賴新敏 蒙普
摘要:目的: 探討RIPC 對 擇 期 行 ?PCI 患者術(shù)后心肌損傷的影響,觀察指標(biāo)為肌鈣蛋白(cTnI), 肌酸激酶同工酶(CK-MB),高敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及介入相關(guān)性心肌梗死(4aMI); 方法:選擇行擇期冠脈介入術(shù)的冠心病患者將其隨機(jī)分為 2 組, RIPC 組接受RIPC干預(yù)措施,對照組不處理,兩組患者入院時均接受常規(guī)藥物治療;結(jié)果:RIPC 組與對照組在PCI 術(shù)前的 hs-cTnI,CK-MB,hs-CRP基線水平及在PCI術(shù)后24小時hs-cTnI的值小于對照組,且有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.033),RIPC組在PCI術(shù)后24小時CK-MB的值與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.8),兩者手術(shù)時間有顯著差異(P=0.000);結(jié)論:RIPC可以減輕擇期PCI患者的心肌損傷及減輕炎癥反應(yīng),但未減少4aMI發(fā)生率。
關(guān)鍵詞:遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng);擇期經(jīng)皮冠狀動脈成形介入術(shù);心肌損傷
【中圖分類號】R813 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306(2019)04-072-02
近年來擇期經(jīng)皮冠脈成形術(shù)(PCI)是目前冠心病最為重要的治療方法。但是臨床上發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物及炎癥反應(yīng)因子會升高,開始關(guān)注 PCI術(shù)后心肌損傷及圍術(shù)期介入性相關(guān)性心肌梗死(4aMI)的發(fā)生,不同地區(qū)的研究報道有5-35%的發(fā)病率,4aMI 發(fā)生會引起住院期間及MACE事件增多,影響患者的臨床癥狀和預(yù)后。近年來,有動物和臨床實驗報導(dǎo) RIPC 能夠激發(fā)內(nèi)源性的缺血/再灌注及對缺血缺氧耐受性的保護(hù)作用機(jī)制,本研究重點探討RIPC對PCL心肌損傷保護(hù)與發(fā)生 4aMI 影響作用及相關(guān)機(jī)制。
1.資料與方法:
本實驗選取符合入排標(biāo)準(zhǔn)并擇期行冠脈介入冠心病患者有效病例 136 例,將其隨機(jī)分為 2 組 ?,其中RIPC 組 66 例,男性 36,女性 30,平均年齡 68.41±6.18, 對照組 70 例,男性 42 例,女性 28 例,平均年齡為 69.38±5.57 歲。入選標(biāo)準(zhǔn):1.冠狀動脈造影顯示病變血管直徑狹窄程度>50%(冠脈造影),確診為穩(wěn)定冠心病有PCI 適應(yīng)癥的患者;2.擇期行院內(nèi)冠脈介入治療,已簽署知情同意書.
二 .研 究 方 法 :
1.實驗分組及干預(yù)措施:對冠脈造影術(shù)后符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為 RIPC 組和對照組。RIPC 組在手術(shù)中給予上肢遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理:選取患者穿刺方的對側(cè)上肢/下肢,使用拉普公司“綁幫”預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀BB-RIC-D1型號綁于雙上肢肘中線上方約2cm,啟動后自動加壓 200mmHg,維持 5 分鐘,隨后迅速放氣至 0mmHg 并也維持 5min,此為一個缺血/再灌注循環(huán),連續(xù)進(jìn)行 5 次這樣的循環(huán)操作,即 5*5min*5minRIPC,?預(yù)適應(yīng)期間嚴(yán)密注意患者狀態(tài);對照組不做處理。
2. 評價指標(biāo)的測定:所有入選患者分別于行冠脈介入術(shù)當(dāng)天空腹及術(shù)后 24h 抽取靜脈血測定CK-MB,hs-cTnI,hs-CRP,2h 內(nèi)在醫(yī)學(xué)中心實驗室完成檢測。hs-cTnI、CK-MB、hs-CRP測定全部使用免疫抑制法;
3.統(tǒng)計學(xué)方法:在本研究中我們用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料應(yīng)用卡方(X2)檢驗,計量資料首先進(jìn)行正態(tài)和方差齊性的條件驗證,符合正態(tài)和方差齊條件的應(yīng)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示數(shù)據(jù)及用 t 檢驗或方差分析來檢驗分析,不符合條件應(yīng)用中位數(shù)和四分位數(shù)表述數(shù)據(jù)及用非參數(shù)檢驗來檢驗和分析,P<0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)差異。
三、實驗結(jié)果
1.遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理組(RIPC 組)與對照組在基礎(chǔ)資料如性別、年齡、BMI、血壓、心率、吸煙史方面無明顯差異(P>0.05);兩組患者在既往病史如 T2DM、HBP、高血酯、心絞痛發(fā)作史、陳舊性心梗病史及既往冠脈介入術(shù)史和既往冠脈搭橋術(shù)史方面無明顯差異(P>0.05);兩組患者在基礎(chǔ)實驗室檢查如 ALT、 Scr、e-GFR 糖化血紅蛋白、LDL-C、BNP、LVEF、LV(d)、紅細(xì)胞和血小板方面無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);以及兩組在基礎(chǔ)冠心病抗血小板用藥合并其他系統(tǒng)用藥方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);RIPC 組及對照組在 PCI 術(shù)中球囊擴(kuò)張總時間/壓力/次數(shù)、藥物支架植入個數(shù)長度和直徑、冠脈血管病變部位及血管病變相關(guān)的的ACC/AHA 分型情況,在這些方面均無明顯差異(P 均>0.05)
2.RIPC 組與對照組在 PCI 術(shù) ??前 的 ????hs-cTnI,CK-MB,hs-CRP 基 線 水 平 無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),RIPC組PCI24h 術(shù) ?后 hs-cTnI 水平平均值較對照組低且有統(tǒng)計學(xué)差異(0.17±0.12 VS 0.22± 0.15,P=0.033),其 中 ?PCI 術(shù)后hs-cTnI>正常 5 倍上限及正常上限的發(fā)生事件在兩組之間無顯著差異(P>0.05);RIPC 組PCI 24h 術(shù)后CKMB 水平均值之間無統(tǒng)計學(xué)差異(25.51±6.81 VS 26.83±7.06,P=0.368);RIPC組 PCI 24h 術(shù)后 hs-CRP 水平平均值較對照組低且有統(tǒng)計學(xué)差異(4.17±1.83 VS 5.57±2.03,P=0.003)。
3.遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理組及對照組在 4aMI 發(fā)生率,ST 段改變,室性心律失常這些方面均無明顯差異(P 均>0.05),其中圍手術(shù)期間胸痛發(fā)生事件 RIPC 組較對照組低(13 VS 24,P=0.042),術(shù)后 TIMI 血流及術(shù)后院外隨訪 MACE 事件,包括死亡, 再發(fā) ACS,再次血運重建,心衰及再次入院情況,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組在以上方面均無明顯差異(P 均>0.05)
4. 術(shù)中 給予 RIPC 安全性 觀 察 遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理組接受上肢5 個缺血/復(fù)流循環(huán)共計42min,手術(shù)過程中及住院期間和術(shù)后院外隨訪期間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)其他不適癥狀,RIPC 組整個手術(shù)時間比對照組長且有統(tǒng)計學(xué)意義(85(80 ?95) VS 45(40 ?55),P=0.000),但兩組發(fā)生的不良心血管事件中無統(tǒng)計學(xué)差異.
4 討論
在本研究中遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理組(RIPC組)和對照組在預(yù)處理前肌鈣蛋白無明顯差異,但是PCI術(shù)后24小時RIPC 組和 對照組肌鈣蛋白都升高,但是對照組 較 RIPC 組高且有統(tǒng)計學(xué)差異,CKMB 在RIPC組和對照組之間無論在PCI術(shù)前基線水平還是 PCI術(shù)后24h 都沒有顯著差異。4a 型心肌梗死是指 PCI術(shù)后6-24h后肌鈣蛋白升高超過正常基線水平的 5 倍以上,預(yù)示著心肌的較嚴(yán)重?fù)p傷。在 PCI 介入手術(shù)中,球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的心肌缺血和動脈的牽拉可以引起交感神經(jīng)的興奮,引起血管收縮反應(yīng),引起血流灌注減少,對于有冠脈狹窄,又存在內(nèi)皮功能障礙的冠心病患者來說,尤其是心肌缺血區(qū)域,對1次42 min 左 右 的 ?5個 循環(huán)的RIPC的反應(yīng)不會像健康人那么迅速,體液調(diào)節(jié)的方式反饋作用亦是如此,所以我們認(rèn)為重復(fù)的 RIPC 可能會觀察到更顯著效果。研究的局限性:由于研究時間的局限性,隨訪時間只有 3 個月,未隨訪到6個月及1年后復(fù)查冠脈造影時對冠狀動脈情況時再次進(jìn)行連續(xù)性分析。
5.結(jié)論
實驗證實?RIPC 能夠減輕行擇期冠脈介入冠心病患者術(shù)后心肌損傷,減輕圍手術(shù)期心絞痛發(fā)生率,減輕炎癥反應(yīng),保護(hù)心肌。