覃旺軍 王曉星 楊陽(yáng) 楊青 樊碧發(fā) 張相林 李朋梅

摘 要 目的：了解北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門在癌癥疼痛（簡(jiǎn)稱“癌痛”）治療中的藥學(xué)服務(wù)水平，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高癌痛治療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定癌痛治療決策提供參考。方法：回顧性分析2018年2-3月北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的癌痛規(guī)范化診療督導(dǎo)檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)“藥學(xué)服務(wù)”部分（共20分）及其5個(gè)分項(xiàng)目（藥師參與、藥品配備、藥品管理、門診處方點(diǎn)評(píng)、住院處方點(diǎn)評(píng)，每項(xiàng)4分）的評(píng)分結(jié)果，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分類，分析影響醫(yī)院癌痛治療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的因素。結(jié)果：北京市共有64家醫(yī)院參與此次檢查，其中三級(jí)甲等醫(yī)院27家（42.19%）、三級(jí)乙等醫(yī)院21家（32.81%）、二級(jí)及以下醫(yī)院16家（25.00%）。所有受檢醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)部分均能達(dá)到檢查要求，合格率為100%，其中評(píng)分為“優(yōu)秀”的有52家（81.25%）、“合格”的有12家（18.75%）。在“藥師參與”“藥品配備”“藥品管理”“門診處方點(diǎn)評(píng)”“住院處方點(diǎn)評(píng)”這5個(gè)分項(xiàng)目中，平均得分最高的是“藥品配備”項(xiàng)目，為（3.83±0.05）分；平均得分最低的是“藥師參與”項(xiàng)目，為（2.93±0.13）分。三甲醫(yī)院[（17.80±0.28）分]和三乙醫(yī)院[（17.78±0.30）分]的藥學(xué)服務(wù)總分顯著優(yōu)于二級(jí)及以下醫(yī)院[（16.16±0.50）分]（P<0.01或P<0.05），其5個(gè)分項(xiàng)目中僅“門診處方點(diǎn)評(píng)”項(xiàng)目得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。藥學(xué)服務(wù)總分為“優(yōu)秀”的醫(yī)院在“藥師參與”“門診處方點(diǎn)評(píng)”“住院處方點(diǎn)評(píng)”這3個(gè)分項(xiàng)目的得分顯著高于“合格”醫(yī)院（P<0.01或P<0.05）。按“藥師參與”項(xiàng)目檢查結(jié)果分組，優(yōu)秀組、合格組和不合格組醫(yī)院之間的藥學(xué)服務(wù)檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。結(jié)論：北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的癌痛治療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量總體合格，但在臨床藥師參與癌痛治療和門診處方點(diǎn)評(píng)方面仍存在不足。加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)和麻醉藥品管理的信息化建設(shè)將有助于提高癌痛治療藥學(xué)服務(wù)的整體質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 藥學(xué)服務(wù)；癌癥疼痛；臨床藥師；處方點(diǎn)評(píng)；麻醉藥品

Analysis of the Quality of Pharmaceutical Care for Cancer Pain Therapy in 64 Hospitals from Beijing

QIN Wangjun1，WANG Xiaoxing1，YANG Yang2，YANG Qing2，F(xiàn)AN Bifa2，ZHANG Xianglin1，LI Pengmei1 （1. Dept. of Pharmacy， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China； 2. Dept. of Pain Management， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate pharmaceutical care of cancer pain therapy in medical institutions from Beijing area， and to provide reference for improving the quality of pharmaceutical care for cancer pain in medical institutions and formulating cancer pain therapy decision by public health administration departments at different levels. METHODS： Inspection results of standardized diagnosis and treatment for cancer pain were analyzed retrospectively in Beijing Pain Therapy Quality Control and Improvement Center during Feb.-Mar. 2018. Scoring results of pharmaceutical care （20 points） and its 5 sub-items （personnel participation， drug supply， drug management， outpatient prescription comment and inpatient prescription comment， 4 points each item） were analyzed statistically and classified according to hospital level and pharmaceutical care inspection results. RESULTS： A total of 64 hospitals in Beijing participated in the inspection， including 27 tertiary A hospitals （42.19%）， 21 tertiary B hospitals （32.81%）， 16 secondary hospitals or first-level hospitals （25.00%）. Pharmaceutical care in all hospitals met the inspection requirements with qualified rate of 100%. 52 hospitals performed excellently （81.25%）， and 12 hospitals were qualified for pharmaceutical care （18.75%）. Among 5 sub-items of personnel participation， drug supply， drug management， outpatient prescription comment and inpatient prescription comment， the average score of drug supply item was the highest （3.83±0.05）； the lowest was the personnel participation item （2.93±0.13）. The results of pharmaceutical care inspection in tertiary A hospitals （17.80±0.28） and tertiary B hospitals （17.78±0.30） were significantly better than those in secondary hospitals or first-level hospitals（16.16±0.50）（P<0.01 or P<0.05）； there was statistical significance only in the score of outpatient prescription comment among 5 sub-items（P=0.026）. Total scores of the hospitals with excellent pharmaceutical care were significantly higher than those of the hospitals with qualified pharmaceutical care in terms of personnel participation， outpatient prescription comment and inpatient prescription comment （P<0.01 or P<0.05）. There was significant difference in the inspection results of pharmaceutical care among the excellent group， the qualified group and the unqualified group classified by the results of personnel participation item （P<0.01 or P<0.05）. CONCLUSIONS： The quality of pharmaceutical care for cancer pain therapy in medical institutions from Beijing area has reached the qualified level， but the participation of clinical pharmacists in cancer pain therapy and outpatient prescription comment still need improvement in further. The training of clinical pharmacists and information construction of narcotic drug management should be strengthened so as to improve the overall quality of pharmaceutical care for cancer pain.

KEYWORDS Pharmaceutical care； Cancer pain； Clinical pharmacist； Prescription comment； Narcotic drugs

癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱“癌痛”）是癌癥患者晚期最常見(jiàn)的癥狀之一，也是給癌癥患者帶來(lái)痛苦的一個(gè)重要因素，能否有效控制癌痛是癌癥患者晚期生存質(zhì)量?jī)?yōu)劣的關(guān)鍵所在[1]。我國(guó)每年新發(fā)癌癥患者約400萬(wàn)，初診時(shí)癌痛發(fā)生率約為25%，癌癥晚期患者的疼痛發(fā)生率則可高達(dá)60%～80%[2]。有研究顯示，80%～90%腫瘤患者的疼痛癥狀經(jīng)過(guò)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯止痛治療后可獲得緩解[3]，而藥物治療是WHO三階梯止痛治療的主要內(nèi)容，因此藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量成為了癌痛治療效果的影響因素之一。近年來(lái)，隨著疼痛科等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展和癌痛示范化病房等活動(dòng)的開(kāi)展，廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛治療的重視和掌握程度得到了極大的提升，癌癥患者疼痛癥狀的緩解率也得到了顯著的提高[4-6]。北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心（以下簡(jiǎn)稱“中心”）是原北京市衛(wèi)生局于2013年成立的、旨在對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理和控制的機(jī)構(gòu)[7]。為進(jìn)一步鞏固癌痛示范化診療成果，全面了解北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛治療現(xiàn)狀，中心于2018年2-3月對(duì)全市64家開(kāi)展癌痛治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的癌痛診療情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。本研究統(tǒng)計(jì)了本次檢查中各受檢醫(yī)院在“藥學(xué)服務(wù)”部分的得分情況，全面評(píng)估北京市開(kāi)展癌痛治療醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高癌痛治療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和各級(jí)衛(wèi)生行政部門制訂癌痛治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)取2018年2-3月中心癌痛診療規(guī)范化督導(dǎo)檢查中藥學(xué)服務(wù)部分結(jié)果，包括藥師參與、藥品配備、藥品管理、門診處方點(diǎn)評(píng)和住院處方點(diǎn)評(píng)五個(gè)項(xiàng)目。

1.2 檢查內(nèi)容

本次督導(dǎo)檢查內(nèi)容包括醫(yī)院管理、臨床診療、護(hù)理質(zhì)量、藥學(xué)服務(wù)這四大部分，各部分分別占10、40、30、20分。藥學(xué)服務(wù)部分共20分，包括5個(gè)項(xiàng)目，分別為藥師參與、藥品配備、藥品管理、門診處方點(diǎn)評(píng)和住院處方點(diǎn)評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目的滿分為4分?！八帋焻⑴c”項(xiàng)目要求藥學(xué)部門派出臨床藥師指導(dǎo)癌痛治療工作，并要求臨床藥師每年對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行兩次動(dòng)態(tài)分析，此項(xiàng)通過(guò)查看臨床藥師的查房記錄、醫(yī)囑審核記錄、咨詢記錄等方式進(jìn)行評(píng)分；“藥品配備”項(xiàng)目按照WHO三階梯止痛原則，要求醫(yī)院至少配備3種及以上的強(qiáng)阿片類藥物，且規(guī)格、劑型需配備齊全，口服速釋和緩釋制劑藥品需備齊，并提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，此項(xiàng)通過(guò)查看醫(yī)院處方集或藥品目錄中的藥品信息進(jìn)行評(píng)分；“藥品管理”項(xiàng)目要求醫(yī)院建立三級(jí)管理、批號(hào)管理和“五專”管理等麻醉藥品管理制度，有完善的安全保存措施，藥學(xué)部門定期對(duì)病區(qū)麻醉藥品進(jìn)行檢查并記錄，此項(xiàng)通過(guò)實(shí)地考察和查看制度、記錄文件等進(jìn)行評(píng)分；“門診處方點(diǎn)評(píng)”和“住院處方點(diǎn)評(píng)”項(xiàng)目要求為癌痛患者開(kāi)具麻醉藥品符合《處方管理辦法》等有關(guān)文件規(guī)定，癌痛患者的麻醉藥品出院帶藥的處方天數(shù)可參照一次門診量執(zhí)行，此項(xiàng)通過(guò)抽查門診藥房和病房藥房的麻醉藥品處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)評(píng)分。

1.3 檢查結(jié)果評(píng)價(jià)方法

藥學(xué)服務(wù)總分為20分，≥16分為優(yōu)秀，12～<16分為合格，<12分為不合格。每個(gè)單項(xiàng)總分為4分，≤3.2分為優(yōu)秀，2.4～<3.2分為合格，<2.4分為不合格。合格率=（優(yōu)秀醫(yī)院數(shù)+合格醫(yī)院數(shù)）/醫(yī)院總數(shù)×100%。分別按醫(yī)院等級(jí)和藥學(xué)服務(wù)檢查結(jié)果進(jìn)行分類，分析影響醫(yī)院癌痛治療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析和Bonferroni檢驗(yàn)方法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受檢醫(yī)院的級(jí)別分布和檢查結(jié)果情況

本次檢查共納入64家已開(kāi)展癌痛治療的醫(yī)院，其中三級(jí)甲等（以下簡(jiǎn)稱“三甲”）醫(yī)院27家，三級(jí)乙等（以下簡(jiǎn)稱“三乙”）醫(yī)院21家，二級(jí)醫(yī)院15家，一級(jí)醫(yī)院1家。為方便統(tǒng)計(jì)，筆者將二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院一起納入“二級(jí)及以下醫(yī)院組”。所有受檢醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)部分均能達(dá)到檢查要求，合格率為100%，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 不同等級(jí)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量比較

將受檢醫(yī)院按醫(yī)院等級(jí)分組，不同等級(jí)的醫(yī)院其藥學(xué)服務(wù)總分之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。其中，二級(jí)及以下醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)總分均顯著低于三甲和三乙醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），詳見(jiàn)表3。

2.3 不同檢查結(jié)果的受檢醫(yī)院間藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量比較

比較藥學(xué)服務(wù)總分為“優(yōu)秀”的醫(yī)院（即優(yōu)秀組）和結(jié)果為“合格”的醫(yī)院（即合格組）在5個(gè)項(xiàng)目上的差異。結(jié)果顯示，優(yōu)秀組醫(yī)院“藥師參與”“門診處方點(diǎn)評(píng)”“住院處方點(diǎn)評(píng)”3項(xiàng)得分均顯著高于合格組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），詳見(jiàn)表5。

由于“藥師參與”“門診處方點(diǎn)評(píng)”“住院處方點(diǎn)評(píng)”這3個(gè)項(xiàng)目是藥學(xué)服務(wù)檢查結(jié)果的主要差異所在，筆者將受檢醫(yī)院分別按上述3個(gè)項(xiàng)目結(jié)果分組，比較優(yōu)秀組、合格組和不合格組醫(yī)院之間藥學(xué)服務(wù)檢查結(jié)果的差異。將受檢醫(yī)院按“藥師參與”項(xiàng)目檢查結(jié)果進(jìn)一步分組，其中優(yōu)秀組28家、合格組21家、不合格組15家。比較“藥師參與”項(xiàng)目?jī)?yōu)秀組、合格組和不合格組醫(yī)院之間藥學(xué)服務(wù)總分的差異。結(jié)果顯示，“藥師參與”項(xiàng)優(yōu)秀組、合格組和不合格組之間的藥學(xué)服務(wù)總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），“藥師參與”項(xiàng)優(yōu)秀組醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)總分顯著高于合格組醫(yī)院和不合格組醫(yī)院，且合格組醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)總得分顯著高于不合格組醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），詳見(jiàn)表6?！伴T診處方點(diǎn)評(píng)”項(xiàng)目?jī)?yōu)秀組41家，合格組16家，不合格組7家，各組間藥學(xué)服務(wù)總得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），優(yōu)秀組的總得分顯著高于不合格組，但合格組與不合格組的總得分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表7?！白≡禾幏近c(diǎn)評(píng)”項(xiàng)目?jī)?yōu)秀組48家，合格組9家，不合格組7家，各組間藥學(xué)服務(wù)總得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），優(yōu)秀組的總得分顯著高于不合格組，但合格組與不合格組的總得分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表8。

3 討論

本次檢查發(fā)現(xiàn)，所有受檢醫(yī)院均能通過(guò)藥學(xué)服務(wù)部分檢查，合格率為100%，但“藥師參與”和“門診處方點(diǎn)評(píng)”項(xiàng)目得分普遍較低。

我國(guó)2011年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二章第十二條規(guī)定，“臨床藥師應(yīng)該參加查房、會(huì)診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)助臨床合理用藥”[8]。既往研究表明，在癌痛治療中開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，可以協(xié)助醫(yī)師提高藥學(xué)治療的安全性和有效性[9-10]。此次檢查結(jié)果顯示，臨床藥師參與臨床治療仍然是癌痛治療藥學(xué)服務(wù)的短板，“藥師參與”項(xiàng)評(píng)分僅（2.93±0.13）分，且優(yōu)秀組和合格組醫(yī)院該項(xiàng)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明藥師參與程度是決定藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀與否的關(guān)鍵因素。但其在不同等級(jí)的醫(yī)院之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明臨床藥師參與的不足具有一定的普遍性。各級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)重視疼痛專業(yè)臨床藥師的培訓(xùn)，切實(shí)提高臨床藥師參與癌痛治療的程度[11-12]。

藥品配備和藥品管理在醫(yī)院癌痛治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[7]。此次檢查結(jié)果顯示，無(wú)論是三甲、三乙醫(yī)院還是二級(jí)及以下醫(yī)院，無(wú)論是藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量“優(yōu)秀”還是“合格”的醫(yī)院，在“藥品配備”和“藥品管理”項(xiàng)目上都取得了很好的得分，表明北京地區(qū)各級(jí)醫(yī)院能夠根據(jù)WHO三階梯止痛原則的要求配備和管理癌痛藥品，在藥品保障和安全意識(shí)方面保持著較高的水平[13]。

麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)工作是藥學(xué)部門在癌痛治療中保證處方合理性的重要途徑[10]。麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容包括處方書寫的規(guī)范性、給藥途徑的適宜性和處方藥物的合理性等[14]。本次檢查中，處方點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目得分普遍較低，尤其是“門診處方點(diǎn)評(píng)”項(xiàng)目。暴露的問(wèn)題主要有部分醫(yī)院手寫處方存在書寫漏項(xiàng)、緩釋制劑用藥頻次書寫錯(cuò)誤、處方中癌痛診斷不規(guī)范等。處方點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)的問(wèn)題一方面反映出處方審核存在“走形式”的情況，另一方面也體現(xiàn)出不同藥師的處方審核能力存在差異。因此，受檢醫(yī)院應(yīng)重視處方審核工作，對(duì)藥師進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和能力的培養(yǎng)，以降低不合理處方的發(fā)生率。需要注意的是，二級(jí)及以下醫(yī)院“門診處方點(diǎn)評(píng)”項(xiàng)目的評(píng)分顯著低于三甲、三乙醫(yī)院，筆者認(rèn)為這一方面是因?yàn)槎?jí)及以下醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在癌痛規(guī)范化治療知識(shí)的掌握方面有所欠缺，另一方面是因?yàn)槠湓陔娮犹幏浇ㄔO(shè)方面明顯不如三甲和三乙醫(yī)院，醫(yī)師在手寫門診麻醉藥品處方時(shí)更容易出現(xiàn)書寫不規(guī)范的情況。因此，加強(qiáng)麻醉藥品管理中的信息化建設(shè)，有助于提高麻醉藥品處方的合理性和提高藥師在門診癌痛治療中的作用[15-16]。

本次檢查結(jié)果表明，北京市64家醫(yī)院的癌痛治療藥學(xué)服務(wù)整體合格，但在藥師參與癌痛治療和門診處方點(diǎn)評(píng)方面還需提高；加強(qiáng)癌痛治療臨床藥師的培養(yǎng)和麻醉藥品管理的信息化建設(shè)將有助于提高醫(yī)院癌痛治療藥學(xué)服務(wù)的整體質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-12-03 修回日期：2019-04-29）

（編輯：余慶華）