù)據(jù)，對(duì)病患診療情況有全面的了解，進(jìn)行診療統(tǒng)計(jì)報(bào)表制定，將事后海量統(tǒng)計(jì)分析工作落實(shí)到位，使得醫(yī)院內(nèi)各部門均可第一時(shí)間掌握病患病歷信息資料，使得醫(yī)保相關(guān)工作順利開展。如依靠HIS系統(tǒng)全面分析患者醫(yī)?；鹪敿?xì)使用情況，為后續(xù)醫(yī)保單病種成本核算等工作的開展提供依據(jù)，使涉及到的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)更合理、科學(xué)，為實(shí)際工作的開展提供指導(dǎo)。另外，在對(duì)患者診療信息數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘的情況下，醫(yī)院還可應(yīng)用HIS系統(tǒng)，進(jìn)行規(guī)范醫(yī)保報(bào)表制定，使得相關(guān)工作流程得到簡(jiǎn)化，減少工作難度，讓醫(yī)院醫(yī)保管理更加合理化、數(shù)據(jù)化，并在精細(xì)化管理道路上規(guī)范運(yùn)行。

第二、規(guī)則引擎技術(shù)?；ヂ?lián)網(wǎng)+引領(lǐng)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理已成為一種必然趨勢(shì)，在日益增長(zhǎng)的醫(yī)保審核業(yè)務(wù)需求背景下醫(yī)院方可把規(guī)則引擎技術(shù)應(yīng)用到原有的醫(yī)保審核系統(tǒng)內(nèi)，借助這一智能化技術(shù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保審核質(zhì)量的提升。典型的即，在智能審核管理系統(tǒng)使用后，因智能化系統(tǒng)里設(shè)置了規(guī)則引擎模塊式，故而在工作人員把病患疾病診斷信息輸入至系統(tǒng)框架后，再點(diǎn)擊系統(tǒng)里的預(yù)核算功能鍵，則可自動(dòng)調(diào)動(dòng)醫(yī)保規(guī)則引擎，對(duì)違規(guī)、合理、自費(fèi)等項(xiàng)目進(jìn)行自動(dòng)劃分，而審核員再結(jié)合病患具體情況，對(duì)能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的項(xiàng)目進(jìn)行判定。相較于過(guò)去的人工管理模式，系統(tǒng)特有的“預(yù)核算”功能可在最短時(shí)間內(nèi)將審核內(nèi)容采集落實(shí)到位，明確哪些屬于違規(guī)行為，并明確違規(guī)原因，實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量的提升。

（三）采取動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的高效管理

過(guò)去醫(yī)院醫(yī)保管理上主要是醫(yī)院對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行管控，但病患根本就不能及時(shí)查詢到醫(yī)療費(fèi)用信息，以致于極個(gè)別醫(yī)院在醫(yī)保管理上存在違法或違規(guī)操作行為，不僅影響到群眾的合法權(quán)益，還影響到醫(yī)療事業(yè)的規(guī)范發(fā)展。對(duì)于這些問(wèn)題，有必要借助信息技術(shù)進(jìn)行管理模式的與方法的改進(jìn)，對(duì)病患費(fèi)用繳納、病例查詢與報(bào)銷情況等實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，來(lái)達(dá)到對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行約束的效果。并且，還可對(duì)病患就醫(yī)過(guò)程實(shí)施全面監(jiān)控（如診療、用藥等），使患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用去向心中有數(shù)。

如，某院在過(guò)去的醫(yī)保管理模式下存在著醫(yī)療費(fèi)用不合理的情況，醫(yī)院方對(duì)其引起了高度重視，且提出了信息化管理方案，通過(guò)信息技術(shù)對(duì)醫(yī)保管理期間的收費(fèi)行為進(jìn)行監(jiān)督，詳細(xì)舉措包括：第一、依靠計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)所建構(gòu)的信息化系統(tǒng)中，針對(duì)常見疾病進(jìn)行最簡(jiǎn)單臨床路徑規(guī)劃，對(duì)常見病對(duì)應(yīng)檢查、治療、藥物等各項(xiàng)基本配置進(jìn)行約束，預(yù)防了醫(yī)師在診療時(shí)發(fā)生過(guò)度醫(yī)療與過(guò)度檢查而使得醫(yī)保費(fèi)用不合理的情況出現(xiàn);第二、通過(guò)對(duì)產(chǎn)生的門診與住院費(fèi)用展開實(shí)時(shí)查詢和監(jiān)控，并為不同病種進(jìn)行提示閾值設(shè)置，若門診處方費(fèi)用或住院費(fèi)用金額超出該閾值，信息系統(tǒng)則發(fā)出警報(bào)進(jìn)行提醒，再由醫(yī)保辦公室相關(guān)人員與醫(yī)師及科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，明確費(fèi)用的合理性，很好的預(yù)防了費(fèi)用不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象。

（四）借助信息技術(shù)，加大宣傳力度

互聯(lián)網(wǎng)+背景下醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理不可過(guò)于拘泥形式，應(yīng)借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)自我改革與自我突破，在網(wǎng)站上設(shè)立專門的醫(yī)保模板鏈接，進(jìn)行最新醫(yī)保政策宣傳，使公眾可了解醫(yī)保的作用，并懂得怎樣正確使用醫(yī)保就醫(yī)。同時(shí)，醫(yī)院人員還可引導(dǎo)群眾利用信息技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保信息查詢，使公眾對(duì)醫(yī)?？ㄊ褂们闆r心中有數(shù)。另外，醫(yī)院還應(yīng)進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)公眾號(hào)設(shè)置，該公眾號(hào)專門負(fù)責(zé)開展醫(yī)保管理，而醫(yī)院相關(guān)工作可借助公眾號(hào)推送功能，及時(shí)的將與醫(yī)保相關(guān)的最新動(dòng)態(tài)上傳至公眾號(hào)，為精細(xì)化管理工作的開展提供條件。

三、結(jié)論

在醫(yī)院醫(yī)保管理要求日益提升的今天，借助信息技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理可使病患利益得到保障，且可對(duì)病患住院情況展開全方位監(jiān)督，使得醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)得到控制，使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)更規(guī)范。本文主要從四個(gè)方面給出了信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的具體應(yīng)用，在后續(xù)工作中有必要繼續(xù)在這方面展開探索，使得信息技術(shù)在醫(yī)保管理中發(fā)揮更大作用。

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