葉守旭 劉啟成

摘要：目的 觀察采用直接粘結(jié)修復(fù)術(shù)修復(fù)后牙牙體缺損的療效。 方法 使用齲蝕檢測(cè)劑檢測(cè)，Ⅰ類(lèi)頜面洞、Ⅱ類(lèi)鄰面洞、鄰頜面洞、鄰頰面洞去齲時(shí)不制備洞形，去除所有齲壞組織，近髓或露髓處用氫氧化鈣糊劑間接或直接蓋髓，加強(qiáng)型玻璃離子水門(mén)汀進(jìn)行護(hù)髓，牙髓炎患牙進(jìn)行根管治療后再進(jìn)行粘結(jié)修復(fù)。結(jié)果 分別于3個(gè)月、1年、2年觀察結(jié)果，修復(fù)后2年成功199顆，失敗13顆，成功率93.86%。結(jié)果令人滿意。結(jié)論 本法修復(fù)是后牙修復(fù)的一條途徑。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R246.83??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）03-101-02

自2014年以來(lái)，對(duì)212顆后牙采用直接粘結(jié)修復(fù)術(shù)修復(fù)，分別于3個(gè)月、1年、2年進(jìn)行復(fù)查，臨床效果比較滿意，報(bào)道如下。

1.材料和方法

1.1患者年齡17～65歲，平均年齡32歲，男性158例，女性22例，212顆牙，其中活髓牙176顆，死髓牙36顆;Ⅰ類(lèi)洞86顆，Ⅱ類(lèi)洞66顆，鄰頜、鄰頰面洞60顆;淺齲59顆，中、深度齲138顆，穿髓15顆。

1.2材料? LED光固化燈（逐漸增強(qiáng)型），3M350各色光固化樹(shù)脂，3M流體樹(shù)脂，37%磷酸凝膠，3M粘結(jié)劑，Dycal化學(xué)固化型氫氧化鈣，富士Ⅸ玻璃離子水門(mén)汀，金屬成型片，塑料楔子，毛刷，拋光杯，拋光劑，拋光條。

1.3 方法? 先用刮匙去除軟齲，使用齲蝕檢測(cè)劑檢測(cè)去除所有齲壞組織，不制備洞形，冷熱激發(fā)痛癥狀明顯或露髓者先用氫氧化鈣間接或直接蓋髓，然后用玻璃離子封閉蓋髓區(qū);頜面洞緣不需要預(yù)備斜面，洞緣與牙體長(zhǎng)軸平行，頰面、舌面為斜面形的混合預(yù)備，洞緣斜面45?，斜面寬0.5mm，齦壁接近釉牙骨質(zhì)界，不預(yù)備斜面，在不受力部位可以保留無(wú)基釉;粘結(jié)采用全酸蝕法：①用37%磷酸凝膠涂布洞壁和洞緣，略超過(guò)牙面預(yù)備范圍，酸蝕40～60秒。②水槍沖洗20秒左右，氣槍輕吹5秒，使牙面干燥，牙釉質(zhì)呈白堊色，牙本質(zhì)保持牙面相對(duì)濕潤(rùn)狀態(tài)。③用小毛刷或小棉球?qū)⒄辰Y(jié)劑涂在酸蝕過(guò)的牙齒表面上，應(yīng)略超出酸蝕范圍，用氣槍輕吹成均勻一小薄層，光固化燈照20～40秒。④將選好色的樹(shù)脂分層充填壓實(shí)、逐層固化，光照強(qiáng)度由小到大逐漸增強(qiáng);洞深小于2mm，樹(shù)脂整體充填，光照20～40秒;洞深超過(guò)2mm，先充填洞底1mm，光照20～40秒，然后由洞底向頰側(cè)或舌側(cè)壁呈三角形堆積樹(shù)脂，逐層加壓，逐層光照20～40秒，每層厚度不超過(guò)2mm，直至恢復(fù)牙齒外形; 鄰頜面洞用成型片和楔子，先充填鄰面，將Ⅱ類(lèi)洞變成Ⅰ類(lèi)洞形修復(fù);對(duì)于牙體預(yù)備后齦壁位于釉牙骨界下的Ⅱ類(lèi)洞隔濕，酸蝕20秒，涂一小薄層粘結(jié)劑，光照20～40秒，用成型片和楔子緊貼齦壁，將流體樹(shù)脂填充到鄰牙洞的齦方，與齦壁緊密結(jié)合，高度位于鄰面接觸區(qū)下，光照20～40秒，然后采用常規(guī)Ⅱ類(lèi)洞粘結(jié)修復(fù)。⑤調(diào)整咬頜、修整修復(fù)體外形并拋光，鄰面用拋光條拋光，最后在拋光好的修復(fù)體上涂一層封閉劑，光照40秒。

1.4? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 觀察3個(gè)月～2年，復(fù)查結(jié)果分成功、較好與失敗，標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴成功：充填物表面光滑，密合無(wú)縫隙;充填物形態(tài)不變，無(wú)脫落;無(wú)磨損或磨損不明顯;牙齒顏色無(wú)改變，無(wú)繼發(fā)齲;牙髓反應(yīng)正常。⑵較好：充填物表面光滑，密合無(wú)縫隙;充填物形態(tài)不變，無(wú)脫落;無(wú)磨損或磨損不明顯;牙齒顏色無(wú)改變，無(wú)繼發(fā)齲;牙髓活力正常，但有冷熱激發(fā)痛。⑶失?。喝庋劭梢?jiàn)有明顯縫隙或脫落;修復(fù)體形態(tài)有改變;明顯磨損;牙齒顏色有明顯改變，有繼發(fā)齲;有牙髓炎或尖周炎癥狀。

2.結(jié)果

3個(gè)月復(fù)查結(jié)果成功21顆，較好3顆。此3顆為牙髓活力正常但冷熱刺激痛敏感，刺激去除后疼痛消失，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2月，短則1周，未作特殊治療，僅囑患者避免冷熱酸甜刺激。

3.討論

3.1本資料采用直接粘結(jié)修復(fù)技術(shù)修復(fù)212顆后牙Ⅰ、Ⅱ類(lèi)洞，2年成功199顆 失敗13顆，成功率為93.86%，失敗的13例，其中修復(fù)體折裂8例，繼發(fā)齲2例，磨損2例，邊緣缺陷1例，復(fù)查結(jié)果令人滿意。

3.2光固化加強(qiáng)型復(fù)合樹(shù)脂具有強(qiáng)大的粘結(jié)力，其抗壓強(qiáng)度和硬度不亞于銀汞合金，具有良好的耐磨性和機(jī)械性能，且具有強(qiáng)大的粘接力，色澤逼真，磨除牙體組織少，不需要擴(kuò)展制備固位形。后牙為咀嚼食物的功能牙，頜面咬合力較大，長(zhǎng)期以來(lái)主要采用銀汞合金修復(fù)，隨著近年來(lái)口腔美容修復(fù)材料性能的提高，以及對(duì)汞毒性的認(rèn)識(shí)，后牙修復(fù)逐漸被復(fù)合樹(shù)脂所取代。

3.3樹(shù)脂加強(qiáng)型玻璃離子水門(mén)汀的抗菌以及和牙本質(zhì)的有效粘結(jié)已經(jīng)得到了證實(shí)，與銀汞合金相比，在鄰近玻璃離子修復(fù)體的牙齒組織上有較高程度的再礦化發(fā)生，在深齲洞中可以替代氫氧化鈣進(jìn)行護(hù)髓。臨床上對(duì)露髓者先用氫氧化鈣間接或直接蓋髓，然后用玻璃離子封閉蓋髓區(qū)，防止隨后的酸蝕劑對(duì)氫氧化鈣的溶解。

3.4臨床上后牙修復(fù)失敗最常見(jiàn)因素有：繼發(fā)齲、修復(fù)體折裂、磨損、邊緣缺陷、術(shù)后敏感，主要有如下原因：

⑴微滲漏是樹(shù)脂修復(fù)材料普遍存在的問(wèn)題，可導(dǎo)致繼發(fā)齲、牙髓損害與牙體變色，主要是修復(fù)時(shí)未有效隔濕和充填失敗。充填時(shí)復(fù)合樹(shù)脂聚合收縮大，當(dāng)聚合力大于粘結(jié)力時(shí)，粘結(jié)界面形成間隙造成邊緣微滲漏。臨床上為減小微滲漏采取如下措施：①使用新型高強(qiáng)度牙本質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)，使復(fù)合樹(shù)脂實(shí)現(xiàn)與牙釉質(zhì)的微機(jī)械粘結(jié)和牙本質(zhì)的化學(xué)和微機(jī)械粘結(jié)，增加固位力，減小邊緣微滲漏。②使用逐漸增強(qiáng)光強(qiáng)度的光固化技術(shù)，提高樹(shù)脂與窩洞之間的適合性，降低樹(shù)脂的聚合應(yīng)力，這在牙體-修復(fù)體界面的掃描電鏡觀察得到證實(shí)。③深窩洞采用傳統(tǒng)的三步法粘結(jié)有助于控制粘結(jié)劑厚度，且厚的粘結(jié)界面具有一定彈性，可以補(bǔ)償樹(shù)脂的體積收縮。④覆蓋在修復(fù)體整個(gè)表面以及滲透入邊緣裂隙的生物膜和相關(guān)的細(xì)菌是繼發(fā)齲、釉質(zhì)破壞、牙髓損傷和牙髓炎的重要致病因素。對(duì)充填體拋光，使牙體表面光滑，并在修復(fù)體上最后涂一層封閉劑，可以減少細(xì)菌附著，防止微滲漏，預(yù)防繼發(fā)齲和牙髓損害的發(fā)生。

⑵牙體折裂的主要原因是修復(fù)時(shí)未能去除咬合的應(yīng)力集中點(diǎn)。牙體組織缺損大和牙髓的營(yíng)養(yǎng)喪失造成死髓牙的脆弱，再加上咬合的應(yīng)力過(guò)大，從而造成牙折。2年修復(fù)失敗中的8例牙折，都是牙體缺損大和咬合的應(yīng)力過(guò)大所致。采取如下方法可有效防止牙折：①采用流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)牙本質(zhì)，能分散通過(guò)上層復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)體傳導(dǎo)來(lái)的咬合力。②牙體預(yù)備時(shí)使窩洞線角圓滑，可減小應(yīng)力集中。③將調(diào)磨好牙體上涂一層封閉劑可以減少聚合收縮引起的釉質(zhì)裂紋，從而防止牙折，這在臨床上已經(jīng)得到應(yīng)用。

⑶現(xiàn)代研究證實(shí)：牙本質(zhì)-牙釉質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)是安全的，對(duì)牙髓不會(huì)造成不良影響，形成的混合層薄并且沒(méi)有通透性，能夠阻塞牙本質(zhì)小管從而封閉牙本質(zhì)，有效地防止牙髓組織損傷，術(shù)后敏感的發(fā)生是修復(fù)體與牙體組織之間進(jìn)行粘結(jié)時(shí)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重的收縮應(yīng)力，從而危及粘結(jié)效果，使最初的癥狀和體征表現(xiàn)為術(shù)后敏感。本資料的3例最初對(duì)冷熱刺激敏感患者是由于深齲近髓以及修復(fù)時(shí)的損傷刺激引起，隨著修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，對(duì)牙髓的刺激敏感性降低，因此后期牙齒刺激癥狀消失。

參考文獻(xiàn)

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