姚榮芳

【摘 ?要】目的：探討集束化管理在降低新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）導(dǎo)管堵塞風(fēng)險中的應(yīng)用效果。 方法：回顧性分析2016年在我院新生兒科行PICC置管患兒發(fā)生導(dǎo)管堵塞的原因，實施改善置管前導(dǎo)管及血管的選擇、置管過程中加強對患兒臨床癥狀、表現(xiàn)、體溫等體征的觀察、調(diào)整藥物輸注順序及不同藥物間予以沖管、正確沖封管等集束化管理措施。結(jié)果：2017年 我院新生兒科 PICC 置管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論：集束化管理能明顯降低新生兒 PICC 導(dǎo)管堵塞風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

【中圖分類號】R472 ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2019）12-0294-02

集束化管理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每一個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，他們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局 [1]。 PICC 能為患兒提供中長期的靜脈治療通路，減輕患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，減少各種靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生、保護(hù)血管，已廣泛應(yīng)用于新生兒科病房。筆者對干預(yù)組患兒實施集束化管理，有效的降低了PICC導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年在我科住院行PICC置管患兒30例，男16例，女14例，年齡1天～28天，設(shè)為干預(yù)前組。將2017年在我科行PICC 置管患兒29例，男14例，女15例，年齡1 天 ～28天，設(shè)為干預(yù)組。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法 干預(yù)前組采用 PICC 常規(guī)置管及維護(hù)。干預(yù)組在常規(guī)置管及維護(hù)的基礎(chǔ)上實施以下集束化管理。

1.2.1 做好置管前準(zhǔn)備工作。有研究認(rèn)為，三腔瓣膜導(dǎo)管可對血液回流予以有效抑制，能夠有效防止堵管，其他導(dǎo)管并無這一功能，因此在置管前應(yīng)盡量為患兒選取適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。若患兒血液較為黏稠 且穿刺時間較長，則穿刺前應(yīng)利用肝素鹽水注滿導(dǎo)管，之后再展開穿刺。

1.2.2 ?在置管時首選貴要靜脈，因這一靜脈較粗且血管比較直，置管長度應(yīng)控制在導(dǎo)管尖端的位置為上腔靜脈、右心房交界位置，從而降低血栓發(fā)生率。在穿刺時，需要注意局部情況的變化，一旦發(fā)現(xiàn)血管皮膚發(fā)紅、穿刺側(cè)肢體腫脹等現(xiàn)象，則需要立即查看處理，從而避免堵管等癥狀的發(fā)生。

1.2.3 ?新生兒基本不具備反應(yīng)能力，因此當(dāng)其出現(xiàn)不適時，無明顯行為表現(xiàn)，多表現(xiàn)為面色蒼灰、精神萎靡、喂養(yǎng)不耐、黃疸持續(xù)不退等癥狀，而重癥新生兒則可能出現(xiàn)呼吸暫停等癥狀，因此醫(yī)護(hù)人員要加強對小兒臨床癥狀、表現(xiàn)、體溫等體征的觀察，及時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象并進(jìn)行有效的處理。

1.2.4 ?有研究發(fā)現(xiàn)，在輸液時先加入高滲、黏稠度高、刺激性強的乳劑及藥液，之后再輸入刺激性較小的晶體液及等滲液等，可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。在注射藥物時，不同藥物間應(yīng)以生理鹽水進(jìn)行沖管后給藥，以免藥物出現(xiàn)配伍禁忌，造成沉淀物導(dǎo)致堵管。

1.2.5 ?使用正確的沖管和封管方法。輸液過程中使用10ML注射器抽吸生理鹽水2-3ML每4-6小時正壓脈沖式?jīng)_管一次;輸液畢使用1U/ML的肝素液正壓封管。

1.2.6 ?在日常操作中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照操作程序，精心、科學(xué)、仔細(xì)的進(jìn)行日常護(hù)理，加強對患兒的觀察。注意輸液速度（大于3ML/小時），避免置管側(cè)受壓，保持輸液順暢，避免發(fā)生血液凝固堵塞。

2 結(jié)果

兩組患兒發(fā)生導(dǎo)管堵塞的比較見表1

3 討論

集束化管理是近年來重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)內(nèi)的一個新名詞，是循證實踐指南在臨床護(hù)理中的一種有效措施，該護(hù)理方法將目前已被臨床證實的一系列有效護(hù)理措施集中實施，使患者在住院期間能夠得到更好的護(hù)理。集束化管理是一種科學(xué)化的管理模式，是將有利于患者的護(hù)理元素收集起來編制一套護(hù)理方案，將有效的護(hù)理干預(yù)措施實施于臨床護(hù)理中。它源于循證醫(yī)學(xué)包含多個措施，且每個干預(yù)措施都是得到臨床證實，能夠提高患者的臨床結(jié)局，并且將這些干預(yù)措施合并起來一起實施比單獨實施效果更好。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是指由外周靜脈（包括頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈）置入，且尖端位于上腔靜脈中下 1/3 的深靜脈置管技術(shù)。PICC具有操作簡單， 創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥較其他深靜脈置管少等特點，在新生兒已廣泛地應(yīng)用，尤其是為危重早產(chǎn)兒的救治提供了中長期輸液選擇，建立了生命的通道，減輕了患兒的痛苦。但是，在臨床使用過程中經(jīng)常會因為各種并發(fā)癥影響其使用，其中以導(dǎo)管堵塞發(fā)生率最高。

PICC置管減少各種藥物對外周血管的刺激，減少穿刺次數(shù)，保護(hù)了血管，減輕了患兒的痛苦，在新生兒科病房被廣泛應(yīng)用?！凹芾怼崩砟畹男纬墒菍⒀C文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南 。選擇最適宜的導(dǎo)管可有效防止血液的返流;注滿肝素鹽水的導(dǎo)管可有效防止血栓形成;選擇粗直的血管可提高送管成功率，避免反復(fù)送管的損傷。回血堵管為引起 PICC堵管的主要原因，由于 PICC導(dǎo)管導(dǎo)入較長，又長期漂浮在血管中，會對正常血流產(chǎn)生一定影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓。最常見的原因是導(dǎo)管頂端微血栓的形成 [2]。有部分研究認(rèn)為封管液過少，推注時的速度過快或過慢，導(dǎo)管內(nèi)未達(dá)到正壓導(dǎo)致血液回流致使凝血塊堵塞血管也是血栓形成的原因 [3]。在 PICC 導(dǎo)管留置時，利用“A-C-L” 導(dǎo)管維護(hù)程序可有效預(yù)防 PICC 堵管現(xiàn)象發(fā)生。停止輸液時先用生理鹽水 2 ～ 3ml 脈沖式?jīng)_管，再用濃度為 1U/ml 的肝素鹽水 0.5 ～ 1.0ml 正壓封管。藥物反應(yīng)、靜脈高營養(yǎng)液的長期輸注等也是堵管的常見原因，故不同藥物間的沖管和常規(guī)定時沖管尤為重要。日常護(hù)理中動作輕柔，注意避免患兒體位的突然變化，盡量減少臀部抬高的角度，避免哭鬧等可減少堵管。

PICC導(dǎo)管堵塞嚴(yán)重影響 PICC 導(dǎo)管留置使用時間、是否能滿足靜脈治療需要。護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識到 PICC導(dǎo)管堵塞的危害，積極采取有效的集束化管理措施，保障導(dǎo)管正常使用，發(fā)揮導(dǎo)管最大作用，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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