彭建　郭鑫

【摘? 要】目的：比較Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)后與腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率。方法：回顧性分析 2010年1月至 2017年1月期間收治260例腹股溝疝患者的臨床資料，將260例患者分為 A、B兩組。其中 A 組112例患者實(shí)施Bassini法疝修補(bǔ)，B組148例患者實(shí)施腹膜前間無張力隙修補(bǔ)。根據(jù)術(shù)后隨訪，計(jì)算AB兩組慢性疼痛發(fā)生率。結(jié)果：A組慢性疼痛發(fā)生率17.0%（19/112），B組慢性疼痛發(fā)生率為5.4%（8/148）。結(jié)論：較之Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)，腹膜前間隙無張力疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率低，是一種更為理想疝修補(bǔ)術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝;疝修補(bǔ)術(shù);慢性疼痛

【中圖分類號】R656.2????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）04-0024-01

腹股溝疝是普外科常見病、多發(fā)病，需手術(shù)方能夠治愈，手術(shù)目的是提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。因此，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛越來越受到外科醫(yī)生的重視。回顧性分析我科2010年1月至2017年1月期間260例腹股溝疝患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本資料中將260例患者分為 A、B兩組。其中 A 組112例患者實(shí)施Bassini法疝修補(bǔ)，B組148例患者實(shí)施腹膜前間無張力隙修補(bǔ)。

其中A組中男性患者100例，女性12例，平均年齡（ 67.8±12.6）歲，其中單側(cè)斜疝79例，單側(cè)直疝18例，雙側(cè)斜6例，雙側(cè)直疝7例，一側(cè)直疝對側(cè)斜疝2例。B組中男性患者121例，女性27例，平均年齡（ 65.3±10.6）歲，其中單側(cè)斜疝100例，單側(cè)直疝24例，雙側(cè)斜10例，雙側(cè)直疝9例，一側(cè)直疝對側(cè)斜疝5例。對兩組患者性別比例、 年齡結(jié)構(gòu)、 疝類型進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05） ，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)Bassini法：麻醉后取恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上方2cm至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)連線切口長5-6 cm，逐層切開皮膚、 皮下組織、 腹外斜肌腱膜，顯露聯(lián)合腱及露腹股溝韌帶。解剖骼腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。游離并提起精索，游離疝囊并高位結(jié)扎疝囊。在精索后方將腹股溝韌帶與聯(lián)合腱縫合。精索復(fù)位后縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

1.2.2 腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)： 同Bassini法游離出精索及疝囊后，運(yùn)用“頸--肩切開技術(shù)”，斜疝在疝囊頸旁打開腹橫筋膜，見腹膜前脂肪后高位游離，近端疝囊荷包縫合，遠(yuǎn)端曠置。直疝是于疝囊的基底部環(huán)型切開腹橫筋膜，游離出疝囊直接還納。在腹壁下血管深面分離腹膜前間隙。“精索腹壁化”后將疝裝置下片平鋪置于腹膜前間隙。其下緣超過恥骨支，內(nèi)緣超過腹直肌的外側(cè)緣，外上緣超過內(nèi)環(huán)完全覆蓋恥骨肌孔處。使精索穿過上層補(bǔ)片豁口分別固定在恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓處。其余操作同同Bassini法。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： ：采用電話及門診隨訪的方法完成調(diào)查，隨訪時(shí)間為術(shù)后6-24個(gè)月。凡術(shù)后疼痛超過3個(gè)月者即視為慢性疼痛，但除外疝復(fù)發(fā)、切口感染、膿腫、異物肉芽腫等原因?qū)е碌拈L期疼痛。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ?檢驗(yàn); 計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組中發(fā)生慢性疼痛患者為19例，發(fā)生率為17.0%。其中3例術(shù)后發(fā)生一過性患側(cè)睪丸腫脹，2例病人術(shù)后腹股溝區(qū)形成血腫。

B組中發(fā)生慢性疼痛患者為8例，發(fā)生率為5.4%。其中2例術(shù)后發(fā)生一過性患側(cè)睪丸腫脹。3例病人出現(xiàn)抬腿時(shí)腹股溝區(qū)疼痛。

3 討論

3.1 腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的定義

國際疼痛研究學(xué)會（IASP）將慢性腹股溝痛描述為疝修補(bǔ)術(shù)后持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的疼痛^[1]，包括持續(xù)性腹股溝區(qū)、和/或大腿內(nèi)側(cè)、和/或會陰部的刺激性疼痛，但是不包括疝復(fù)發(fā)、切口感染、膿腫、異物肉芽腫等原因造成的長期疼痛、及腹股溝區(qū)緊縮感、麻木感、不適感、以及惡性腫瘤、慢性感染導(dǎo)致的疼痛及術(shù)前已存在的疼痛。腹股溝疝術(shù)后疼痛是疝手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá) 5%～35%。

3.2腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的可能發(fā)病機(jī)制：

3.2.1手術(shù)中神經(jīng)損傷髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)引起的疼痛。我們術(shù)中常規(guī)將視野內(nèi)神經(jīng)解剖出來，避免鉗夾、切斷、牽扯、灼燒及結(jié)扎。

3.2.2組織缺血? 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)時(shí)強(qiáng)行將不同組織縫合在一起，缺血缺氧，產(chǎn)生慢性疼痛。此外腹股溝管內(nèi)外環(huán)口過緊，卡壓精索產(chǎn)生疼痛。資料中5例患者術(shù)后陰囊腫脹，術(shù)后均發(fā)生慢性疼痛，可能手術(shù)操作有關(guān)。

3.2.3慢性炎癥 局部慢性炎癥，釋放前列腺素等炎性因子，使得感覺神經(jīng)閾值下降，興奮性增高，促成了慢性疼痛的發(fā)生。傳統(tǒng)疝組2例病人，術(shù)后腹股溝區(qū)局部出血，形成血腫，術(shù)后經(jīng)清除血腫后治愈。該類患者術(shù)后慢性疼痛可能血腫導(dǎo)致慢性炎癥相關(guān)。

3.3腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛產(chǎn)生的可能原因

3.3.1 手術(shù)方式? 本組資料中，傳統(tǒng)Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)后的慢性疼痛發(fā)生率為17.0%，而腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生率為5.4%，較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)組術(shù)發(fā)生率低。其原因是傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)是將不同來源和類型的組織強(qiáng)行縫合在一起，導(dǎo)致張力過大，牽拉引起疼痛。缺損越大，組織間張力越大，疼痛持續(xù)時(shí)間越長。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)后未改變組織層次，且腹股溝區(qū)組織無明顯張力。是兩者之間慢性疼痛差異的一個(gè)重要原因。

3.3.2神經(jīng)因素? 正常情況下腹股溝管內(nèi)有骼腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)三支神經(jīng)通過。手術(shù)過程中，我們常規(guī)將視野中骼腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)解剖出來，避免鉗夾、切斷、牽扯、灼燒及結(jié)扎，可有效降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生^[2]。對于術(shù)后調(diào)查有慢性疼痛病人，我們查閱病程記錄，術(shù)后早期均無明顯疼痛表現(xiàn)。這可能與鄰近的肉芽腫組織炎性增生中刺激，產(chǎn)生該神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛有關(guān)。周建平等^[3]認(rèn)為疼痛與術(shù)后組織愈合過程中瘢痕收縮變形導(dǎo)致的神經(jīng)結(jié)構(gòu)變形及功能紊亂有關(guān)。Smeds等研究認(rèn)為不解剖神經(jīng)可導(dǎo)致更高的疼痛。有資料顯示^[3]普遍共識是在開放性腹股溝疝修補(bǔ)中顯露神經(jīng)以避免醫(yī)源性損傷及隨后的慢性腹股溝區(qū)疼痛。

對于無張力疝術(shù)后有3例病人出現(xiàn)抬腿時(shí)，腹股溝區(qū)出現(xiàn)刺痛感，可能是在固定上層網(wǎng)片時(shí)縫針扎進(jìn)恥骨結(jié)節(jié)處骨膜有關(guān)。而恥骨結(jié)節(jié)骨膜富含神經(jīng)纖維，敏感性極強(qiáng)，故產(chǎn)生疼痛。

總之，較之Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)，選擇腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中避免損傷腹股溝神經(jīng)，能夠有效降低腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生^[4]。

參考文獻(xiàn)

[1]????? 李俊.無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性腹股溝痛[J].中國實(shí)用外科學(xué)雜志，2012，32（6）：499-501.

[2]????? 張巖，安偉德.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治[J].中華疝和腹壁外科雜志： 電子版，2012，6（ 4） ：935-937.

[3]????? 周建平，舒國順.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛[J].中華疝和腹壁外科雜志： 電子版， 2009， 3（ 4）： 371-375.

[4]????? 陳雙，周太成. 組織縫合修補(bǔ)和補(bǔ)片修補(bǔ)的利弊再認(rèn)識[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2017 ，37 （11）：1227-123.