方芳 向平 張立湘 吳彩葵

摘要：目的? 探討48小時(shí)內(nèi)預(yù)見性干預(yù)腦梗死患者卒中后抑郁的發(fā)生及程度，對(duì)比漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評(píng)量表測(cè)評(píng)結(jié)果有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 方法? 通過前瞻性對(duì)我院腦梗死患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)卒中后抑郁（PSD）高危群體進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)，治療組與對(duì)照組均在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)、3天、7天、14天、21天、28天、2個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行日常生活能力量表（ADL）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評(píng)量表（SDS）的評(píng)估及隨訪。結(jié)果①經(jīng)量表篩查后的高危群體PSD發(fā)生率高，為61.95%（70/113），治療組為18.58%（21/113），對(duì)照組為43.36%（49/113），以輕中度抑郁為主，治療組在7d后PSD發(fā)生率顯著下降。②治療組較對(duì)照組自第14天開始，生活自理能力改善。③HAMD、SDS量表評(píng)定結(jié)果無(wú)明顯差異，而SDS較HAMD更易被患者理解及評(píng)定。 結(jié)論 通過自制量表篩查出卒中后抑郁（PSD）高危群體，48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)，能有效控制患者出現(xiàn)PSD的幾率并明顯減輕抑郁程度;HAMD、SDS量表評(píng)定結(jié)果無(wú)明顯差異。

關(guān)鍵詞：48小時(shí)內(nèi)預(yù)見性干預(yù);腦梗死;卒中后抑郁;發(fā)生率;程度

【中圖分類號(hào)】R714??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）03-030-04

腦卒中后抑郁（ post-stroke depression，PSD） 是指腦卒中后以情緒低落、興趣減退、思維遲緩等為主要表現(xiàn)的情感障礙。PSD 患者的神經(jīng)功能損傷恢復(fù)速度減慢、生存質(zhì)量及生活滿意度下降，并且腦血管病的病死率及腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大[1]。研究顯示，PSD患病率達(dá)40%～50%[2]，而腦卒中后抑郁主要發(fā)生在腦卒中后3 ～ 6個(gè)月[3]，故早期干預(yù) PSD 是非常重要的。本研究通過前瞻性對(duì)我院腦梗死患者進(jìn)行評(píng)估，48小時(shí)內(nèi)對(duì)出現(xiàn)卒中后抑郁（PSD）高危群體進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)，為臨床預(yù)見性干預(yù)腦梗死后PSD提供理論依據(jù)及行之有效的方法。

資料與方法

1.一般資料

選取 2016 年 9月至 2018年12月入住南寧市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為腦梗死患者113例，男性67例，女性46例，42歲 ～83 歲，平均年齡 64.4±4.8 歲。 基線資料（包括ADL評(píng)分、卒中部位、性別、年齡、社會(huì)支持、是否A 型性格、高同型半胱氨酸血癥、既往腦血管病史、高血壓病、近期生活事件、是否初中文化以下、經(jīng)濟(jì)狀況較差、高血清膽紅素、血糖異常、高脂血癥、低水平的高密度脂蛋白、維生素B12缺乏）對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

入組標(biāo)準(zhǔn)： ①符合第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí); ② 腦梗死發(fā)病48小時(shí)內(nèi); ③自制量表測(cè)評(píng)分值大于12分（自制量表詳見1.2評(píng)定工具）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①失語(yǔ)、智能損害，不能正常交流者;②意識(shí)障礙或病情不穩(wěn)定者;③合并其他內(nèi)科系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;④有未控制精神病史。

2. 評(píng)定工具

（1）自制量表：包括將文獻(xiàn)查閱到的危險(xiǎn)因素[4]-[9]進(jìn)行評(píng)估：包①神經(jīng)功能缺損程度，使用日常生活能力量表ADL評(píng)分（<20分記4分，21-40分記3分，41-60分記2分，60-90分記1分）;②卒中部位：左側(cè)大腦半球，記1分;③性別：女性，記1分;④年齡：60歲以上記3分，41-60歲記2分，41歲以下記1分;⑤社會(huì)支持：無(wú)記1分;⑥性格：A 型性格者記1分;⑦高同型半胱氨酸血癥記1分;⑧既往腦血管病史記1分;⑨高血壓病記1分;⑩近期生活事件記1分;?文化水平：初中文化以下不含初中文化記1分;?經(jīng)濟(jì)狀況較差的記1分;?高血清膽紅素記1分;?血糖異常（糖尿病、空腹血糖受損等）記1分;?高脂血癥記1分;?低水平的高密度脂蛋白記1分;?維生素B12缺乏記1分?？偡?2分。

（2）相關(guān)量表評(píng)定：包括日常生活能力量表（ADL）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評(píng)量表（SDS）。

3.研究方法：

記錄入組者PSD好發(fā)的相關(guān)變量，由專人進(jìn)行自制量表中各項(xiàng)目基線評(píng)估。臨床量表評(píng)定及隨訪由2名能熟練掌握ADL、HAMD、SDS量表使用方法并進(jìn)行量表評(píng)分的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師完成。ADL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：進(jìn)食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。100分為生活自理，60分以上為基本自理，40-60分生活需要協(xié)助，20-40分生活需要很大協(xié)助，20分以下生活完全依賴。采用17項(xiàng)版本HAMD量表對(duì)所有入組患者進(jìn)行測(cè)試評(píng)分，HAMD評(píng)定<7分為正常，7-17分為輕度抑郁，18-24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。SDS量表包括20各項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

48小時(shí)內(nèi)對(duì)腦梗死后PSD高危群體進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)：①、成立預(yù)防卒中后抑郁督導(dǎo)小組：由科主任、課題負(fù)責(zé)人、高年資主管護(hù)師、專科護(hù)士、心理醫(yī)師組成。②、將文獻(xiàn)查閱到的危險(xiǎn)因素[4]-[9]進(jìn)行評(píng)估：見上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。③、干預(yù)措施包括：針對(duì)相關(guān)高危因素干預(yù)：如降壓、降糖、調(diào)整血脂、降同型半胱氨酸等;常規(guī)腦梗死治療：包括抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、康復(fù)鍛煉等;對(duì)照組采用上述干預(yù)措施，如出現(xiàn)PSD，對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)及服用鹽酸氟西汀膠囊（奧麥倫，上海中西制藥有限公司，批號(hào)：120601、140401）抗抑郁治療，20mg，每日1片，療程8w。治療組除常規(guī)腦梗死治療，48小時(shí)內(nèi)即開始由心理醫(yī)師行心理干預(yù)、使用鹽酸氟西汀膠囊（奧麥倫，上海中西制藥有限公司，批號(hào)：120601、140401）抗抑郁治療，20mg，每日1片，療程8w。

治療組與對(duì)照組均在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)、3天、7天、14天、21天、28天、2個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行ADL、漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評(píng)量表的評(píng)估及隨訪。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非參數(shù)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)來(lái)比較兩組基線特點(diǎn)。P<0.05視為差異有顯著意義。

結(jié)果

1.經(jīng)量表篩查后的高危群體PSD發(fā)生率高，為61.95%（70/113），治療組為18.58%（21/113），對(duì)照組為43.36%（49/113），其中輕度抑郁，中度抑郁，重度抑郁，以輕中度抑郁為主，治療組在7d后PSD發(fā)生率顯著下降。

2.治療組和對(duì)照組患者ADL分值比較（表1）

2.治療組和對(duì)照組患者HAMD分值比較（表2）

討論

卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是腦卒中主要并發(fā)癥之一，PSD嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，出現(xiàn)不良心境體驗(yàn)，還影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，增加患者的住院時(shí)間、臨床致殘率、死亡率和卒中復(fù)發(fā)率，加重個(gè)人、家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[10]。本研究選用病例符合急性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)，排除入院前有抑郁病史。著重于前瞻性對(duì)我院腦梗死患者進(jìn)行評(píng)估，48小時(shí)內(nèi)對(duì)出現(xiàn)卒中后抑郁（PSD）高危群體進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)，減少PSD發(fā)生幾率和程度。

3.治療組和對(duì)照組患者SDS分值比較（表3）

我們前期的研究[11]發(fā)現(xiàn)，完成1年跟蹤檢測(cè)的156例患者中有53例出現(xiàn)PSD，遲發(fā)性PSD的發(fā)生率為33.97%（53/156），3個(gè)月內(nèi)PSD發(fā)病率為21.6%（34/157），與本研究一致。PSD在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)人數(shù)幅度最大，提示腦梗死急性期（2w）過后，篩查抑郁狀態(tài)仍有重要意義。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSD的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，神經(jīng)生物系統(tǒng)的復(fù)雜導(dǎo)致其發(fā)病機(jī)制的錯(cuò)綜復(fù)雜，神經(jīng)遞質(zhì)與PSD 發(fā)病的關(guān)系：5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）是人體內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，與人體的精神活動(dòng)尤其是情感活動(dòng)密切相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為腦卒中后病灶導(dǎo)致 NE 和5-HT 神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路的破壞，從而使兩種遞質(zhì)水平降低而誘發(fā)抑郁癥[12]?；颊咦陨硪?yàn)槟X卒中后帶來(lái)的肢體功能障礙和日常生活能力的缺失也會(huì)導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。患者抑郁的發(fā)生與新的醫(yī)學(xué)模式及生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式一樣，發(fā)病是多種因素共同參與，共同作用導(dǎo)致[13]。目前臨床治療PSD主要有藥物治療和非藥物治療等方法。藥物治療有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），包括氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭及左旋西酞普蘭等;5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取雙重抑制劑（SNRIs），包括文法拉辛和阿米替林等;NE和特異性5-HT抑制劑（Na SSAs），包括米氮平等精神類藥物為主。藥物治療可用于腦卒中后抑郁癥各個(gè)時(shí)期的治療，本研究選取副作用較小臨床使用時(shí)間較長(zhǎng)的氟西汀。非藥物治療包括心理療法、音樂療法等，其優(yōu)勢(shì)為安全、無(wú)危害，不足之處為耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患者配合要求高，故本研究將兩者結(jié)合，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組第7天開始，經(jīng)自制量表篩查后的高危群體PSD發(fā)生率高，為69.92%（53/156），說明早期進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查能發(fā)現(xiàn)大部分PSD，其中輕度抑郁，中度抑郁，重度抑郁，以輕中度抑郁為主，治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明對(duì)高危群體進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)能有效控制患者出現(xiàn)PSD的幾率并明顯減輕抑郁程度。

本組研究發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組自第14天開始，生活自理能力改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第21天，第3個(gè)月ADL分值有明顯差異，P<0.01，提示經(jīng)干預(yù)后患者生活自理能力明顯改善。國(guó)內(nèi)楊江勝等研究表明在疾病早期積極改善神經(jīng)功能，可減少 PSD 發(fā)生率，降低抑郁程度[14]。國(guó)外研究提示積極干預(yù) PSD 患者的抑郁癥狀能夠有效降低患者的神經(jīng)功能缺損程度[15]。因此在腦卒中治療和康復(fù)中，不僅要加強(qiáng)功能鍛煉來(lái)改善抑郁癥狀，更應(yīng)該積極改善神經(jīng)功能和生活能力。另外抑郁情緒的改善，能夠減輕疾病癥狀，提高患者治療依從性和戰(zhàn)勝疾病信心，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。

治療組和對(duì)照組患者HAMD、SDS分值比較，自第7天開始已有改善，21天后改善更為明顯。關(guān)于抑郁癥評(píng)定的量表有：HAMD、SDS、Beck 問卷[16]。因SDS 和 Beck 問卷主觀性相對(duì)較強(qiáng)，臨床上應(yīng)用較HAMD 少，本次研究發(fā)現(xiàn)HAMD、SDS量表評(píng)定結(jié)果無(wú)明顯差異，而SDS較HAMD更易被患者理解及評(píng)定。

總之，48小時(shí)內(nèi)通過自制量表篩查出卒中后抑郁（PSD）高危群體，直接進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)（心理治療及藥物治療），能有效控制患者出現(xiàn)PSD的幾率并明顯減輕抑郁程度;HAMD、SDS量表評(píng)定結(jié)果無(wú)明顯差異，而SDS較HAMD更易被患者理解及評(píng)定。

參考文獻(xiàn)

[1]Patten SB. Review： depression is associated with an increased risk of stroke in adults[J]. Evid Based Ment Health，2012，15（ 1） ： 6.

[2]Pohjavaara T，Leppavuori A，Siiral，et al.Frequency and clinical determinants for post-stroke depression[J].Stroke，1998，29：2311-2315.

[3]Whyte EM，Mulsant BH. Post stroke depression： epidemiology，pathophysiology，and biological treatment [J]. Biol Psychiatry，2002，52（ 3） ： 253-264.

[4]Schmid AA，Damush T，Tu W，et al. Depression improvement is related to social role functioning after stroke[J]. Arch Phys Med Rehabil，2012，93（ 6） ： 978-982.

[5]Pascoe MC，Crewther SG，Carey LM，et al. Homocysteine as a potential biochemical marker for depression in elderly stroke survivors[J]. Food Nutr Res，2012，56： 14973.

[6]Tang WK，Liang H，Chu WC，et al. Association between high serum total bilirubin and post-stroke depression[J]. Psychiatry Clin Neurosci，2013，67（ 4） ： 259-264.

[7]Yang S，Hua P，Shang X，et al. Predictors of early post ischemic stroke apathy and depression： a cross-sectional study[J]. BMC Psychiatry，2013，13（ 1） ： 164.

[8]Ormstad H，Aass HC，Amthor KF，et al. Serum levels of cytokines，glucose，and hemoglobin as possible predictors of poststroke depression，and association with poststroke fatigue[J]. Int J Neurosci，2012，122（ 11） ： 682-690.

[9]Kim JM，Stewart R，Kim SW，et al. Cholesterol and serotonin transporter polymorphism interactions in late-life depression[J]. Neurobiol Aging，2011，32（ 2） ： 336-343.

[10]Robinson R G， Jorge R E， et a1. Post-Stroke Depression： AReview[J]. Am J Psychiatry， 2016， 173（3）： 221-231.

[11]方芳，鄧曉清，張立湘等.首次腦梗死患者卒中后抑郁的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析.腦與神經(jīng)疾病雜志.2017;25（2）：89-93.

[12]鄭惠良，楊瑩，齊偉，等.腦卒中后抑郁癥患者血漿、腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)含量的高效液相色譜法測(cè)定[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，43（5）：1016-1018.

[13]Pogarell O， Koch W，Ppperl G， et al. Striatal dopamine release after prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in major depression： preliminary results of a dynamic [123I] IBZM SPECT study [J]. J Psychiatry Res ，2006，40（4）：307—314.

[14]楊江勝， 王達(dá)鵬， 高志強(qiáng)， 等. 丁苯酞軟膠囊聯(lián)合曲唑酮治療缺血性卒中后抑郁的效果評(píng)價(jià)[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2016， 14（21）： 2557-2558.

[15]Wang L， Tao Y， Chen Y， et al. Association of post stroke depression with social factors， insomnia，and neurological status in Chinese elderly population[J]. Neurological Sciences， 2016， 37（8）： 1305-1310.

[16]江開達(dá). 抑郁障礙防治指南[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.