張家紅

【關鍵詞】癌因性疲乏;腫瘤;護理

【中圖分類號】R473.73 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】1672-3783（2019）12-0247-01

隨著人口老齡化以及經(jīng)濟、生活水平的提高，人們對健康體檢越來越重視，腫瘤檢出率亦越來越高，發(fā)病人數(shù)仍呈上升趨勢，且年輕化。據(jù)統(tǒng)計，2015年中國居民惡性腫瘤粗死亡率為169.41/10萬，標化死亡率為159.01/10萬，較2013年明顯上升。其中≥70歲人群死亡率最高（1102.73/10萬），5～14歲年齡組死亡率最低（5.40/10萬）。而各省份中，安徽省最高，其死亡率最高，是最低的北京市的1.93倍[1]，甚至在美國，2017年有600920名患者死于腫瘤[2]。而隨著各式各樣腫瘤治療手段的出現(xiàn)，幾乎所有患者均會來院就診，各學科臨床護士均會接觸腫瘤患者，而此類患者屬于特殊人群，極易出現(xiàn)疲乏、疼痛、恐懼、抵觸、焦慮和抑郁等情緒，尤以疲乏最常見?？捎绊懮眢w、精神、認知及行為四方面，嚴重者甚至讓患者產(chǎn)生深深的無助感和絕望感。

自2000年，NCCN已將癌因性疲乏定義為一種身體上、情感上和（或）感知到的疲勞或疲倦，是一種與癌癥或癌癥治療相關的主觀持久感覺，與最近的活動無關，且干擾正常功能[3]。主要分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性指由癌癥本身或治療中細胞因子變化引起。繼發(fā)性指由腫瘤相關癥狀引起，如睡眠障礙、感染、營養(yǎng)不良、貧血等[4]。其影響是多方面的，可以影響一個人生活的方方面面，包括：獨立性、精力、想繼續(xù)癌癥治療的意志、情緒、注意力、感知、工作、家庭及社會關系、夫妻性生活和享受生活等。嚴重影響生活質(zhì)量，且常常伴隨余生，而不隨治療結束而結束[5]。是一種個人的、復雜的、主觀的體驗，個體化明顯，不同患者表現(xiàn)程度及持續(xù)時間不同。其發(fā)病機制不詳，且目前臨床仍缺乏特異性治療，無確切療效藥物。因而常需要護理管理者和臨床護士在臨床實踐中選擇更優(yōu)的護理干預措施改善疲乏癥狀，予以更強的信心和體魄去對抗腫瘤。本文旨在探討總結腫瘤患者癌因性疲乏的各類護理要點，以提升護理質(zhì)量和提高患者滿意度。

1 評估

在臨床護理工作中，經(jīng)常有癌癥患者提到其感覺很累、疲憊不堪或是精疲力盡。但很少仔細綜合評估或量化疲乏程度，且由于疲勞的生理、認知和心理三方面常常相互交織，因此從表面上看，可能無法區(qū)分由潛在抑郁癥引起的情緒低落或由身體能量不足引起的情緒低落。因而在臨床護理過程中，我們需注意仔細聆聽和認真觀察，從患者的敘述中提取有用信息來綜合評估。優(yōu)先發(fā)現(xiàn)是否存在疼痛、貧血、感染發(fā)熱、惡心嘔吐、呼吸睡眠障礙、營養(yǎng)不良和抑郁等這類能治療的病因。再根據(jù)評估量表來評估疲乏嚴重程度。同時了解疲乏對其身心影響情況及程度，以及是否讓他們感到沮喪、無助或絕望，以便更好的選擇個體化的治療策略。目前常用的評估量表主要有全球疲乏評分表（GFSs）和簡易疲勞量表（BFI）[6]，我國亦有姬艷博等[7]自行設計的評估量表可用于評估癌因性疲乏狀況。

2 認知和心理干預

癌因性疲乏是一種多因素、多病因的主觀體驗，有生物性、生理、心理、認知和身體等多因素交織特性，疾病本身、治療、疾病和治療相關并發(fā)癥等均是誘因。腫瘤本身消耗體內(nèi)有限的營養(yǎng)和能量，手術、放療、化療、激素治療、靶向治療等任何診療措施亦是需要消耗身體精力和能量。此外，疾病伴發(fā)或治療并發(fā)的一系列疾病或癥狀對患者身體亦是巨大壓力負擔和能量消耗。這些均是引起疲乏的因素，亦是引起心理壓力原因。護理工作中，首先應通過溝通交流、宣講、宣教等語言或文字途徑為患者提供有關疲勞的充足信息，尤其是對喜歡尋根究底的患者，幫助患者正確認識疲乏和了解有無確切相關的癥狀，同時給予指導，進而提高其對疲乏的認知，以便患者更好的配合治療，亦降低疲乏發(fā)病率和控制疲乏程度。其次因鼓勵患者通過一些有益途徑自我努力來增強力量和信心，比如正念減壓法[8]，可有效改善癌因性疲乏及焦慮。最后，對過度緊張或焦慮患者，建議其心理?？凭驮\。

3 軀體調(diào)節(jié)

患者的精力和體力是影響患者疲乏的重要因素。如何讓患者以飽滿的精神和充沛的體力來對腫瘤，避免疲乏亦是護理工作重點。精力方面首要是睡眠，并非越多越好，而是應該規(guī)律、優(yōu)質(zhì)和適度。護理工作中可以通過組織些娛樂活動或安排些必要的任務，同時要求家庭成員及義工人員參加，即可使患者避免日間的嗜睡或瞌睡，又使患者注意力轉移，還可提高患者幸福感。晚間盡可能為患者創(chuàng)造更好的睡眠環(huán)境（即溫度、噪音水平），避免不必要的壓力和焦慮，鼓勵患者按時睡覺，且睡前避免茶、咖啡因和尼古丁等刺激[9]。當然，活動亦應適度，控制能量消耗。盡可能選擇能使人精神恢復的活動，即那些活動結束后，能使他們精神抖擻，精力充沛，心平氣和，頭腦清醒，能夠主動開始迎接新的任務和挑戰(zhàn)的活動。因而護理干預時亦有針對性，不同性格患者選擇不同活動，盡可能讓參與者投入其中，并感到身心愉悅。

體力則主要為飲食，護理工作中應鼓勵患者均衡飲食，攝入包括足夠的熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和液體，以幫助患者適應癌癥的需求、治療和治療后的恢復。當然，癌癥及治療會一定程度影響患者食欲，因而飲食上需充分考慮患者個人喜好，選擇患者喜歡的食物，避免患者抵觸的食物，保證充足營養(yǎng)的同時保證食物的美味。必要時可適度予促消化藥物輔助。

4 適度鍛煉

目前已有較多文獻循證證明適度的鍛煉對腫瘤相關的疲乏有明顯改善作用[10-12]。能很好促進氧氣的有效利用，降低靜息時的心率和血壓，增加靈活性，增加力量（肌肉和骨骼）和促進優(yōu)質(zhì)睡眠。同時，其對精神和情感亦有改善作用，能減低有害壓力，增強健康感、自尊心、自信心、自我控制感和整體生活質(zhì)量。

在所有運動中，有氧運動（如散步、跑步、游泳、劃船、騎車等）對疲乏的改善尤為明顯[11]。且應規(guī)律、循序漸進和持之以恒。每周堅持鍛煉數(shù)次，強度酌情增加，一般以最大心率的60-85%為宜。在臨床護理中，尤其是腫瘤治療后的患者，應鼓勵和輔助其活動鍛煉，初始以下床活動散步為主，并指導和輔助制定后續(xù)鍛煉康復計劃，同時鼓勵患者記錄下其鍛煉項目、時間和強度，以便調(diào)整。亦或通過手機步數(shù)記錄程序或其他類似Keep的運動指導手機軟件來達到記錄患者鍛煉情況。當然，護理鍛煉指導時切記個體化，勿生搬硬套，不同患者，身體情況不同，鍛煉方式方法和強度應相關調(diào)整。比如對嘔吐明顯，有感染發(fā)熱、疼痛、神志不清、中重度貧血、視力模糊、頭暈、突然氣短、脈搏不規(guī)則等癥狀的，或是手術、化療24h內(nèi)的患者，暫不宜指導鍛煉，需待病情穩(wěn)定后才可指導鍛煉，促進術后恢復，減少疲乏出現(xiàn)。

5 藥物調(diào)控

目前，癌因性疲乏的發(fā)病機理不詳，不同學者通過研究患者細胞因子變化，提出各種不同假說，主要包括細胞因子調(diào)節(jié)異常假說、下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂假說、晝夜節(jié)律失調(diào)假說、血清素調(diào)節(jié)異常假說、迷走傳入神經(jīng)激活假說等[13]?；谏鲜黾僬f，癌因性疲乏的藥物治療亦多種多樣，主要包括造血生長因子、抗抑郁藥、精神興奮藥和激素等[14]，但都存在其局限性和確切療效。

造血生長因子最常用的為促紅細胞生成素，且可增加血循環(huán)中血紅蛋白含量，已有部分資料證實其可改善癌因性疲乏，尤其是對化療后中重度貧血患者[15]。但目前就其使用幾率和時間暫無確切說法。比較認可的觀點是盡早小劑量起始，且需注意血栓形成風險隨使用時間和劑量增加而增加。最常用的抗抑郁藥為帕羅西汀，其對單純癌因性疲乏無明顯改善作用，但對改善低落情緒有利[16]。精神興奮藥物主要為鹽酸哌甲酯控釋片，其對疲乏有一定改善作用，且其副作用較小，主要為頭疼及惡心，安全性較高[17]。綜合考慮，護理工作中，對程度較重的疲乏患者，尤其是對化療后貧血嚴重者，可酌情使用相關藥物改善癥狀，但需注意觀察其副作用，尤其是注意預防血栓形成。

綜上所述，癌因性疲乏是一種伴隨癌癥的常見癥狀，可持續(xù)多年，且隨著疾病進展而加重。且引起復雜多樣，護理工作中應從整體角度，選擇個體化和最優(yōu)化的干預策略來幫助患者認識、面對和處理癌因性疲乏。

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